а) Симптомы. У некоторых женщин с диагностированным раком заболевание протекает бессимптомно. В др. случаях ранняя стадия рака шейки матки может вызвать водянистые, окрашенные кровью выделения из влагалища. Также можно отметить прерывистое вагинальное кровотечение, которое следует за половым актом или принятием душа.
По мере увеличения ЗНО кровотечение обычно усиливается, и иногда у женщины появляется неконтролируемое кровотечение из ложа опухоли. В таких случаях кровотечение часто можно контролировать с помощью комбинации пасты Монселя (субсульфат железа) и вагинальной тампонады. Топический ацетон также м.б. использован для гемостаза, особенно в случаях, рефрактерных к пасте Монселя (Patsner, 1993). После ацетона часто остаются ожоги: поэтому он менее предпочтителен.
При вагинальной тампонаде пациентка должна соблюдать постельный режим, и одновременно ей устанавливают катетер-баллон Фолея для дренирования мочевого пузыря. Тампон может мешать нормальному опорожнению, а катетер позволяет точно контролировать выход мочи во время объемной реанимации. Если кровотечение продолжается, м.б. назначенная лучевая терапия. В качестве альтернативы в случаях рефрактерного кровоизлияния м.б. выполнена эмболизация или перевязка внутренней подвздошной артерии. Следует соблюдать осторожность в отношении последних вариантов: при нарушении кровотока страдает и оксигенация опухоли.
Лучевая терапия — основной компонент терапии рака на поздней стадии. Как показано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), воздействие радиации уменьшается в условиях низкого содержания кислорода. Это может привести к ухудшению показателей выживаемости при различных заболеваниях (Карр, 2005). Гемодинамическая поддержка для пациенток со значительным кровотечением описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
б) Физикальное обследование. У большинства женщин результаты общего физикального обследования не отклоняются от нормы. При подозрении на рак шейки матки проводят тщательное наружное генитальное и вагинальное обследование. Поскольку ВПЧ — общий фактор риска развития рака шейки матки, влагалища, вульвы и анального канала, необходимо искать сопутствующие поражения.
При исследовании с помощью зеркала шейка матки может казаться абсолютно нормальной, если рак микроинвазивный. Видимая болезнь имеет различные проявления.
Для опухолей характерен экзофитный или эндофитный рост. Можно встретить полиповидное новообразование, папиллярную ткань или бочкообразную шейку матки; изъязвление шейки матки, зернистое новообразование или некротическую ткань. Также можно увидеть водянистые, гнойные или кровянистые выделения. По этой причине рак шейки матки может отражать появления лейомиомы шейки матки, полипа шейки матки, вагинита, эверсии шейки матки, цервицита, угрозы прерывания беременности, предлежания плаценты, шеечной беременности, остроконечной кондиломы, герпетической язвы, шанкра или выпадающей лейомиомы матки, полипа или саркомы.
Во время бимануального обследования врач может пальпировать увеличенную из-за инвазии и роста опухоли матку. В качестве альтернативы гематометра или пиометра могут расширить полость эндометрия после обструкции выхода жидкости из-за первичного рака шейки матки. В этом случае матка может ощущаться увеличенной и мягкой. Запущенные случаи рака шейки матки могут распространяться во влагалище, и степень заболевания можно оценить при пальпации передней стенки влагалища или при ректовагинальном обследовании. При заднем распространении пальпация ректовагинальной перегородки между указательным и средним пальцами руки обследующего выявляет толстую, твердую, неровную перегородку.
Чаще всего поражается проксимальная задняя стенка влагалища. При пальцевом ректальном исследовании можно оценить вовлечение параметрических, маточно-крестцовых и тазовых боковых стенок. М.б. затронуты один или оба параметрия, и вовлеченные ткани будут толстыми, неоднородными, твердыми и менее подвижными. Фиксированное новообразование указывает на то, что опухоль распространилась на боковые стенки таза. Однако центральное поражение может вырасти до диаметра 8-10 см, прежде чем достигнет боковой стенки.
При прогрессировании заболевания надключичная или паховая лимфаденопатия свидетельствует о распространении опухоли лимфогенным путем. Отек нижних конечностей и боль в пояснице, часто иррадиирующие вниз по задней части ноги, могут отражать сдавление корешка седалищного нерва, ЛУ вен или мочеточника расширяющейся опухолью. При обструкции мочеточника могут возникнуть гидронефроз и уремия, которые иногда м.б. первичными симптомами. В этих случаях требуется стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия. Функция сохраняется для XT.
При инвазии опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку м.б. обнаружена гематурия и/или пузырно-влагалищный или ректовагинальный свищ.
в) Тест Папаниколау и биопсия шейки матки. Гистологическая оценка биопсии шейки матки — основной инструмент диагностики рака шейки матки. Хотя мазки Папаниколау (Пап-тесты) используют для скрининга этого рака, они не всегда выявляют рак шейки матки. Пап-тест имеет чувствительность 53-80% для обнаружения высокозлокачественных поражений при однократном проведении (Agorastos, 2015; Benoit, 1984; Soost, 1991). Профилактическая сила Пап-тестирования заключается в регулярном последовательном скрининге (рис. ниже). У женщин с раком шейки матки I стадии только 30-50% полученных цитологических мазков считаются «+» на рак (Benoit, 1984).
А — мазок Папаниколау, плоскоклеточный рак. Возможны веретенообразные опухолевые клетки и/или цитоплазматическая кератинизация, о чем свидетельствует плотная оранжеофильная цитоплазма; В — мазок Папаниколау, эндоцервикальная аденокарцинома. Злокачественные цитологические особенности: ядерный плеоморфизм, аномалии ядерной мембраны и ядрышковая выпуклость. Цитоплазма более мягкая, чем при плоскоклеточном раке, и может содержать муцин
Поэтому не рекомендуется проводить только Пап-тестирование для оценки подозрительного поражения. Эти повреждения биопсируют щипцами для биопсии Тишлера или кюреткой Кеворкяна (см. рис. ниже). По возможности биопсию берут с периферии опухоли: центральные участки часто содержат только некротическую ткань, которая не даст гистологического диагноза. В идеале биопсия включает нижележащую строму, так что инвазию (при ее наличии) также оценивают.
Рисунок 9. Инструменты, используемые для оценки состояния шейки матки и проведения биопсии. Сверху вниз: эндоцервикальная кюретка, эндоцервикальное зеркало и щипцы для биопсии шейки матки
При обнаружении аномальных результатов Папаниколау часто проводят кольпоскопию и получают адекватные цервикальные и эндоцервикальные биопсии. В некоторых случаях для этого необходима криоконизация. Показания к кольпоскопии и конизации описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Биопсия шейки матки или образцы конизации — наиболее подходящий материал для оценки инвазии рака шейки матки. Оба типа образцов содержат лежащую в основе строму и позволяют дифференцировать инвазивные карциномы и карциномы in situ. При конизации получается более крупный образец ткани: он считается наиболее информативным. Однако диагностическая ценность конизации уравновешивается ее более высоким краткосрочным и долгосрочным риском по сравнению с пункционной биопсией.
