а) Патофизиология. В 2019 г. среди американских женщин прогнозировалось 5530 новых случаев ЗНО анального канала и 760 смертей от данной патологии. Более того, заболеваемость этим относительно редким видом ЗНО и вызванная им смертность возросли с 1975 г. (American Cancer Society, 2019). Рак анального канала тесно коррелирует с анальной интраэпителиальной неоплазией (AIN, англ. anal intraepithelial neoplasia) (Abbas, 2010; Palefsky, 1994).
Как и при раке шейки матки, инфекции hrHPV тесно коррелируют и, по-видимому, являются возбудителем ЗНО анального канала, хотя он встречается редко у ЗЛ женского пола с транзиторной ВПЧ-инфекцией (Lamme, 2014; Mosckicki, 2015; Sehnal, 2014). Причинно-следственная связь между ВПЧ-инфекцией и ЗНО анального канала подтверждается тем фактом, что ВПЧ обнаруживается в 88% случаев ЗНО анального канала (Wang, 2017). Как и при раке шейки матки, основными этиологическими агентами являются ВПЧ-16 и ВПЧ-18 (Zbar, 2002).
Часто встречается одновременная ВПЧ-инфекция и вызванные ей заболевания шейки матки и анального канала. В одном анализе цервикальные и анальные ВПЧ-инфекции тесно коррелировали независимо от ВИЧ-статуса (Lin, 2019). Santoso и соавт. (2010) сообщили о 12% распространенности AIN, подтвержденной биопсией, в группе женщин с ВПЧ-ассоциированным заболеванием.
Предполагается, что ВПЧ-инфекция анального канала и ее прогрессирующий потенциал у женщин ведут себя аналогично цервико-вагинальным поражениям. Цервикальные и анальные поражения ВПЧ обычно проявляются в зонах или вблизи SCJ. В анальном канале данное соединение называется переходной зоной (Goldstone, 2001). Поражения анального канала классифицируются по той же цитологической и гистологической системе, что и заболевания шейки матки.
Согласно принятой Американским колледжем акушеров-гинекологов (2018) плоскоклеточной терминологии нижнего аногенитального тракта 2012 г.: при плоскоклеточной неоплазии по всему аногенитальному тракту заменяется AIN 1 термином анальный LSIL, a AIN 2/З — анальным HSIL (рис. 1) (Darragh, 2012).
Рисунок 1. Анальная интраэпителиальная неоплазия. В данном примере AIN 3 плоскоклеточный эпителий имеет архитектурное нарушение, ядерный плеоморфизм и заметно увеличенное отношение ядра к цитоплазме, при этом очень небольшое плоскоклеточное созревание заметно от основания к поверхности. Число митозов повышено, и они локализуются высоко в эпителии. Данный образец биопсии был получен из области аноректального соединения, и поэтому нормальный муцинозный железистый эпителий, выстилающий крипты прямой кишки, виден очагово (стрелка)
Факторы риска AIN включают персистирующую анальную ВПЧ-инфекцию, предшествующие аномальные результаты цитологии шейки матки, анальный половой акт, курение табака и предшествующие др. ИППП, особенно ВИЧ. Рак анального канала и его вероятный предшественник анальный HSIL прогрессируют более высокими темпами в популяциях ВИЧ-«+» пациенток по сравнению с ВИЧ-«-» (Heard, 2015; Tandon, 2010). Однако в одном исследовании 251 ВИЧ-«+» женщина и 68 ВИЧ-«-» женщин имели 8% риск развития любого типа AIN и 2% — анального HSIL (Holly, 2001).
Прогрессирование AIN до анального HSIL и ЗНО, а также ее спонтанная регрессия плохо изучены. Многие текущие исследования поддерживают модель прогрессирования AIN до ЗНО. Наблюдение за 72 пациентками с AIN, длившееся 42 мес, показало, что 11% случаев анального HSIL прогрессировали до ЗНО анального канала (Watson, 2006).
б) Диагностика. Никакие данные не позволяют с уверенностью утверждать, что выявление и лечение AIN снижает риск развития ЗНО анального канала у ЗЛ женского пола. В настоящее время ни Американский колледж акушеров-гинекологов, ни Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям не дают КР по скринингу AIN у женщин. Moscicki и соавт. (2015) обобщили имеющуюся литературу по ЗНО анального канала, анальному HSIL и ВПЧ-инфекции у женщин. Они предложили скрининг с цифровым аноректальным обследованием для женщин с наиболее высоким риском.
Кандидаты — это ВИЧ-«+» пациентки, др. ИКП, пациентки с др. ВПЧ-связанными заболеваниями LAGT или симптомами ЗНО анального канала (боль и кровотечение). Др. потенциальные подходы к скринингу женщин с высоким риском могут включать периодическое тестирование с анальной цитологией, тестирование на ВПЧ или аноскопию или их комбинацию. Некоторые предполагают, что ежегодная цитология шейки матки и анального отверстия должна предлагаться всем ВИЧ-«+» женщинам, но только при наличии инфраструктуры, необходимой для оценки и управления аномальными результатами цитологии и предраковыми поражениями (Palefsky, 2005; Panther, 2005).
От специалистов широкого профиля пациентки м.б. направлены в центры специализированной МП или к колоректальным хирургам.
Анальное цитологическое исследование в качестве скринингового теста обладает неопределенной эффективностью для AIN и ЗНО анального канала (Nahas, 2009; Santoso, 2010). Анальная цитология м.б. более чувствительной при использовании жидкостной цитологии, чем традиционной (Friedlander, 2004; Sherman, 1995). Отбор проб производится путем введения лавсанового тампона или эндоцервикальной щетки, смоченной водой или небольшим количеством смазки на водной основе, на ~4 см в анальный канал, предположительно выше анальной переходной зоны.
Затем ИМН извлекается вращательным движением, одновременно прикладывая боковое давление к стенкам анального канала. Затем тампон либо ротируется в цитологическом р-ре, чтобы высвободить кл., либо его содержимое наносится на предметное стекло и фиксируется изопропиловым спиртом, как при цитологии шейки матки. За 24 ч до анального цитологического исследования не рекомендуется каких-либо воздействий на анальный канал. Анальная цитология м.б. описана с использованием терминологии и определений классификации Бетесда для цитологии шейки матки.
Биопсия, проводимая посредством аноскопии высокого разрешения, используется для выявления гистологических изменений, характерных для AIN. Данный метод не имеет общей доступности, более сложен в выполнении, чем кольпоскопия, как для пациентки, так и для медработника, и требует специальной подготовки. Уксусная кислота применяется для оценки анального канала аналогично кольпоскопии (рис. 2) (Jay, 1997).
Рисунок 2. А — полупрозрачное ацетобелое поражение, характерное для анальной интраэпителиальной неоплазии низкой степени; В — плотное ацетобелое поражение при анальной интраэпителиальной неоплазии высокой степени
Анальная неоплазия демонстрирует кольпоскопические признаки, сходные с таковыми у CIN, и используются аналогичная градация поражения и терминология. Биопсия направлена на наиболее аномальные участки. Некоторые считают биопсию с аноскопией высокого разрешения предпочтительным инструментом для диагностики AIN, но ее роль для первичного скрининга или для оценки аномальных результатов анальной цитологии и симптомов анального ЗНО еще не определена. В настоящее время данный метод доступен в ограниченном числе МО.
в) Ведение. Некоторые предполагают, что скрининг и устранение анальных HSIL могут снизить частоту инвазивного ЗНО анального канала (Santoso, 2010). Однако, в отличие от цервикальной неоплазии, защитный эффект лечения предвестников ЗНО анального канала остается недоказанным. Таким образом, до тех пор пока не будет получено больше данных, решения относительно скрининга и лечения AIN должны приниматься врачом и пациентом на индивидуальной основе. Аномальные результаты цитологии анального канала лучше всего оценивать с помощью аноскопии высокого разрешения.
Пациенты с AIN высокой степени направляются к соответствующим специалистам для возможной эксцизии или абляции.
Лечение ограничивается локальными абляционными или эксцизионными процедурами и местными методами лечения, которые устраняют отдельные HSIL. В отличие от шейки матки, вся SCJ анального канала не м.б. разрушена или удалена вследствие выраженной высокой заболеваемости из-за травматичности процедуры. Доказанные биопсией AIN высокой степени м.б. удалены с помощью лазера на углекислом газе, криоабляции, электрохирургической коагуляции, выполняемой под общим наркозом, или инфракрасной коагуляции в качестве офисной процедуры (Chang, 2002; Goldstone, 2005).
Др. недоказанными альтернативами являются местные методы лечения, использующие имихимод («Имиквимод»), фторурацил («5-Фторурацил») или трихлоруксусную кислоту. Наконец, в качестве профилактики FDA (2010) одобрило как квадривалентные, так и девятивалентные вакцины против ВПЧ для ИПр рака анального канала и предраковых поражений, вызванных отдельными онкогенными типами ВПЧ как у мужчин, так и у женщин.
