Показатели выживаемости беременных и небеременных женщин с раком шейки матки не различаются в зависимости от возраста, стадии и года постановки диагноза. Общая выживаемость несколько выше при раке шейки матки во время беременности, т.к. у большинства пациенток на момент обращения выявляется I стадия заболевания.
а) Диагноз. Пап-тест рекомендуется всем беременным пациенткам >21 года при первоначальном пренатальном визите. Также проводят биопсию клинически подозрительных очагов. Если результаты Пап-теста выявляют плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени, AIS или подозрение на злокачественность, проводят кольпоскопию и получают результаты биопсии.
Однако выскабливание цервикального канала исключается для предотвращения разрыва околоплодных вод. Если Пап-тест указывает на злокачественные клетки, а кольпоскопия и биопсия не подтверждают злокачественность, может потребоваться диагностическая конизация. Многие специалисты рекомендуют отложить конизацию до II триместра из-за угрозы выкидыша, но медиана кровопотери во время эксцизионных процедур увеличивается со сроком беременности, особенно в III триместре.
У беременных процедура электрохирургического петлевого иссечения не дает преимуществ по сравнению с криоконизацией. Исследование показало, что частота хирургических осложнений процедуры электрохирургического петлевого иссечения во время беременности составила 25%. При этом после процедуры у 47% женщин диагностировали стойкое или рецидивирующее заболевание (Robinson, 1997).
б) Рак I и II стадий при беременности. Женщины с обнаруженным во время конизации микроинвазивным плоскоклеточным раком шейки матки (3 мм, без поражения лимфоваскулярного пространства — IA1 стадия) могут рожать естественным путем.
Их повторно осматривают через 6 нед после родов. Исследования не выявили большего материнского риска у пациенток с IA или IB стадией заболевания, если лечение намеренно откладывали для оптимизации зрелости плода независимо от триместра, в котором был диагностирован рак.
Плановая задержка лечения приемлема для женщин, у которых на момент постановки диагноза I стадии заболевания >20 нед беременности и которые хотят сохранить ребенка.
Пациентка, если пожелает, может избежать преждевременных родов и доносить ребенка до оптимального гестационного возраста. У женщин, желающих продолжить беременность, в I и II триместре м.б. выполнена тазовая лимфодиссекция с использованием МИХ (Vercellino, 2014). Женщины с «+» узлами могут выбрать радикальное лечение без отлагательств.
Для окончательного лечения ранней стадии заболевания м.б. выполнены радикальная гистерэктомия с плодом in situ и лимфаденэктомия. Вместо этого беременная может выбрать неоадъювантную XT во время беременности. Пациенткам с IA2-IIA1 стадией м.б. выполнено кесарево сечение с помощью классического разреза матки с нормальной продолжительностью беременности. После кесарева сечения немедленно следуют радикальная гистерэктомия и лимфодиссекция.
Классическое кесарево сечение сводит к минимуму риск рассечения опухоли в нижнем сегменте матки, что может вызвать серьезную кровопотерю и привести к распространению опухоли.
в) Распространенный рак шейки матки во время беременности. Женщинам с прогрессирующим раком шейки матки, диагностированным до признания плода жизнеспособным, предлагается первичная химиолучевая терапия. После лучевой терапии всего таза обычно происходит самопроизвольный аборт плода. Женщинам, которые отказываются от прерывания беременности, м.б. назначена системная XT.
При беременности можно назначать цисплатин с винкристином или паклитакселом. Частота врожденных аномалий, ограничений роста и преждевременных родов не увеличивается у детей женщин, получающих XT после I триместра (Cardonick, 2010). Если рак диагностируют до достижения зрелости легких плода, то проводят классическое кесарево сечение. Химиолучевую терапию назначают после инволюции матки. У пациенток с прогрессирующим заболеванием и задержкой лечения беременность может ухудшить прогноз.
Женщина, решившая отложить лечение ради жизни и здоровью ребенка, должна осознавать неопределенность риска прогрессирования заболевания.
