а) Системы стадирования. FIGO выступает за стадирование пациенток с раком вульвы, основанное на классификации TNM (Tumor, node, metastasis classification) — опухоль ЛУ, метастаз. Часто стадия определяется после окончательного хирургического лечения.
Т.о, стадирование включает: 1) оценку первичного опухолевого очага для определения размеров и распространения опухоли и 2) биопсию сигнального ЛУ или диссекцию поверхностных и глубоких паховобедренных ЛУ для оценки распространения опухоли (Pecorelli, 2009). Эта система используется для непосредственного лечения и прогнозирования (Van der Steen, 2010).
В табл. 2 и на рис. ниже описаны критерии стадирования FIGO и критерии стадирования Амер. объединенного комитета по изучению рака (AJCC, англ. American Joint Committee on Cancer) для всех типов злокачественных опухолей вульвы, кроме меланомы. Стадирование этого типа ЗНО обсуждается далее в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Общие нюансы различия между системами FIGO и AJCC описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Стадирование инвазивного рака вульвы Международной федерации гинекологии и акушерства
б) Прогноз. Общая выживаемость женщин при плоскоклеточном раке вульвы относительно высокая и составляет 65% (Razzaghi, 2018). Данные SEER (2018) за период 2008-2014 гг. показывают, что 5-летняя выживаемость при локализованном заболевании (I и II стадии) составляет 86%. Как и ожидалось, 5-летняя выживаемость на более поздних стадиях ниже — 54% для местно-распространенного заболевания (III и IVА стадии) и 16% для IVB стадии.
Помимо стадии FIGO, др. важные прогностические факторы включают метастазирование в ЛУ, размер опухолевого поражения, глубину инвазии, состояние края резекции и вовлечение лимфоваскулярного пространства (табл. 3).
Из них метастазы в ЛУ является единственным наиболее важным предиктором прогноза рака вульвы, т.к. метастатическое поражение паховых ЛУ снижает долгосрочную выживаемость на 50% (Farias-Eisner, 1994; Figge, 1985). Статус ЛУ определяется путем биопсии сторожевого ЛУ или лимфаденэктомии с последующим гист. исследованием. Среди пациенток с метастазами в ЛУ др. факторы дополнительно предсказывают неблагоприятный прогноз.
К ним относятся большое количество вовлеченных ЛУ, крупные размеры метастатических ЛУ, экстракапсулярная инвазия и фиксированные или изъязвленные узлы (Homesley, 1991; Origoni, 1992).
На выживаемость влияет также диаметр опухоли. Однако это связано главным образом с положительной корреляцией между размером поражения и частотой поражения метастазами ЛУ (Homesley, 1993).
Глубина инвазии — еще один фактор прогноза. Эта глубина измеряется от базальной мембраны эпидермиса до самой глубокой точки инвазии в дерму и п/к-слой (Kurman, 2014). Опухоли с глубиной инвазии <1 мм практически не имеют риска метастазирования в паховые ЛУ Однако глубина инвазии положительно коррелирует с увеличением частоты метастатического поражения ЛУ.
Хирургический край резекции, свободный от опухоли, снижает частоту местных рецидивов опухоли. Т.о., желательно иметь как минимум 2-сантиметровый край, свободный от опухоли. В частности, две большие ретроспективные серии исследований продемонстрировали, что свободный от опухоли хирургический край >8 мм при окончательном патологоанатомическом анализе дает высокий уровень местного контроля над заболеванием.
Напротив, если опухоль была обнаружена в пределах этого края размером 8 мм, частота рецидивов составляла 23-48% (Chan, 2007; Heaps, 1990). Др. исследования не подтвердили, что минимальный запас в 8 мм необходим для уменьшения частоты местных рецидивов (Nooij, 2016; Woelber, 2016). Однако опухолево-позитивный маргинальный статус является независимым фактором риска рецидива заболевания. Повторная эксцизия или адъювантная лучевая терапия показана, когда границы резекции являются опухолево-позитивными.
Ведение пациенток с краем резекции с малым отступом от опухоли является спорным. Нет четкого консенсуса относительно прогностической ценности конкретной ширины края резекции без опухоли.
Поэтому, чтобы предотвратить рецидив заболевания, при небольшом хирургическом отступе от опухоли вульвы можно рассматривать возможность наблюдения или адъювантной лучевой терапии. Когда очаги поражения находятся близко к клитору, анусу, уретре или влагалищу, мы рекомендуем стремиться проводить хирургическое лечение с достаточно широкими краями, но так, чтобы сохранить важные анат. функции.
Инвазия лимфоваскулярного пространства (LVSI, англ. lymphovascular space involvement) представляет гист. идентификацию опухолевых клеток в лимфатических сосудах и является предиктором раннего рецидива заболевания (Preti, 2005). LVSI также ассоциируется с более высокой частотой метастазирования в ЛУ и более низкой общей 5-летней выживаемостью (Hoskins, 2000).
Периневральная инвазия также является плохим прогностическим признаком для больных с диагнозом «рак вульвы». Пациентки с периневральной инвазией имеют более высокую вероятность поражения ЛУ, выявлению запущенной стадии рака и LVSI. У таких больных также хуже показатели безрецидивной и общей выживаемости (Salcedo, 2019).
