а) Хирургия. Хирургическое вмешательство чаще всего является неотъемлемой частью лечения рака вульвы. Эффективные операции в порядке возрастания радикальности включают широкое иссечение, радикальную частичную вульвэктомию и радикальную тотальную вульвэктомию.
Широкое иссечение целесообразно при преинвазив-ных заболеваниях и микроинвазивных опухолях (IA стадия) вульвы и некоторых редких гист. типах. При таком иссечении, также называемой простой частичной вульвэктомией, вокруг очага поражения получается хирургический край шириной 1 см. Также предпочтительны глубокие хирургические края размером 1 см. Этот глубокий край, как правило, соответствует фасции Коллеса.
При радикальной частичной вульвэктомии участки вульвы с опухолью полностью удаляются, где бы они ни находились. Края кожи в идеале составляют 2 см, иссечение проходит глубоко до промежностной мембраны (рис. 1). Радикальная частичная вульвэктомия, как правило, используется для поражений, которые не слишком велики или обширны, с нормальной тканью вульвы на остальном протяжении.
Рисунок 1. А — рак вульвы после лучевой терапии и при подготовке к хирургическому иссечению; В — радикальная частичная вульвэктомия; С — первичное хирургическое закрытие раны
Радикальная тотальная вульвэктомия представляет собой полное рассечение ткани вульвы до уровня промежностной мембраны и надкостницы лобковой кости или симфиза. Адекватные поля, как правило, требуют разреза в лабиокруральной складке, которая простирается вниз до задней комиссуры и вверх над лобком (рис. 2). Вся ПЖК иссекается. Поражения, которые вовлекают клитор или находятся рядом, могут потребовать более широкие края краниальнее лобка.
Рисунок 2. Виды вульвэктомии, используемые при лечении рака вульвы: А — радикальная вульвэктомия одним блоком с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией; В — радикальная тотальная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией; С — радикальная частичная вульвэктомия с ипсилатеральной паховобедренной лимфаденэктомией
Такие радикальные резекции выполняются при крупном срединном или многоочаговом раке вульвы. Иногда необходима реконструкция лоскута, которая описана в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Противопоказаниями к радикальной тотальной вульвэктомии являются высокий риск хирургического вмешательства, плохое соблюдение пациенткой режима лечения и метастазирование за пределы регионарных ЛУ.
Из трех вариантов, показанных на рис. 2, блочный разрез, в просторечии называемый разрезом «бабочка» или «длинный рог», многими уже не используется. Он имеет показатели выживаемости, эквивалентные радикальной тотальной вульвэктомии, но несет в себе значительно больше осложнений.
1. Пахово-бедренная лимфаденэктомия. Эта процедура обычно является неотъемлемой частью хирургического стадирования и сопровождает радикальную частичную или радикальную тотальную вульвэктомию при плоскоклеточном раке вульвы. Рекомендуется для всех плоскоклеточных карцином вульвы, проникающих глубже 1 мм при первичной биопсии или имеющих диаметр опухоли >2 см независимо от глубины инвазии (IB-IVA стадии).
Для максимального выявления метастатического поражения и точности стадирования рекомендуется хирургическая оценка паховых ЛУ. Традиционно для оценки метастатического поражения удаляют как поверхностные паховые, так и глубокие бедренные ЛУ (Gordinier, 2003). Кроме того, ЛУ м.б. иссечены с одной или с двух сторон.
Традиционно ипсилатеральная паховобедренная лимфаденэктомия выполняется при «латеральном» поражении вульвы, а именно при поражении, лежащем >2 см за средней линией. Двустороннее иссечение узлов рекомендуется при всех поражениях средней линии и поражениях в пределах 2 см от средней линии. Помимо получения информации о стадии, пахово-бедренная лимфаденэктомия может также использоваться для удаления крупных метастазов в ЛУ и уменьшения объема опухоли.
Все этапы лимфаденэктомии описаны и проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Подводя итог, можно сказать, что поверхностные паховые ЛУ находятся внутри жировой ткани каудальнее паховой связки и поверхностно от широкой фасции бедра.
Эта ткань, содержащая узел, рассекается свободно до овальной ямки. Здесь глубокие бедренные узлы иссекаются от места их расположения, медиальнее и рядом с бедренной веной. Для этих глубоких ЛУ модифицированный подход сохраняет решетчатую фасцию (часть широкой фасции, лежащей над овальной ямкой), удаляя глубокие бедренные узлы через перфорацию решетчатой фасции.
Эта модификация дает частоту рецидивов рака, сравнимую с таковой, полученной после классической пахово-бедренной лимфодиссекции (Bell, 2000; Hacker, 1983). Преимуществом является низкая частота осложнений в виде несостоятельности швов раны, инфекции и лимфедемы (табл. 4). Однако для достижения этих глубоких бедренных ЛУ иногда требуется классическая пахово-бедренная диссекция.
В таких случаях рассекают решетчатую фасцию, удаляют ЛУ, а затем можно транспонировать портняжную мышцу над бедренными сосудами (рис. 3). Эта транспозиция может снизить риск послеоперационной эрозии в скелетированных и, следовательно, более открытых бедренных сосудах, если происходит поверхностное расхождение швов раны. Однако эта транспозиция не снижает число общих осложнений послеоперационных ран (Judson, 2004; Rouzier, 2003).
Рисунок 3. Фотография во время операции пахово-бедренной лимфаденэктомии. Здесь решетчатая фасция была иссечена и удалены лимфатические узлы. Отмечены бедренная вена (V) и артерия (А)
Вопрос о предпочтительном проведении пахово-бедренной лимфаденэктомии по сравнению с первичной лучевой терапией у пациенток с клинически отрицательными ЛУ является спорным. Сообщалось, что хирургическая оценка состояния паховых ЛУ в некоторых исследованиях дает лучший прогноз по сравнению с первичным облучением паховой области.
Одно исследование, проведенное Гинекологической онкологической группой (GOG — Gynecologic Oncology Group), показало, что у пациенток, перенесших первичную паховую лимфодиссекцию, были значительно меньше рецидивов в паховых лимфоузлах и лучший прогноз по сравнению с женщинами, получавшими лучевую терапию на паховую область (Stehman, 1992).
В др. исследованиях была поддержана, но также оспорена более высокая, чем допустимая частота рецидивов в паховой области после первичного его облучения (Hallack, 2007; Manavi, 1997; Perez, 1993; Petereit, 1993). В нашем учреждении проводится хирургическая оценка одной или обеих паховых областей, если пациентка является разумным кандидатом на хирургическое вмешательство.
В целом как глубокое, так и поверхностное удаление паховых ЛУ проводится для тщательной оценки метастазирования в ЛУ у женщин с диаметром опухоли >4 см. Биопсия сторожевого ЛУ применяется при поражениях вульвы диаметром <4 см.
2. Биопсия сторожевого лимфатического узла. Как один из наименее болезненных вариантов, селективная диссекция одиночного узла или узлов, называемая биопсией сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), резко снижает число хирургических осложнений, но и адекватно оценивает вовлечение ЛУ Физиологически первый ЛУ, получивший лимфодренаж из опухоли, называется сторожевым ЛУ Т.о, непораженный сторожевой ЛУ подразумевает отсутствие метастазов в ЛУ во всем бассейне ЛУ БСЛУ не проводится, если клинически подозреваются метастазы в паховые узлы.
В настоящее время при выполнении БСЛУ при раке вульвы рекомендуются как лимфосцинтиография, так и методы введения красителя синего изосульфана (Levenback, 2008). Для начала путем в/к-введения радионуклида на границе опухоли, которая находится ближе всего к ипсилатеральной паховой области, выполняется интраоперационная лимфатическая разметка. При срединных опухолях вводят в обе стороны опухоли.
Ручной γ-счетчик помогает идентифицировать сторожевой узел п/к, и кожа помечается ручкой над самым сильным сигналом. Затем на той же границе опухоли вводят изосульфановый синий краситель, а через ~5 мин надрезают кожу паховой области над предыдущей меткой (рис. 4). Индикатор и краситель поглощаются специфическим узлом, в который сначала оттекает лимфа из опухолевого участка. Сторожевой узел м.б. локализован по сигналу ручного гамма-счетчика и/или визуально изолирован по его синему цвету. После идентификации он отделяется и отсекается от др. узлов в этой региональной группе.
Рисунок 4. Оценка сторожевого лимфатического узла: А — на периферию опухоли вводят синий краситель и радиоактивный индикатор; В — синий краситель поглощается специфическим узлом, который дренирует опухолевый участок; C — этот сторожевой узел м.б. визуально идентифицирован, отделен от других узлов внутри региональной группы и удален для дальнейшей оценки
Несколько исследований подтвердили точность БСЛУ для прогнозирования метастазирования рака вульвы в паховые ЛУ у отдельных пациенток. В одном исследовании GOG сообщалось, что чувствительность этого метода превысила 90%, а л/о-прогностическая ценность составила 2% для опухолей диаметром <4 см (Frumovitz, 2005).
Второе исследование, Гронингенское международное исследование сторожевых лимфоузлов при раке вульвы (GROINSS-V, англ. GROningen International Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer), оценивало БСЛУ у пациенток с наличием одного опухолевого узла при плоскоклеточном раке вульвы размером <4 см. Оно тоже подтвердило удовлетворительную ложную прогностическую ценность отрицательного результата БСЛУ (2,9%).
Частота изолированных рецидивов в паховой области составила 2,5% у пациенток с отрицательным сторожевым узлом, и все рецидивы были выявлены в течение 16 мес после первичного лечения (Те Grootenhuis, 2016). Наконец, хотя результаты еще не получены, в завершенном исследовании GROINSS-V-II (протокол GOG 270) исследовались ранние стадии рака вульвы с метастазами в сторожевые узлы размером <2 мм, чтобы понять, можно ли безопасно заменить полную пахово-бедренную лимфаденэктомию адъювантной лучевой терапией после вульвэктомии.
б) Микроинвазивные опухоли (IA стадия). В системе FIGO рак вульвы I стадии делится на две категории. Очаги поражения IA стадии имеют диаметр <2 см, ограничиваются вульвой или промежностью и имеют стромальную инвазию <1 мм. Эти поражения, называемые микроинвазивным раком, отражают субпопуляцию, в которой риск пахового метастазирования незначителен (Binder, 1990; Donaldson, 1981; Hacker, 1984).
Женщины с микроинвазивными опухолями L4 стадии, как правило, моложе и имеют множественные очаги заболевания, ассоциированные с ВПЧ. Для излечения эти пациентки могут подвергаться широкому местному иссечению с краем 1 см. Лимфаденэктомия не показана, т.к. метастазы в ЛУ встречаются редко.
в) IB-II стадии. У пациенток на ранней стадии рака вульвы обычно имеют место размер поражения, соответствующий T1b и Т2 (IB и II стадии) и клинически отрицательные паховые ЛУ. При поражении IB стадии рекомендуется радикальная резекция первичной опухоли и пахово-бедренная лимфаденэктомия. Если удается достичь адекватных краев и рассечения промежностной мембраны, то радикальная частичная вульвэктомия обеспечивает аналогичную частоту рецидивов, но меньшее число осложнений, чем радикальная тотальная вульвэктомия (Tantipalakorn, 2009).
Поскольку 20-30% женщин со стадией Т1 и Т2 могут иметь метастазы в ЛУ, выполняется БСЛУ и/или пахово-бедренная лимфаденэктомия. Описанная ранее латеральность поражения и клиническая оценка вовлечения паховой области определяют решение о выполнении ипсилатеральной или двусторонней диссекции паховых областей.
Рак II стадии чаще всего лечится с помощью более обширной радикальной операции. Напр., поражение размером 4 см, включающее клиторальный капюшон, м.б. удалено при передней гемивульвэктомии и двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии. Опять же имеющийся опыт консервативной хирургии предполагает одинаковую частоту местных рецидивов при достижении хирургических полей без опухоли размером 1-2 см (Burke, 1995; Farias-Eisner, 1994; Tantipalakorn, 2009). Иногда может потребоваться радикальная тотальная вульвэктомия в зависимости от размера и локализации опухоли.
г) III стадия. По определению, рак вульвы III стадии включает опухоли метастатическим поражением ЛУ. У больных м.б. поражения вульвы Т1 или Т2 с вовлечением регионарных ЛУ, которые не фиксированы или изъязвлены. Большинство пациенток с клинически отрицательными ЛУ обычно подвергаются радикальной частичной или тотальной вульвэктомии и либо БСЛУ, либо пахово-бедренной лимфаденэктомии. В тех случаях, когда паховые узлы являются явно положительными и резектабельными, выполняется пахово-бедренная лимфаденэктомия.
Большинство женщин, больных раком вульвы III стадии, также получают послеоперационное адъювантное облучение как на паховые области, так и на таз. Эффективность этого метода была показана в РКИ GOG 114 пациенток с инвазивным плоскоклеточным раком вульвы и пораженными паховыми ЛУ.
Адъювантное облучение паховых областей и средней плоскости таза после лимфаденэктомии оказалось более эффективным, чем расширенная резекция тазовых ЛУ Однако у 12% женщин, прошедших лучевую терапию, рецидивы все же наблюдались в паховой области и малом тазу, а у 8,5% отмечались отдаленные метастазы (Homesley, 1986; Kunos, 2009).
Доказательства того, что метастатическое поражение ЛУ повышает риск рецидива в области вульвы, неубедительны. Следовательно, адъювантное облучение вульвы — это решение лечащего врача, которое определяется состоянием края резекции, размером и локализацией опухоли.
д) IVA стадия. Эти местно-распространенные варианты рака вульвы поражают проксимальный отдел уретры, проксимальный отдел влагалища, мочевой пузырь, слизистую оболочку прямой кишки или тазовую кость и могут поражать или не поражать паховые ЛУ (рис. 5). При раке вульвы IVA стадии женщины иногда могут лечиться с помощью радикальной первичной хирургии.
Рисунок 5. Местно-распространенный рак вульвы, планируется проведение первичной лучевой терапии
Гораздо чаще размер и расположение опухоли требуют проведения того или иного варианта экзентерации таза для удаления всего очага поражения с адекватными краями. Такие плохо резецируемые, местно-распространенные опухоли вульвы м.б. эффективно пролечены неоадъювантной химиолучевой терапией, чтобы максимально свести к минимуму объем необходимой хирургической резекции. Два исследования GOG продемонстрировали целесообразность такого подхода с использованием схем цисплатина (Moore, 1998, 2012).
В настоящее время продолжается исследование II фазы по оценке эффективности цисплатина, гемцитабина и интенсивно-модулированной радиотерапии (IMRT — Intensity-modulated radiation therapy) для первичного лечения местно-распространенного плоскоклеточного рака вульвы. Описанная в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) IMRT рекомендует варианты проведения лучевой терапии для минимизации токсичности.
В настоящее время мы предлагаем предоперационную химиолучевую терапию на основе цисплатина женщинам с неоперабельными первичными опухолями или обширными поражениями, требующими экзентерации ОМТ. В случаях без фиксированных паховых узлов проводится предварительная пахово-бедренная лимфаденэктомия для определения необходимости облучения паховых областей. Если паховые узлы фиксированы или изъязвлены, то для лечения этих пораженных ЛУ назначается первичная химиолучевая терапия.
Если остаточная опухоль остается на вульве после химиолучевой терапии, то показана локальная резекция. Если клинический ответ кажется полным, первичный участок опухоли подвергается эксцизионной биопсии для подтверждения патологоанатомического ответа. Нерезецированные паховые области, клинически или рентгенологически положительные через 8 нед после операции, подвергаются биопсии с помощью ТИАБ. Если ТИАБ положительная, выполняется целенаправленное иссечение паховых областей.
Напротив, при раке вульвы IVB стадии лечение индивидуализировано. Для паллиативного лечения м.б. использован мультимодальный подход, который может включать XT и облучение.
е) Наблюдение. После завершения первичного лечения все пациентки проходят тщательное физикальное обследование, включающее пальпацию паховых ЛУ и осмотр ОМТ каждые 3 мес в течение первых 2-3 лет. Затем контрольные обследования назначаются каждые 6 мес, до 5 лет. После этого женщины, излеченные от рака вульвы, могут наблюдаться ежегодно (Salam, 2017). Биопсия проводится, если имеются подозрительные участки. Рентгенологическая визуализация и прицельная биопсия для диагностики возможного рецидива опухоли завершаются в соответствии с рекомендациями.
ж) Рецидивы заболевания:
1. Местные рецидивы. У женщин с локальным рецидивом опухоли 5-летняя выживаемость составляет 67%. Это сопоставимо с частотой >80% у женщин без рецидива (Woelber, 2016). У женщин с подозрением на рецидив тщательное обследование помогает определить распространенность заболевания. Местные рецидивы рака вульвы наиболее распространены, и хирургическое повторное удаление обычно является наилучшим вариантом. Радикальная частичная вульвэктомия подходит для небольших поражений.
Пациентки, перенесшие БСЛУ во время первичного лечения и ранее не получавшие облучения паховых областей, являются кандидатами на одновременную пахово-бедренную лимфаденэктомию вместе с иссечением местного рецидива. Если пациентка ранее получала лучевую терапию на область вульвы, то больным с большими центральными рецидивами, включающими уретру, влагалище или прямую кишку, может потребоваться экзентерация таза с восстановительной хирургией.
При экзентерации для поддержания половой функции реконструкция влагалища м.б. завершена во время операции или после короткого послеоперационного интервала. Облученная ткань часто имеет плохое кровоснабжение. Поэтому рецидивы вульвы в ранее облученном поле обычно требуют мышечно-кожных лоскутов для реконструкции после хирургической резекции. Наконец, для пациенток, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, но не проходившими лучевую терапию на область вульвы, м.б. предложена дистанционная лучевая терапия в сочетании с интерстициальной брахитерапией.
2. Отдаленные рецидивы. Рецидивы заболевания в паховых ЛУ практически всегда связаны с летальным исходом, и лишь немногие женщины остаются в живых в конце первого года после установления этого диагноза. Женщинам с тазовыми или отдаленными метастазами м.б. предложена паллиативная XT. Комбинированная XT на основе платины обладает умеренной эффективностью при рецидивирующем раке вульвы (Cunningham, 1997; Moore, 1998). Схемы на основе платины (напр., цисплатин/паклитаксел) могут применяться при раке вульвы, если показана паллиативная XT.
з) Лечение во время беременности. Плоскоклеточный рак вульвы, диагностируемый во время беременности, встречается редко, и сообщается о частоте заболеваемости в родах 1:20 000 (DiSaia, 1997). Тем не менее любое подозрительное поражение оценивается даже во время беременности.
Радикальная полная или частичная вульвэктомия и пахово-бедренная лимфаденэктомия м.б. выполнены по показаниям после I триместра. В III триместре заметно увеличенная сосудистая сеть половых органов может увеличить частоту хирургических осложнений. В конце III триместра локальные поражения м.б. удалены широким местным иссечением, а завершающая операция выполнена после родов. В случаях когда диагноз установлен в родах, завершающая операция обычно проводится через 2-3 нед после родов.
Способ родоразрешения после операции по поводу рака вульвы в значительной степени зависит от состояния послеоперационной раны. При стенозе влагалища, значительном фиброзе или опухолевом поражении рекомендуется кесарево сечение. В ином случае возможны роды через естественные родовые пути.
