а) IA стадия. Эту группу небольших опухолей называют микро-инвазивным раком шейки матки. По определению, эти опухоли не видны невооруженным глазом. Критерии опухолей IA стадии ограничивают глубину инвазии <5 мм (см. табл. 4). Микроскопическая латеральная протяженность опухоли больше не учитывается (Bhatia, 2019). Опухоли IA стадии делятся на IA1 и IA2. Это деление отражает больший риск поражения ЛУ с увеличением глубины инвазии. Микроинвазивный рак шейки матки характеризуется незначительным риском поражения ЛУ и отличным прогнозом после лечения.
1. IA1 стадия. Эти микроинвазивные опухоли достигают 3 мм и сопровождаются наименьшим риском метастазирования в ЛУ Плоскоклеточный рак шейки матки со стромальной инвазией <1 мм имеет 1% риск узлового метастазирования. У пациенток с 1-3 мм стромальной инвазии наблюдается 1,5% риск узлового метастазирования. Из 4098 обследованных женщин с этой стадией опухоли 1% умерли от болезни после операции (Ostor, 1995).
Из-за низкого риска распространения в параметральные или маточнокрестцовые ЛУ эти поражения эффективно лечат только конизацией шейки матки (табл. 6) (Keighley, 1968; Kolstad, 1989; Morris, 1993; Ostor, 1994). Однако тотальная экстрафасциальная гистерэктомия (гистерэктомия I типа) предпочтительна для женщин, которые больше не планируют беременность. Типы гистерэктомии описаны в табл. 7.
При микроинвазивном раке IA1 стадии инвазия лимфатического сосудистого пространства увеличивает риск метастазирования в ЛУ и рецидива рака до ~5%. Чаще всего такие случаи лечат с помощью модифицированной радикальной гистерэктомии (гистерэктомия II типа) и тазовой лимфаденэктомии. Радикальная трахелэктомия с тазовой лимфодиссекцией м.б. рассмотрена у пациенток, которые желают сохранить фертильность (Olawaiye, 2009).
Аденокарциномы диагностируют на более поздней стадии, чем плоскоклеточный рак шейки матки. Микроинвазивные аденокарциномы — уникальная дилемма лечения из-за скудных данных относительно этой стадии опухоли. Оценки эпидемиологии эпиднадзора и данных о конечных результатах (Surveillance Epidemiology and End Result, SEER), предоставленные Национальным институтом рака, показали: частота поражения ЛУ аналогична таковой при плоскоклеточном раке (Smith, 2002; Spoozak, 2012).
Из микроинвазивных аденокарцином шейки матки в специальной литературе зарегистрировано 59 случаев терапии с сохранением и конизацией матки (Baalbergen, 2011; Bisseling, 2007; Ceballos, 2006; McHale, 2001; Reynolds, 2010; Schorge, 2000; Yahata, 2010).
Из этих случаев после конизации у женщин без инвазии лимфатического сосудистого пространства не выявили рецидивов во время наблюдения. По данным Surveillance Epidemiology and End Result, 5-летняя общая выживаемость женщин с аденокарциномой IA1 стадии, прошедших конизацию, составляет 98% (Spoozak, 2012).
2. IA2 стадия. Эти микроинвазивные поражения шейки матки имеют стромальную инвазию размером >3, но <5 мм. При этой стадии наблюдаются риски метастазирования в ЛУ 7% и рецидива заболевания >4%. В этой группе женщин безопасность консервативной терапии еще не доказана. При данной степени инвазии рекомендуются радикальная (или модифицированная радикальная) гистерэктомия и тазовая лимфаденэктомия.
Для сохранения фертильности плоскоклеточные поражения шейки матки IA2 стадии можно лечить радикальной трахел- и лимфаденэктомией. Для улучшения цервикальной компетентности во время беременности могут установить серкляж [хирургическая процедура, которая заключается в наложении на область перешейка матки синтетического кольца (месилен) с целью ее механической поддержки] одновременно с радикальной трахелэктомией.
Эти процедуры имеют высокие показатели излечения, и сообщалось об успешных беременностях после вмешательства. При грамотном отборе пациенток в возрасте <45 лет, меньшем размере опухоли (<2 см) и «-» узловом поражении частота рецидивов аналогична таковой при радикальной гистерэктомии (Burnett, 2003; Covens, 1999а,b; Gien, 2010; Olawaiye, 2009). Некоторые специалисты предлагают радикальную трахелэктомию пациенткам с опухолью до 4 см (IB2 стадия).
До 1/3 пациенток с этой стадией опухоли понадобится радикальная гистерэктомия или адъювантная химиолучевая терапия из-за особенностей среднего или высокого риска (Abu-Rustum, 2008; Gien, 2010). В этих случаях рекомендуется предоперационная МРТ для оценки околоматочного пространства и/или КТ для оценки экстрацервикального заболевания. Если опухоль распространилась проксимально за внутреннюю шейку матки, трахелэктомия противопоказана. Этот метод многообещающий, но экспериментальный. Для подтверждения его эффективности необходимы дальнейшие исследования.
В дополнение к опухолям IA1 стадии некоторые мед. центры оценивают безопасность конизации или экстра-фасциальной гистерэктомии для группы женщин с ранней стадией рака шейки матки, т.к. параметральная инвазия в микроинвазивный рак шейки матки встречается редко (Нои, 2011). Исследование с участием 51 женщины с IA1-IB1 стадией рака шейки матки показало отсутствие рецидивов при медиане наблюдения 21 мес для женщин, перенесших конизацию или экстрафасциальную гистерэктомию, а также отсутствие узловой диссекции (Bouchard-Fortier, 2014).
По результатам гистологического анализа образцов две женщины получили адъювантную химиолучевую терапию. Данные Surveillance Epidemiology and End Result, включавшие 3987 женщин с IA1-1A2 стадией, показали сходную выживаемость у женщин с аденокарциномой, прошедших конизацию, по сравнению с гистерэктомией (экстрафациальной или радикальной). Однако у женщин с плоскоклеточным раком, перенесших гистерэктомию, наблюдали более высокие показатели выживаемости по сравнению с женщинами, перенесшими конизацию (Spoozak, 2012).
В качестве альтернативы пациенткам с раком шейки матки IA1-IA2 стадии предлагают в/полостную брахитерапию. Она также дает отличные результаты (Grigsby, 1991; Hamberger, 1978). Потенциальные кандидаты на вагинальную брахитерапию — женщины пожилого возраста или пациентки, которым не показано хирургическое вмешательство из-за сопутствующих заболеваний.
- Гистерэктомия. Женщинам с IA2-IIA стадией рака шейки матки по FIGO (без явного параметрического поражения) проводят радикальную гистерэктомию и тазовую лимфодиссекцию с парааортальной лимфодиссекцией или без нее. Хирургическое вмешательство подходит тем, кто физически способен переносить агрессивную хирургическую процедуру, тем, кто хочет избежать долгосрочных последствий лучевой терапии, и/или тем, у кого есть противопоказания к лучевой терапии ОМТ. Типичные кандидатки — молодые женщины, которые хотят сохранить яичники и влагалище и не хотят проходить процедуру облучения.
Первоначально Пивер и соавт. (1974) описали 5 типов гистерэктомии. Однако методы гистерэктомии, используемые в настоящее время, варьируются в зависимости от степени резецируемой окружающей ткани и классифицируются как I, II или III тип (см. табл. 7).
Гистерэктомия I типа также известна как экстрафасциальная гистерэктомия, или простая гистерэктомия. Удаляются матка и шейка матки, но не требуется иссечение параметрия или паракольпиума. Подходит для проведения лечения при доброкачественной гинекологической патологии, преинвазивном заболевании шейки матки и раке шейки матки IA1 стадии.
Гистерэктомия II типа также известна как модифицированная радикальная гистерэктомия. С ее помощью удаляются шейка матки, проксимальный отдел влагалища, а также параметрические и парацервикальные ткани. Этот тип гистерэктомии подходит для лечения опухолей у пациенток с раком шейки матки IA1 стадии, с «+» краями после конизации и непригодным состоянием шейки матки для повторной конизации. Эта гистерэктомия также подходит для пациенток с раком шейки матки IA1 стадии с поражением лимфоваскулярного пространства. Некоторые учреждения выполняют гистерэктомии II типа у женщин с опухолью IA2 стадии и меньшими опухолями IB стадии с хорошими исходами (Landoni, 2001).
Гистерэктомия III типа, также известная как радикальная гистерэктомия, требует большей резекции параметрия. Ее цель — удалить микроскопический очаг, распространившийся на параметрий и паракольпиум, а также вокруг маточно-крестцовых связок. Маточные артерии перевязывают в месте их отхождения от внутренних подвздошных артерий вблизи боковой стенки таза. Вся ткань, медиальная к этому началу, т.е. параметрий, резецируется (рис. 1). Мочеточники полностью отсекают от их ложа и перемещают в сторону для защиты при широком иссечении параметрия и паракольпиума.
Рисунок 1. Грубый хирургический образец после радикальной гистерэктомии. Образец включает придатки, матку, параметрий (стрелки) и сегмент проксимального влагалища (звездочка)
Мочевой пузырь и прямая кишка мобилизуются каудально и вне влагалища, чтобы обеспечить резекцию проксимального отдела влагалища >2 см. Маточно-крестцовые связки зажимают в средней точке. Эта процедура проводится для IA2, 1В2, IIA1 стадий; для некоторых поражений 1ВЗ стадии; а также для пациенток с относительными противопоказаниями к облучению. Эти противопоказания включают СД, ВЗОМТ, гипертонию, коллагенозы, ВЗК или новообразования придатков.
Ранее подход к гистерэктомии I, II и III включал абдоминальный, лапароскопический или вагинальный доступ, а также операцию с использованием робота. Методику выбирали на основании особенностей пациентки и опыта хирурга. В настоящее время большее предпочтение отдают МИХ. Среди преимуществ МИХ — меньшая кровопотеря и сокращение срока пребывания в больнице. Интра- и послеоперационные осложнения одинаковы независимо от подхода (Ramirez, 2008). В 2018 г. опубликованы результаты рандомизированного лапароскопического исследования рака шейки матки (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer, LACC).
В этом исследовании участвовали женщины со стадиями по FIGO IA1 с поражением лимфоваскулярного пространства, IA2 или раком шейки матки IB1, перенесшие гистерэктомию путем МИХ или лапаротомию. Это исследование быстро закрыли: у женщин в группе МИХ по сравнению с группой лапаротомии наблюдали худшие показатели безрецидивной выживаемости (86 против 96,5% в течение 4,5 года) и общей выживаемости (93,8 против 99% в течение 3 лет) (Ramirez, 2018). В др. когортном исследовании участвовала 2461 женщина с IA2 или IB1 стадией рака шейки матки: пациентки перенесли радикальную гистерэктомию (время наблюдения 45 мес).
У женщин, перенесших МИХ, наблюдали более высокий уровень смертности (Melamed, 2018). Анализ подгрупп выявил более высокий риск для размера опухоли >2 см, но исследование было недостаточно мощным, чтобы обнаружить разницу в опухолях <2 см. При выборе МИХ пациенток следует информировать обо всех потенциальных рисках и преимуществах этого метода.
- Радикальная трахелэктомия. Этот хирургический вариант может сохранить фертильность у некоторых молодых женщин с раком шейки матки. Стадии рака, подходящие для радикальной трахелэктомии, аналогичны стадиям рака, при которых проводят радикальную гистерэктомию. По сравнению с радикальной гистерэктомией радикальная трахелэктомия выполняется реже.
Радикальную трахелэктомию первоначально выполняли вагинально, как описано Даржентом (Dargent, 2000). В настоящее время чаще используется абдоминальный доступ (Abu-Rustum, 2006), который позволяет выполнить большую резекцию параметрия и подходит для пациенток с более крупными опухолями (>2 см). При радикальной трахелэктомии перевязывают маточные сосуды, резецируют параметрий, завершают уретеролиз, мобилизуют мочевой пузырь и прямую кишку, резецируют верхнюю часть влагалища. Чтобы удалить шейку матки, матку разрезают на уровне или чуть ниже уровня внутреннего зева. Это помогает оставить 5 мм эндоцервикса прикрепленным к матке.
На оставшемся эндоцервикальном крае резко иссекают тонкий образец ткани, называемый краем бритья. Далее делают замороженный срез. Если рак в этом образце отсутствует, можно сохранить остальные ткани и фертильность пациентки. Для этого с помощью постоянного шва накладывают серкляж, а узел завязывают сзади. Затем матку пришивают к влагалищу рассасывающимися швами. С каждой стороны тело матки сохраняет кровоснабжение через маточную ветвь яичниковой артерии.
После радикальной трахелэктомии у женщин продолжается менструация, и зачатие может произойти естественным путем. Однако может развиться стеноз шейки матки, и поэтому часто требуется в/маточное оплодотворение или ЭКО. Беременность часто осложняется потерей во II триместре и более высокими показателями преждевременных родов (Plante, 2005; Shepherd, 2008). В одном обзоре из 485 женщин, которым была запланирована радикальная абдоминальная трахелэктомия, 47 пациенток (10%) перевели на радикальную гистерэктомию. Еще 25 женщинам потребовалась адъювантная терапия, основанная на окончательных результатах исследования патологических образцов. Всего 413 женщин (85%) сохранили фертильность.
В этой фертильной группе было 75 беременностей, 18 выкидышей и 47 родов (19 доношенных, 12 преждевременных, 16 не заявленных), и 10 женщин были беременны на момент публикации (Pareja, 2013). Таким пациенткам рекомендуется кесарево сечение с классическим разрезом.
б) IB-IIА стадии. Поражения IB стадии выходят за пределы микроинвазии, но все еще ограничиваются шейкой матки. Эта стадия теперь классифицируется как IB1, если опухоли <2 см, или как IB2, если опухоли >2, но <4 см. IB3 описывает опухоли >4 см (рис. 2). Рак II стадии распространяется за пределы шейки матки. Он может проникать в верхнюю часть влагалища и параметрий, но не достигает боковых стенок таза. Опухоли IIА стадии не проникают в параметрий, но могут распространяться вагинально до проксимальных 2/3 влагалища. IIА стадия далее подразделяется на IIА1 стадию по размеру опухоли.
Рисунок 2. Компьютерная томография рака шейки матки IB3 стадии (стрелка)
1. Лечение. Рак IB-IIА стадии не распространяется на параметрий: для его лечения назначают операцию или химиолучевую терапию. В проспективном исследовании первичной терапии 393 женщины рандомизировали для проведения радикальной гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии или первичной лучевой терапии. Пятилетняя общая выживаемость и безрецидивная выживаемость были статистически эквивалентны (83 и 74%). Наибольшая заболеваемость отмечена у пациенток, перенесших радикальные операции с последующим облучением (Landoni, 1997).
Химиолучевая терапия и хирургия — эффективные варианты лечения. При выборе метода у каждой пациентки нужно оценить клинические факторы — менопаузальный статус, возраст, сопутствующие заболевания, гистологию опухоли и диаметр шейки матки. При раке шейки матки IB1 и IIА1 стадий выбор метода лечения остается на усмотрение врача и предпочтения пациентки. Общий подход к пациенткам с массивным раком шейки матки IB3 или II стадии (>4 см) заключается в том, чтобы лечить их в первую очередь с помощью химиолучевой терапии, аналогично раку шейки матки запущенной стадии.
Радикальную гистерэктомию при опухолях IB-IIА стадии выбирают для женщин в пременопаузе, которые хотят сохранить функцию яичников, а также для женщин с заболеваниями, которые считаются противопоказаниями к операции. Пожилые женщины могут дольше оставаться в больнице. Операция у пациенток с более тяжелым состоянием может длиться дольше, они могут страдать от большей кровопотери и иметь более высокий уровень послеоперационных осложнений. Хирургическое вмешательство противопоказано пациенткам с тяжелыми заболеваниями сердца или легких.
У молодых женщин, решившихся на хирургическое лечение, можно отложить овариэктомию. В одном из исследований GOG оценивали распространение опухоли на яичники у пациенток с раком IB, выбравших радикальную гистерэктомию без аднексэктомии. Метастазы в яичники выявили только у 0,5% из 770 женщин с плоскоклеточным раком IB стадии и у 2% женщин с аденокарциномами (Sutton, 1992). При сохранении яичников выполняют их транспозицию путем овариопексии яичника в верхнюю часть живота. Процедура м.б. проведена во время радикальной гистерэктомии.
Такая репозиция помогает сохранить функцию яичников, если показано послеоперационное облучение ОМТ. Чтобы уменьшить осложнения от лучевой терапии, которые могут потребоваться после радикальной гистерэктомии, хирург может создать сальниковый J-лоскут. После операции тонкая кишка может фиксироваться в малом тазу спайками, что делает ее уязвимой к радиационному повреждению. Сальниковый J-образный лоскут может заполнить таз, чтобы уменьшить этот риск адгезии. Его использование описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Систематическая лимфаденэктомия может привести к осложнениям — лимфокисте и лимфедеме.
Поэтому у женщин с раком шейки матки биопсия сторожевого ЛУ считается более удачным вариантом оценки лимфатического распространения, но при этом не требует обширной узловой резекции. Сторожевой ЛУ — первый узел, получающий лимфодренаж от опухоли. Чтобы найти этот узел, в шейку матки перед операцией вводят витальный синий краситель или радиоактивный индикатор технеция либо и то и др. по отдельности. Во время операции сторожевой ЛУ окрашивается в синий цвет и излучает радиоактивность, различимую счетчиком Гейгера.
По данным метаанализа, включающего 67 исследований, частота обнаружения объединенных сторожевых узлов составила 89%, а чувствительность — 90%. И то, и др. было самым высоким у женщин, которым вводили радиоактивный индикатор и краситель.
Меньший размер опухоли (<2 см) и ранняя стадия заболевания сопровождались наибольшей чувствительностью и частотой выявления (Kadkhodayan, 2015). Биопсия сторожевого ЛУ м.б. рассмотрена для женщин с опухолями <2 см. Эта процедура в настоящее время включена в Национальные комплексные рекомендации по лечению рака (Altgassen, 2008; Koh, 2019; Salvo, 2017).
2. Сравнение хирургических и лучевых осложнений. Осложнения радикальной хирургии рака шейки матки на ранних стадиях включают стриктуру мочеточника, вагинальные свищи, дисфункцию мочевого пузыря, запор, разрыв раны, лимфокисту и лимфедему. Риск венозной тромбоэмболии требует химиопрофилактики или последовательного использования компрессионных устройств. Если в качестве адъюванта к хирургическому вмешательству добавляется лучевая терапия, риск многих осложнений увеличивается. Лучевая терапия также сопровождается долгосрочными осложнениями, описанными в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Часто встречаются изменения половой функции, вторичные по отношению к укороченному влагалищу, диспареуния, психологические факторы и стеноз влагалища. Поздние осложнения со стороны МВП и кишечника, такие как образование свищей, энтерит, проктит и непроходимость кишечника, также могут развиться после лучевой терапии.
3. Положительные тазовые лимфатические узлы. У 15% пациенток с клинической стадией рака шейки матки I-IIA будут «+» тазовые ЛУ. Факторы риска поражения ЛУ перечислены в табл. 8. У 50% пациенток с поражением ЛУ выявляют видимые «+» тазовые ЛУ во время операции. В большинстве случаев пациентки с видимыми «+» узлами отказываются от радикальной гистерэктомии. Когда закончится восстановление после операции, женщинам назначают лучевую терапию всего таза и брахитерапию с сопутствующей XT. Около 50% пациенток с вовлеченными узлами, не выявленными интраоперационно, подвергаются высокому риску рецидива после радикальной гистерэктомии. Эти женщины нуждаются в послеоперационной адъювантной химиолучевой терапии.
4. Риск рецидива. Для женщин, перенесших радикальную операцию по поводу ранней стадии рака шейки матки, GOG определил факторы риска, которые помогут выявить пациенток с рецидивом опухоли. Промежуточный риск описывает пациенток с 30% риском рецидива рака в течение 3 лет. Факторы, включенные в эту модель, — глубина инвазии опухоли, клинический диаметр опухоли и поражение лимфоваскулярного пространства.
Для определения адекватного лечения изучили пациенток с данными факторами промежуточного риска. В одном исследовании женщин рандомизировали для получения лучевой терапии ОМТ после радикальной гистерэктомии или для проведения радикальной гистерэктомии и наблюдения. У пациенток, получавших послеоперационную адъювантную лучевую терапию, риск рецидива был ниже на 50% (Sedlis, 1999). Однако адъювантное облучение не продлило общую выживаемость. Примечательно, что эти пациентки не получали XT в сочетании с облучением. Авторы данной статьи консультируют пациенток с промежуточным риском относительно возможности рецидива и предлагают вариант адъювантной химиолучевой терапии.
Продолжается клиническое исследование GOG (GOG #263), оценивающее химиолучевую терапию в этой популяции пациенток.
Описана также категория высокого риска для больных раком шейки матки на ранних стадиях, перенесших радикальные операции. Высокий риск определяется как 50-70% риск рецидива в течение 5 лет. Эти женщины имеют «+» ЛУ, «+» хирургические края или микроскопически «+» параметрий (Peters, 2000). Этой группе обычно предлагается адъювантная лучевая терапия. GOG показала, что добавление одновременной XT значительно продлевает безрецидивную и общую выживаемость в этой группе женщин (Peters, 2000).
5. Адъювантная гистерэктомия после первичного облучения. Ученые оценили лечение массивного рака шейки матки I стадии (предыдущая IB2 стадия, теперь IB3) с помощью адъювантной гистерэктомии после лучевой терапии. Адъювантная гистерэктомия уменьшает локо-регионарный рецидив, но не улучшает общую выживаемость. Начальный размер очага поражения может повлиять на эффективность.
В одном исследовании женщины с опухолями <7 см, перенесшие постлучевую гистерэктомию, прожили дольше, чем пациентки с эквивалентными опухолями в группе только лучевой терапии. У пациенток с опухолями >7 см, перенесших постлучевую гистерэктомию, наблюдали менее благоприятный прогноз, чем у тех, кто получал только лучевую терапию (Keys, 2003).
6. Ранняя стадия аденокарциномы шейки матки. Эти виды рака м.б. более радиорезистентными, чем плоскоклеточный рак шейки матки. Хотя некоторые врачи предпочитают радикальную гистерэктомию лучевой терапии, исследования показывают эквивалентные показатели выживаемости при любом методе лечения (Eifel, 1991, 1995; Hopkins, 1988; Nakano, 1995). Однако более крупные опухоли могут не регрессировать, если использовать только лучевую терапию (Leveque, 1998; Silver, 1998). Центры объемных опухолей м.б. менее радиочувствительными из-за относительной клеточной гипоксии. Этот эффект подчеркивает преимущества радикальной гистерэктомии у женщин с аденокарциномой шейки матки I стадии.
в) IIB-IVA стадии. Рак шейки матки на поздней стадии распространяется за пределы шейки матки и часто вовлекает соседние органы и забрюшинные ЛУ. Без лечения эти опухоли быстро прогрессируют. Лечение индивидуализировано, но большинство опухолей на поздних стадиях имеют плохой прогноз. Пятилетняя выживаемость составляет 50%.
1. Лучевая терапия. Этот метод — краеугольный камень лечения поздней стадии рака шейки матки. Обычно проводят наружную лучевую терапию ОМТ и брахитерапию. Внешнее облучение обычно предшествует в/полостному излучению, которое считается одной из форм брахитерапии. Внешнее облучение проводят в 25 фракциях в течение 5 нед (от 40 до 50 Гр). Если во время обследования обнаруживают парааортальные узловые метастазы, можно прибегнуть к расширенному полевому излучению для лечения пораженных ЛУ.
Во время брахитерапии кишечник и мочевой пузырь удаляют из в/полостного источника с помощью вагинальной тампонации во время введения метростата, чтобы ограничить облучение этих органов. Лечение часто назначают в точке А — это точка на 2 см латеральнее и на 2 см выше наружной шейки матки и в точке В — это точка на 3 см латеральнее точки А. Побочные эффекты во время и после прохождения лучевой терапии одинаковы, и они рассмотрены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Химиолучевая терапия. Современные данные свидетельствуют о том, что XT, проводимая одновременно с лучевой терапией, значительно улучшает общую и безрецидивную выживаемость женщин с раком шейки матки. Химиолучевая терапия также сопровождается более высокими показателями выживаемости по сравнению с облучением только тазовой и расширенной парааортальной области (Morris, 1999).
Ученые провели 5 испытаний, продемонстрировавших улучшение показателей выживаемости. Поэтому в настоящее время рекомендуется рассматривать XT на основе цисплатина для женщин, подвергающихся облучению при раке шейки матки (Keys, 1999; Morris, 1999; Peters, 2000; Rose, 1999; Whitney, 1999). Характеристики этого средства описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), а на рис. 3 описано его противоопухолевое действие. Неплатиновые схемы также активны, но их прямое сравнение с цисплатинсодержащими схемами не проводили (Vale, 2008). Авторы данной статьи дают цисплатин еженедельно в течение 5 нед. Его вводят одновременно с внешним лучевым облучением и с брахитерапией.
Рисунок 3. Цисплатин может ковалентно связываться с основаниями дезоксирибонуклеиновой кислоты. Лучевая терапия может создавать однонитевые разрывы. Если это происходит само по себе, каждое повреждающее событие будет исправлено. Однако если и то, и другое происходит в непосредственной близости, непоправимое повреждение может привести к гибели клеток
Риск рецидива остается высоким: до 40% после химиолучевой терапии, проводимой с лечебной целью (Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration, 2008). Поэтому в настоящее время в крупном международном рандомизированном исследовании III фазы исследуется, улучшает ли добавление адъювантной XT после завершения химиолучевого лечения общую выживаемость женщин с IB1 стадией с «+» узлами и женщин с IB2 стадией (болезнь IVA на основе системы стадирования FIGO).
3. Экзентерация органов малого таза при первичном заболевании. Эта ультрарадикальная хирургия включает удаление мочевого пузыря, прямой кишки, матки, фаллопиевых труб и яичников (если таковые имеются), влагалища и окружающих тканей. Первичная экзентерация м.б. рассмотрена у женщин с раком IVA стадии — с прямой инвазией опухоли в мочевой пузырь и/или кишечник, но без отдаленного распространения. По этому показанию экзентерация выполняется редко, но выживаемость подходящих кандидатов может достигать 30% (Million, 1972; Upadhyay, 1988).
г) IVB стадия. У пациенток с IVB стадией заболевания неблагоприятный прогноз: им показано паллиативное лечение. Тазовое облучение проводят для контроля вагинального кровотечения и боли. Системная XT показана для облегчения симптомов и продления общей выживаемости. Схемы XT, используемые для этой группы женщин, аналогичны применяемым при рецидивирующем раке.
