Неоплазии у женщин с ВИЧ-инфекцией - с точки зрения гинекологии
Данный контингент пациенток имеет неблагоприятную ситуацию по ВПЧ-ассоциированным заболеваниям LAGT. До 60% результатов Пап-теста являются аномальными, и <40% случаев имеют кольпоскопические признаки дисплазии. По сравнению с показателями у неинфицированных женщин, у ВИЧ-«+» женщин наблюдаются более высокие показатели как CIN, так и VIN (Ellerbrock, 2000; Spitzer, 1999; Wright, 1994).
Кроме того, аномальная цитология шейки матки и/или результаты цервикального ВПЧ повышают риск анальной ВПЧ-инфекции и анальной неоплазии (Heard, 2015; Tandem, 2010). Риск всех ВПЧ-ассоциированных раковых заболеваний вульвы, влагалища и ануса, по-видимому, возрастает в период от 5 лет после сероконверсии ВИЧ (Chaturvedi, 2009).
ВИЧ-инфекция влияет на прогноз поражения LAGT. Напр., в первые годы эпидемии СПИД Maiman и соавт. (1990) наблюдали 100% уровень смертности среди ВИЧ-«+» женщин с раком шейки матки по сравнению только с 37% уровнем смертности среди ВИЧ-«-» женщин с данным ЗНО. В результате рак шейки матки был обозначен как СПИД-индикаторное заболевание.
К счастью, ВИЧ-«+» женщины, которые регулярно проходят скрининг и которым рекомендовано последующее наблюдение за CIN, подвергаются такой же частоте заболевания инвазивным раком шейки матки, как и ВИЧ-«-» женщины (Massad, 2009).
Из-за значительно более высокого риска развития неоплазии КР по скринингу рака шейки матки для ВИЧ-«+» женщин отличаются от КР для женщин среднего риска, описанных ранее (Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, 2019). Кроме того, ВИЧ-«+» женщины могут получить пользу от анального Пап-скрининга (Palefsky, 2001). Однако научно обоснованные КР по скринингу AIN и рака анального канала пока отсутствуют.
Течение генитальной инфекции, вызванной вирусом папилломы человека, варьирует у разных лиц и во времени. Большинство инфекций субклинические. Самый распространенный результат — спонтанное разрешение. Неоплазия является наименее распространенным проявлением ВПЧ-инфекции, которая развивается в результате персистирующей инфекции и интеграции дезоксирибонуклеиновой кислоты вируса папилломы человека
ВИЧ-«+» женщин регулярно опрашивают по поводу аноректальных симптомов, таких как боль или кровотечение, и периодически им проводится пальцевое ректальное исследование.
Согласованные руководящие принципы 2012 г. рекомендуют, чтобы аномальные результаты Пап-теста, включая ASC-US, у ВИЧ-«+» женщин подвергались такому же принципу ведения, как и в общей популяции (Massad, 2013). Однако CDC поставили под сомнение полезность тестирования на ВПЧ для сортировки ASC-US у ВИЧ-«+» женщин и поэтому рекомендуют направлять всех женщин с результатами ASC-US на кольпоскопию (Kaplan, 2009).
Поскольку у ВИЧ-«+» женщин с CIN часто обнаруживается обширное многоочаговое диспластическое заболевание эпителия, любое кольпоскопическое исследование включает осмотр всего LAGT (Hillemanns, 1996; Tandon, 2010).
ВИЧ-«+» женщины подвергаются более высокому риску персистенции, рецидива и прогрессирования заболевания после лечения CIN или VIN, а более низкие результаты коррелируют со степенью подавления иммунитета. Криотерапия для CIN имеет особенно высокую частоту неудач среди методов лечения (Korn, 1996; Spitzer, 1999). Кроме того, абляционные методы имеют больший риск скрытия оккультного инвазивного ЗНО при HSIL.
Эксцизионные процедуры на шейке матки, включающие LEEP и конизацию «холодным скальпелем», обеспечивают гистологическое подтверждение и поля для оценки. Хотя эксцизионная терапия эффективна для лечения CIN у иммунокомпетентных пациенток, то же самое лечение м.б. эффективным только в предотвращении прогрессирования ЗНО у ВИЧ-«+» женщин (Heard, 2005).
Терапевтические преимущества APT при ВПЧ-инфекции плохо изучены, а результаты противоречивы (Heard, 2004). В настоящее время данная терапия не позволяет последовательно улучшить естественную историю ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Фактически уровень заболеваемости ЗНО анального канала у ВИЧ-«+» пациенток продолжал расти в течение последнего десятилетия (De Vuyst, 2008; Tandon, 2010).
Действительно, если APT изменяет частоту или прогрессирование ВПЧ-ассоциированного заболевания, пациентки, получающие такую терапию, могут достичь достаточной ОПЖ до развития ВПЧ-ассоциированного эпителиального ЗНО (de Sanjose, 2002).
Видео клинические рекомендации по диагностике, лечению ВИЧ-инфекции
