В гинекологической онкологии для достижения оптимальной хирургической циторедукции метастатического рака яичников иногда требуется спленэктомия. Чаще всего во время первичной операции по резекции опухоли наблюдается ее распространение непосредственно от сальника до ворот селезенки.
Было показано, что спленэктомия и др. методы расширенной резекции органов верхнего этажа БП улучшают выживаемость при ранних стадиях заболевания (Chi, 2010; Eisenhauer, 2006). Однако доля пациенток, которым проведут спленэктомию во время первоначальной операции, колеблется в пределах 1-14% (Eisenkop, 2006; Goff, 2006).
Спленэктомия также показана отдельным пациенткам с изолированными паренхиматозными рецидивами в целях оптимальной вторичной хирургической циторедукции ЗНО яичников. В некоторых случаях возможен лапароскопический или роботизированный доступ (Gallotta, 2016, 2018). Наконец, интраоперационное повреждение селезенки является редким осложнением (Magtibay, 2006).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Предоперационный диагноз, предполагающий спленэктомию, часто с трудом определяется до первичной циторедуктивной операции. Обычно в таких случаях на изображениях КТ определяется утолщение сальника, но его близость к селезенке трудно оценить с уверенностью. Поражение селезенки чаще всего выявляется во время вторичной циторедуктивной операции.
В идеале для оценки необходимости спленэктомии пациенты с рецидивом должны иметь изолированный рецидив заболевания и более продолжительную выживаемость без прогрессирования заболевания, по крайней мере в течение 12 мес.
2. Получение согласия пациентки. У пациенток с предполагаемым распространенным раком яичников допускается возможность спленэктомии, но решение о проведении операции будет принято только интраоперационно. Хотя спленэктомия приводит к увеличению продолжительности операции, большей кровопотере и более длительному пребыванию в стационаре, в итоге данное вмешательство характеризуется оптимальной циторедукцией (Zapardiel, 2012).
Возможные серьезные осложнения включают кровотечение, инфекцию и панкреатит.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Спленэктомия выполняется под общей анестезией в положении пациентки лежа на спине. Для профилактики венозных ТЭО устанавливаются пневмокомпрессионные ИМН для нижних конечностей. Брюшная стенка обрабатывается перед хирургическим вмешательством и устанавливается катетер Фолея.
- Этап 2. Абдоминальный доступ и ревизия брюшной полости. Для обеспечения адекватного доступа при спленэктомии необходима срединная лапаротомия. После формирования доступа в БП хирург тщательно осматривает всю БП и малый таз, чтобы подтвердить возможность резекции всех крупных образований. В идеале спленэктомия выполняется только в том случае, если т.о. достигается оптимальное иссечение опухоли.
Селезенка осматривается, чтобы оценить ее подвижность, степень поражения опухолью и потенциальную сложность удаления. Селезенка имеет связи с окружающими ее органами. К ним относятся желудочно-селезеночные, селезеночно-ободочные и селезеночно-диафрагмальные связки. Во время спленэктомии они пересекаются.
- Этап 3. Вход в сальниковую сумку. Желудочно-ободочная связка, которая находится между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, вскрывается слева от срединной линии путем разделения сосудистых ножек, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), шаг 6. Диссекция продолжается в двух направлениях (рис. 1).
Рисунок 1. Мобилизация селезенки
Сначала диссекция производится вдоль верхнего края поперечной ободочной кишки с мобилизацией всего селезеночного изгиба толстой кишки для достижения селезеночно-ободочной связки. Др. направление диссекции продолжается вверх к большой кривизне желудка по направлению к желудочно-селезеночной связке. Промежуточная часть сальника часто поражена опухолью, и она удаляется.
- Этап 4. Мобилизация селезенки. Селезенка захватывается, приподнимается, и осуществляется ее тракция в медиальном направлении, чтобы обнажить селезеночно-диафрагмальную связку. Для дальнейшей мобилизации селезенки хирург чередует электрохирургическую и «тупую» диссекцию пальцем.
Затем выполняют дополнительную диссекцию по окружности «тупым и острым» методом, чтобы освободить селезенку от желудочно-селезеночной и селезеночно-ободочной связок. Примечательно, что желудочно-селезеночная связка содержит наибольшее количество сосудов, в т.ч. короткие желудочные артерии. Они тщательно лигируются и рассекаются. Чтобы избежать повреждения ПЖЖ, важно постоянно проверять анат. ориентиры.
- Этап 5. Лигирование сосудов селезенки. Селезенка поднимается в зону операционной раны, и брюшина, лежащая над воротами селезенки, осторожно рассекается. В это время левый указательный палец прижимается к селезенке. Кроме того, хвост ПЖЖ, который располагается близко к воротам селезенки (часто в пределах 1 см), смещается в медиальном направлении большим пальцем левой руки.
Идентифицировать данные сосуды помогает «тупая» диссекция параллельно предполагаемому ходу селезеночной артерии и вены. Артерия, вена и сосудистые притоки перевязываются раздельно. Артерия пересекается первой, чтобы предотвратить наполнение кровью селезенки (рис. 2). Под артерией помещается прямоугольный зажим, через него протягивается и завязывается шелковая нить 2-0. Второй шелковый узел фиксируется дистальнее, прямо в воротах селезенки.
Рисунок 2. Лигирование сосудов
Проксимальный конец артерии снова перевязывается или на него накладывается сосудистая клипса. Затем артерия пересекается, и процедуру повторяют с селезеночной веной. Ветви сосудов пересекаются аналогичным образом. Для удаления селезенки оставшиеся зоны фиксации брюшины отделяются электрохирургическим лезвием.
- Этап 6. Завершающие шаги. Тщательно осматривается дистальный отдел ПЖЖ, чтобы исключить его повреждение. Перед ушиванием раны БП также осуществляется ревизия сосудов селезенки. Дренаж в ложе селезенки обычно устанавливается при подозрении на повреждение ПЖЖ или кровотечение. В противном случае дренирование не требуется. Для декомпрессии желудка и предотвращения смещения скоб с желудочных сосудов устанавливается назогастральный зонд.
в) Послеоперационный период. Кровотечение является наиболее серьезным непосредственным осложнением и, как правило, возникает из сосудов малого калибра желудка или селезенки. Кровотечение м.б. массивным, поэтому в первые 12-24 ч после операции необходимо тщательное наблюдение (Magtibay, 2006).
Наиболее частым послеоперационным «осложнением» является ателектаз нижней доли левого легкого. Обычно он разрешается при ходьбе, ингаляциях и со временем. Развитие послеоперационного в/брюшного абсцесса обычно происходит в результате непреднамеренного повреждения желудка, селезеночного изгиба или дистального отдела ПЖЖ.
Чрезмерные манипуляции с ПЖЖ или ее травмы могут привести к панкреатиту или истечению панкреатического сока. В тех случаях, когда требуется дистальная резекция ПЖЖ в связи с наличием опухоли или повреждением, у 1/4 пациентов развиваются несостоятельность и аккумуляция панкреатического сока в БП. Согласно одному набору ДК, данное состояние определяется скоплением жидкости в левом верхнем квадранте, видимым на снимке через 3 дня после операции, а содержание амилазы в данной жидкости в >3 раза превышает ее содержание в сыворотке крови.
Если установлен дренаж, жидкость м.б. отправлена в лабораторию с целью ее анализа для исключения данного осложнения. Излитие панкреатического сока обычно проявляется в раннем послеоперационном периоде и м.б. устранено консервативно с помощью чрескожного дренирования (Kehoe, 2009).
Пациенты, перенесшие спленэктомию, подвержены пожизненному риску эпизодов развития тяжелого сепсиса. В связи с этим в послеоперационном периоде им рекомендована вакцинация ППВ и вакциной против менингококковой инфекции, также оценивается необходимость вакцинации против Hib (Kim, 2015). Важно отметить, что данные вакцины могут вводиться одновременно, но не менее чем через 14 дней после спленэктомии. Кроме того, пациенты должны немедленно обращаться за МП при лихорадке, которая может быстро перейти в серьезное осложнение.
