Рак вульвы встречается редко и составляет лишь 6% всех гинекологических ЗНО. Большинство случаев рака вульвы диагностируется у пожилых женщин. Ранние стадии заболевания хорошо излечимы, и поэтому для быстрой диагностики крайне важна биопсия любого патологически измененного участка вульвы.
Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака США (SEER — Surveillance Epidemiology and End Result) предоставляет информацию о тенденциях заболеваемости и выживаемости раком в США. Данные SEER (2018) за период 2008-2014 гг. показывают, что 5-летняя относительная выживаемость при раке вульвы составляет 71%.
Исторически сложилось так, что лечение рака вульвы приводило к долгосрочной ремиссии с выраженными анат. и функциональными изменениями. Сейчас применяемое хирургическое лечение более консервативно, но с сохранением онкологической эффективности.
При нерезектабельных местно-распространенных опухолях вульвы химиолучевая терапия может использоваться либо первично, либо в качестве дополнения к хирургическому вмешательству для достижения контроля над заболеванием.
а) Релевалентная анатомия. К области вульвы относят лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, луковицы преддверия влагалища, бартолиновы железы, малые вестибулярные железы, парауретральные железы, а также вход во влагалище и уретру. Латеральными границами вульвы являются большие половые губы. Рак вульвы может вовлекать любую из этих внешних структур и, как правило, возникает внутри покрывающего его плоского эпителия.
Важно отметить, что, в отличие от шейки матки, вульва не имеет идентифицируемой зоны трансформации. Однако линия Харта на преддверии влагалища отмечает границу между ороговевающим плоским эпителием вульвы, лежащим латерально, и некератинизированной плоской слизистой оболочкой, лежащей медиально. Плоскоклеточная неоплазия вульвы возникает преимущественно по линии Харта (Hart).
К глубокому пространству вульвы относятся поверхностные и глубокие отделы мочеполовой диафрагмы. Поверхностное пространство лежит между фасцией Коллеса (Colles) (наружная фасция промежности) и мембраной промежности (внутренняя фасция промежности). В этом пространстве находятся седалищно-пещеристая, луковично-губчатая и поперечная мышцы промежности, а также значительно васкуляризированная вестибулярная луковица и ножка клитора.
При радикальной вульвэктомии диссекцию проводят на глубину промежностной мембраны. В результате структуры, входящие в состав поверхностной мочеполовой диафрагмы, лежащие под новообразованием, удаляются в процессе иссечения опухоли.
ЛУ вульвы и дистальной трети влагалища обычно сливаются в группу поверхностных паховых узлов. Отсюда лимфа поступает через глубокие бедренные ЛУ и ЛУ Клоке (Cloquet) к группе тазовых ЛУ Важно отметить, что лимфа может также оттекать от клитора и верхних половых губ в глубокие бедренные ЛУ (Way, 1948). ЛУ вульвы пересекаются в области лобка и задней комиссуры половых губ, но не пересекаются в области больших половых губ (Morley, 1976).
Т.о, очаги поражения, обнаруженные в пределах 2 см от средней линии, могут распространиться на любой из ЛУ. Напротив, при латеральных поражениях редко встречаются метастазы в контралатеральные узлы. Эта анат. особенность влияет на решение о ипсилатеральной или двусторонней лимфодиссекции, которая будет рассмотрена ниже.
Поверхностные паховые ЛУ сгруппированы в пределах бедренного треугольника, образованного паховой связкой, портняжной мышцей и длинной приводящей мышцей. Глубокие бедренные ЛУ лежат в пределах овальной ямки и чуть медиальнее бедренной вены. При пахово-бедренной лимфаденэктомии обычно удаляют как поверхностные паховые, так и глубокие бедренные ЛУ (Levenback, 1996).
б) Эпидемиология. В США вероятность развития данного вида рака у женщин составляет 1:333. В 2019 г. прогнозируется 6070 новых случаев рака вульвы и 1280 смертей от рака (Siegel, 2019). Данные SEER (2018) за период 1975-2015 гг. показывают, что уровень заболеваемости раком вульвы растет в среднем на 0,6% каждый год, а уровень смертности ежегодно увеличивается на 1,2%.
Ок. 90% опухолей вульвы составляют плоскоклеточные карциномы (рис. ниже). Злокачественная меланома является второй по распространенности, но встречаются и редкие гист. подтипы ЗНО (табл. 1).
Плоскоклеточный рак вульвы: А — малое увеличение. В поверхностном эпителии обнаружена плоскоклеточная дисплазия тяжелой степени (high-grade). Имеются очаги инвазивной плоскоклеточной карциномы (стрелка). Имеется хронический воспалительный инфильтрат, как это часто бывает при инвазивной плоскоклеточной карциноме. Участки поверхностного эпителия простираются вглубь и разрезаются по касательной (звездочки), создавая ложное впечатление инвазивной опухоли на этих участках; В — в опухоли имеют место классические признаки инвазивной плоскоклеточной карциномы, такие как межклеточные мостики и ярко эозинофильные кератиновые «жемчужины» (показаны стрелками). Очаги инвазивной опухоли окружены хроническим воспалением
в) Факторы риска. Точные причины развития рака вульвы не установлены, однако выявлены сопутствующие факторы риска. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 65 лет, поэтому возраст является важным фактором. Однако рак вульвы может развиться в любом возрасте.
Женщины, инфицированные ВПЧ, имеют больший риск развития рака вульвы. В частности, 50-75% случаев инвазивного рака вульвы ассоциированы с генотипами ВПЧ высокого риска (Gargano, 2012). Также имеется выраженная корреляция между инфицированием ВПЧ высокого риска и преинвазивными поражениями вульвы (Gargano, 2012). Влияние ВПЧ усиливается в сочетании с др. факторами, такими как курение или инфицирование ВПГ (Madeleine, 1997).
У курящих женщин, которые имели в анамнезе ВПЧ — ассоциированные остроконечные кондиломы, риск развития рака вульвы в 35 раз выше, чем у женщин, не имеющих этих факторов риска (Brinton, 1990; Kirschner, 1995).
VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia — вульварная интраэпителиальная неоплазия) считается преинвазивным состоянием вульвы и подробно обсуждается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). VIN подразделяется на VIN обычного типа и VIN дифференцированного типа. VIN обычного типа связана с ВПЧ-инфекцией высокого риска и развивается обычно у молодых женщин. Напротив, дифференцированный тип VIN встречается у женщин в постменопаузе с хроническими кожными заболеваниями, такими как склерозирующий лихен (Reyes, 2014).
Из этих двух вариантов дифференцированный тип VIN имеет значительно более сильную ассоциацию с плоскоклеточным раком по сравнению с VIN обычного типа (Eva, 2009). Также VIN высокой степени чаще переходит в инвазивный рак вульвы. У ~4% женщин с VIN высокой степени в анамнезе впоследствии развивается рак вульвы (Jones, 2005). Кроме того, лежащая в основе плоскоклеточная карцинома м.б. обнаружена у 1/5 женщин, первоначально получавших лечение по поводу VIN III (Modesitt, 1998). Поэтому мы рекомендуем раннее радикальное лечение для пациенток с дисплазией вульвы высокой степени.
Вакцины против ВПЧ теоретически могут снизить частоту возникновения неоплазии вульвы. Девятивалентная вакцина (Гардасил 9) эффективна против серотипов ВПЧ высокого риска 16 и 18 (Huh, 2017). Есть надежда, что эта вакцина снизит в будущем показатели заболеваемостью инвазивным раком, связанным с ВПЧ (Garland, 2018; Saraiya, 2015).
Хроническая иммуносупрессия может предрасполагать к развитию рака вульвы. Напр., пациентки, перенесшие трансплантацию, имеют высокую частоту заболеваемости. В этой группе рак вульвы развивается в гораздо более молодом возрасте, чем в общей популяции, и >50% имеют в анамнезе остроконечные кондиломы (Репп, 2000). При инфицировании ВИЧ также повышается частота развития рака вульвы (Elit, 2005; Frisch, 2000).
Действительно, ВИЧ-инфицированные пациентки составляют большую часть пациенток с VIN высокой степени и инвазивной карциномой вульвы, выявляемых у молодых женщин (Casolati, 2003). Возможным объяснением является ассоциация ВИЧ-инфекции и генотипов ВПЧ высокого риска. Однако рак вульвы еще не считается ЗНО, определяющим СПИД. Из-за этой связи с развитием рака вульвы мы рекомендуем всем женщинам с ослабленным иммунитетом пройти тщательный осмотр вульвы и по показаниям вульвоскопию и биопсию.
Склерозирующий лихен — хроническое воспалительное заболевание вульвы, описанное в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Это состояние связано с развитием рака вульвы. Кератиноциты, пораженные склерозирующим лихеном, демонстрируют пролиферативный фенотип и могут обнаруживать маркеры прогрессирования опухоли. Т.о, склерозирующий лихен м.б. предшественником V1N дифференцированного типа и инвазивного плоскоклеточного рака вульвы (Halonen, 2017).
г) Метастатическое поражение вульвы. Метастатические опухоли составляют ~8% всех вари антов ЗНО вульвы. Опухоли могут метастазировать при первичном раке мочевого пузыря, рака мочеиспускательного канала, влагалища или прямой кишки. Реже встречается метастатическое поражение вульвы при раке МЖ, почек, легких и желудка, а также при хорионкарциноме (Wilkinson, 2011).
