а) Клиническая картина и стадирование. Меланома является вторым по распространенности ЗНО вульвы и составляет 10% всех злокачественных опухолей вульвы. Меланома вульвы чаще встречается у пожилых людей и более распространена среди женщин европеоидной расы. Данный вид опухоли в целом имеет плохой прогноз, а 5-летняя выживаемость колеблется от 8 до 55% (Evans, 1994; Piura, 1992).
Злокачественные меланомы вульвы чаще всего возникают в области малых и больших половых губ или клитора (рис. 1) (Moore, 1998; Woolcott, 1988). Некоторые доброкачественные пигментные поражения, также встречаемые в данной области, включают простые пигментные пятна, меланоз вульвы, папиллярно-пигментную дистрофию кожи, себорейный кератоз и невусы.
Рисунок 1. Меланома вульвы
Наконец, пигментная неоплазия вульвы м.б. VIN, плоскоклеточным раком или болезнью Педжета. Т.о, обычно требуется забор ткани для гист. исследования, а иммуногистохимические исследования или электронная микроскопия помогают уточнить диагноз (рис. 2). Описаны три гист. подтипа меланомы вульвы: поверхностная распространяющаяся меланома, узловая меланома и акральная лентигинозная меланома.
Рисунок 2. Меланома вульвы: А — вид при среднем увеличении. Атипичные, гиперхромные клетки меланомы выявляются в базальной части поверхностного эпителия. Клетки меланомы, содержащие в/цитоплазматический пигмент меланин, проникают в субэпителиальную строму широким слоем; В — вид при большом увеличении. Злокачественные клетки меланомы в этом случае иногда имеют видные ядрышки, обильные в/клеточные пигменты меланина и частые митозы (стрелки), включая аномальные митозы
В отношении меланом вульвы применяются несколько систем стадирования, по данным микроскопического исследования, которые включали системы Чанга (Chung), Кларка (Clark) и Бреслоу (Breslow), а также системы стадирования, опубликованные FIGO и AJCC (табл. 5). Стадирование AJCC и толщина по Бреслоу являются основными предикторами общей выживаемости и используются наиболее часто.
Толщина по Бреслоу основана на измерении в миллиметрах глубины поражения от поверхности интактного эпителия до самой большой точки инвазии (Moxley, 2011; Verschraegen, 2001).
б) Лечение:
1. Хирургическое лечение. Меланома вульвы малочувствительна как к XT, так и к лучевой терапии. Т.о, хирургическое иссечение является единственным и наилучшим вариантом лечения. Органосохраняющие операции, такие как широкое местное иссечение или частичная радикальная вульвэктомия, являются предпочтительными, т.к. радикальное хирургическое вмешательство не дает преимуществ в выживаемости больных (Irvin, 2001; Verschraegen, 2001).
Метастазы в ЛУ являются основным предиктором прогноза. Частота метастатического поражения паховых ЛУ составляет <5% для меланом толщиной 1 мм, но >70% для поражений толщиной >4 мм (Hoskins, 2000). Женщинам с клинически положительными паховыми ЛУ должна быть по возможности проведена пахово-бедренная лимфаденэктомия, т.к. хирургическое удаление пораженных регионарных ЛУ является наиболее эффективным методом контроля над заболеванием.
У пациенток с клинически отрицательными паховыми ЛУ принятие решения о проведении пахово-бедренной лимфаденэктомии или БСЛУ зависит от толщины поражения. В первую очередь поражениями, требующими оценки состояния пахово-бедренных ЛУ, являются те, которые имеют толщину по Бреслоу >1 мм. Др. вариантом меланомы вульвы, предполагающим высокий риск метастатического поражения, являются опухоли толщиной <1 мм, но с изъязвлением, количеством митозов >1 на 1 мм2 или лимфоваскулярной инвазией.
Также поражением с высоким риском метастазов в регионарные ЛУ является меланома вульвы с неопределенной толщиной из-за положительного края резекции биоптата (Lens, 2002). В нашем учреждении мы рекомендуем женщинам с клинически отрицательными паховыми ЛУ сначала пройти БСЛУ Если выявляется поражение ЛУ, то обсуждается вопрос о проведении пахово-бедренной лимфаденэктомии. Проведение лучевой терапии может рассматриваться как паллиативный вариант лечения у больных с распространенным заболеванием, которые либо не могут, либо не желают подвергаться хирургическому вмешательству.
2. Адъювантная терапия. Если выявленная меланома вульвы представляет высокий риск рецидива заболевания, пациенткам м.б. проведено адъювантное лечение. Факторы высокого риска прогрессирования включают положительный край резекции или метастатическое поражение пахово-бедренных ЛУ Хотя меланомы считались радиорезистентными, адъювантная лучевая терапия может рассматриваться для снижения риска местного рецидива заболевания (Ballo, 2005; Moxley, 2011).
Ранее адъювантное применение интерферона-альфа было рекомендовано пациенткам с меланомой кожи высокого риска в связи с увеличением в безрецидивной и общей выживаемости в данной группе больных (Lens, 2002). В настоящее время биологические противоопухолевые ЛП обеспечивают хороший контроль над опухолью.
Вместо интерферона-альфа из-за преимущества в общей выживаемости был рекомендован ипилимумаб, цитотоксический ингибитор контрольной точки Т-лимфоцит-ассоциированного белка 4 (CTLA4) (Eggermot, 2015). В настоящее время у больных меланомой вульвы III или IV стадии м.б. рассмотрено адъювантное лечение ниволумабом, ингибитором контрольной точки белка PD-1 (programmed cell death protein 1 — запрограммированная смерть клетки 1).
Его механизм проиллюстрирован в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Ниволумаб позволил увеличить безрецидивную выживаемость по сравнению с ипилимумабом, по данным исследования (McDermott, 2019), у 906 пациенток с акральной меланомой кожи и слизистых оболочек.
Влияние на ключевые мутации факторов роста — еще один вариант лечения метастатической меланомы. А именно мутации генов BRAF и c-KIT м.б. обнаружены в этих опухолях, и у больных меланомой часто проводится тестирование на наличие этих мутаций. FDA для лечения метастатической или нерезектабельной меланомы, которая проявляет мутацию BRAF (Robert, 2011), был одобрен вемурафениб, ингибитор BRAF. При опухолях с мутацией c-KIT м.б. использован иматиниб.
