а) После лучевой терапии. Женщины, получающие лучевую терапию, находятся под наблюдением для оценки реакции. Опухоли должны регрессировать в течение 3 мес после терапии. Обследование ОМТ и/или рентгенологическое сканирование должны документировать прогрессирующее уменьшение новообразования шейки матки.
Ректовагинальное исследование используется для выявления узловых образований в связках и параметрии. Если болезнь прогрессирует локально после указанного интервала, прогноз плохой. Для этой клинической ситуации м.б. показана тазовая экзентерация.
Пациенток наблюдают с интервалом в 3 мес в течение 2 лет, затем каждые 6 мес до 5 лет после окончания лечения, а затем ежегодно. При каждом посещении в дополнение к тазовому осмотру проводят тщательное мануальное узловое обследование, которое включает шейные, надключичные, подмышечные и паховые ЛУ.
Также в течение 20 лет после завершения лечения ежегодно проводится Пап-тест на вагинальную манжету (верхняя часть влагалища, которая открывается в брюшину и зашивается после удаления шейки и матки).
Обнаружение плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени требует быстрой оценки кольпоскопии и биопсии подозрительных участков. Если на основании этих биопсий диагностируют рецидивирующий рак, то проводят КТ или ПЭТ/КТ.
После завершения лучевой терапии пациенткам рекомендуется использовать вагинальный расширитель или заниматься вагинальным сексом 3 р/нед. Это помогает сохранить влагалище раскрытым, облегчает обследование ОМТ и проведение Пап-тестов в будущем, а также гарантирует, что пациентка при желании может оставаться сексуально активной.
В противном случае радиация может привести к вагинальному фиброзу, который формирует укороченное, нефункциональное влагалище. Рекомендуется использовать смазку на водной основе во время полового акта.
б) После операции. После радикальной гистерэктомии 80% рецидивов выявляют в течение последующих 2 лет. Во время наблюдения за пациенткой патологическое новообразование таза или патологии при исследовании ОМТ побуждают к проведению КТ БП и ОМТ. Клинические данные включают поражение шейки матки или влагалища, ректовагинальные узелки, боль, иррадиирущую вниз по задней части бедра, или недавно возникший отек нижних конечностей.
Тазовые рецидивы после радикальной гистерэктомии, если их диагностировать на ранней стадии, можно лечить лучевой терапией. Затем рекомендуется тот же график посещений и анализов Папаниколау, что и описанный выше для наблюдения после лучевой терапии.
в) Гормональная терапия. Рак шейки матки не зависит от эстрогенов, и поэтому гормональная терапия не противопоказана для лечения симптомов менопаузы. Гормональная терапия настоятельно рекомендуется для любой пациентки в пременопаузе, проходящей лучевое лечение рака шейки матки до среднего возраста менопаузы. Дозы облучения, назначаемые при раке шейки матки, приводят к менопаузе.
Исключением м.б. яичники, ранее транспонированные из тазового радиационного поля. Подходят системные и вагинальные формы эстрогена. Если матка удалена хирургическим путем, используют только эстроген. При сохранности матки назначают комбинированную терапию.
г) Вторичное заболевание (рецидив, персистенция). Вторичное заболевание — персистирующий или рецидивирующий рак. Персистирующее заболевание — рак шейки матки, который не полностью регрессировал в течение 3 мес после окончания лучевой терапии. Рецидивирующее заболевание — новое поражение после завершения первичной терапии и первоначального регресса.
Лечение персистирующего или рецидивирующего заболевания зависит от его локализации и степени выраженности. В этих случаях лечение обычно паллиативное. В некоторых случаях женщина может претендовать на облучение ОМТ, если она ранее не получала этого лечения. В качестве альтернативы пациентка м.б. кандидатом на операцию. Метастатический рак шейки матки неизлечим. В этих условиях цель XT — повышение качества жизни пациентки и продление выживаемости.
1. Экзентерация органов малого таза при вторичном заболевании. При планировании экзентерации ОМТ местное заболевание должно быть подтверждено биопсией. Клинически пациентка м.б. кандидатом на экзентерацию ОМТ, если отсутствует триада симптомов: отеки нижних конечностей, боли в спине и гидронефроз. При наличии данных симптомов предполагается распространение заболевания на боковые стенки таза. Это противопоказание к хирургическому вмешательству.
Также необходимо исключить регионарные и отдаленные метастазы при физикальном обследовании и при рентгенологической визуализации (ПЭТ/КТ).
Экзентерация ОМТ начинается с исследовательской лапаротомии, биопсии подозрительных очагов и оценки парааортальных ЛУ. Экзентерация завершается только в том случае, если в замороженных образцах среза, взятых в начале операции, не обнаружено никаких патологий. Полное хирургическое описание этой процедуры можно найти в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
У тщательно отобранных пациенток можно рассматривать радикальную гистерэктомию как альтернативу экзентерации ОМТ (Coleman, 1994). Для проведения этой процедуры у женщин должны быть небольшие рецидивы рака шейки матки размером <2 см и интактные тазовые ЛУ до и во время операции.
При любой операции м.б. значительные интраоперационные и послеоперационные осложнения. Показатели 5-летней выживаемости приближаются к 50%. Большинство рецидивов происходит в первые 2 года после операции (Вегек, 2005; Goldberg, 2006).
2. Лучевая терапия или химиотерапия при вторичных заболеваниях. Пациентки с центральными или ограниченными периферическими рецидивами, которые не получали радиотерапию, считаются кандидатами на химиолучевую терапию, направленную на излечение. В этих группах выживаемость составляет 30-70% (Ijaz, 1998; Ito, 1997; Lanciano, 1996; Potter, 1990).
Для облегчения заболевания и симптомов прогрессирующего, персистирующего или рецидивирующего рака шейки матки используют противоопухолевые препараты (табл. 9). Цисплатин считается единственным активным цитотоксическим агентом в этих условиях (Thigpen, 1995). Продолжительность ответа на цисплатин составляет 4-6 мес, а выживаемость у таких женщин приближается к 7 мес (Vermorken, 1993).
Проспективное рандомизированное исследование в 4 группах показало, что комбинации цисплатина с топотеканом, винорелбином или гемцитабином не превосходят комбинацию цисплатина и паклитаксела (Monk, 2009). Также в рандомизированном исследовании оценивали добавление бевацизума-ба — моноклонального АТл, нацеленного на фактор роста сосудистого эндотелия, — к комбинированной XT. Такое лечение увеличило медиану общей продолжительности жизни на 3,7 мес (см. табл. 9) (Tewari, 2014).
Пембролизумаб — ингибитор иммунной контрольной точки рецептора PD-1, описанной в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Этот ЛП одобрен в 2018 г. для женщин с рецидивирующим или персистирующим раком шейки матки с комбинированным показателем позитивности >1, у которых прогрессирование рака происходит, несмотря на системную XT (Chung, 2019). Комбинированный показатель позитивности — количество «+» клеток PD-L1 (опухолевых клеток, лимфоцитов и макрофагов), деленное на общее количество жизнеспособных опухолевых клеток и затем умноженное на 100.
д) Паллиативное лечение. Паллиативная XT назначается только в том случае, если это лечение не приводит к значительному снижению качества жизни пациентки и сбалансировано с преимуществами поддерживающей терапии. Женщинам с постоянной тошнотой и рвотой из-за опухолевой непроходимости кишечника м.б. полезна гастростомическая трубка. Непроходимость кишечника м.б. устранена хирургическим путем при условии, что пациентке не противопоказано хирургическое вмешательство. Чрескожные нефростомические трубки м.б. использованы при мочевых свищах или обструкции МВП.
Обезболивание — основа паллиативной терапии. Больные раком шейки матки могут испытывать значительную боль, и это оценивают при каждом посещении. Многим потребуются наркотические средства. Если женщина употребляла опиоиды и ее госпитализировали из-за неадекватного контроля боли, оценивают необходимость контролируемой пациенткой аналгезии (любой метод, позволяющий пациентке в определенных пределах саморегулировать потребление анальгетиков).
Определяется общая доза, которая контролирует боль в течение 24-часового периода. Затем эта доза м.б. преобразована в эквивалентную дозу опиоидов длительного действия. Для обеспечения неполной перекрестной связи между наркотиками дозу следует уменьшить на 25-50%. Дополнительный опиоид короткого действия м.б. доступен для контроля прорывной боли. Его назначают в дозе, которая составляет 10-20% общей суточной дозы длительного действия и дается через соответствующие интервалы.
Наркотики могут вызвать запор, и пациенткам, использующим их, назначают средства для очищения кишечника. Лечение запора индивидуализировано, подходящие агенты перечислены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Часто эффективна комбинация смягчителей стула (докузат натрия) плюс слабительное (Сенна) плюс полиэтиленгликоль.
Авторы данной статьи советуют обсуждать с пациенткой медицинские рекомендации. Разговор об этом начинают постепенно, давая женщине возможность понять тяжесть и прогрессирование ее заболевания. Домашний хоспис — важная часть ухода за неизлечимыми больными. Он необходим для большинства женщин, которые нуждаются в интенсивном обезболивании и значительной помощи в повседневной жизни.
