Илеостомия для лечения ЗНО по поводу гинекологического рака требуется относительно небольшому числу пациентов. В этих случаях петлевая илеостомия становится временной мерой для защиты дистального анастомоза (Koscielny, 2019).
Др. показаниями м.б. паллиативное облегчение непроходимости толстой кишки или отведение каловых масс при фистуле толстой кишки (Tsai, 2006). Иногда рак яичников поражает всю толстую кишку, что требует колэктомии с постоянной концевой илеостомией и формированием кармана Хартмана (Song, 2009). В зависимости от клинических обстоятельств эта процедура может иногда выполняться с использованием подхода малоинвазивной хирургии (Schorge, 2019).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Выбор расположения стомы при илеостомии имеет особое значение, т.к. выделения будут агрессивней, чем при колостомии. Поэтому перед операцией место помечает специалист по ведению энтеростом.
2. Получение согласия пациентки. Многие осложнения этой процедуры аналогичны колостомии: ретракция, стриктура, непроходимость и грыжа. Пациентов информируют о том, что временная петлевая илеостома м.б. снята позже без лапаротомии.
3. Подготовка пациентки. При вероятности более обширной резекции кишечника желательно выполнить подготовку кишечника. Однако илеостомию можно безопасно выполнять практически при любых обстоятельствах без очищения кишечника. Необходимы АБ и профилактика венозной тромбоэмболии, их варианты перечислены в табл. 8, 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Илеостомию проводят под общей анестезией. Пациентка обычно лежит на спине, но допустимо низкое литотомическое положение. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. В большинстве случаев, когда рассматривается илеостомия, предпочтение отдают вертикальному разрезу по срединной линии.
- Этап 3. Осмотр брюшной полости. После входа в БП хирург сначала исследует БП, лизирует спайки, осматривает кишечник по всей длине, чтобы выявить участки обструкции, и определяет необходимость илеостомии. Выбирают петлю подвздошной кишки, которую можно будет вывести на несколько сантиметров над кожей. Чтобы уменьшить объем отделяемого, петлю выбирают как можно дальше по длине кишечника.
Иногда фиксация тонкой кишки в результате карциноматоза или лучевого повреждения значительно снижает ее подвижность, и при этом требуется более проксимальное отведение.
- Этап 4. Петлевая илеостомия. Через отверстие в брыжейке на вершине выбранной петли вводят дренаж Пенроуза диаметром 0,635 см (0,25 дюйма). Затем петлю можно приблизить к месту стомы, которое создают таким образом, чтобы отверстие вмещало два пальца, как описано для подвздошной кишки. Петлю протягивают через отверстие в брюшной стенке так, чтобы она выступала над поверхностью кожи на несколько сантиметров.
Дренаж Пенроуза удаляют и заменяют обрезанным концом красного резинового катетера или другим устройством, которое можно пришить к коже, чтобы приподнять петлю. Петля должна быть не натянутой и проходимой. Проксимальный конец петли помещают в нижнее положение, чтобы уменьшить приток каловых масс в дистальный отдел кишечника. Затем кожу брюшной стенки вокруг стомы ушивают.
Илеостому завершают путем продольного рассечения петли кишечника, заворачивая стенки зажимами Эллиса. Через дерму и слизистую оболочку кишечника по окружности накладывают узловые швы медленно рассасывающейся нитью 3-0 и 4-0 (рис. ниже). Затем можно наложить калоприемник.
Петля подвздошной кости открыта каутером (хирургический инструмент для прижигания тканей)
- Этап 5. Концевая илеостомия. При выполнении тотальной колэктомии, слишком прочно закрепленном кишечнике или когда пациент слишком толстый, чтобы петля могла достичь брюшной стенки, потребуется разделить дистальный отдел подвздошной кишки, а не вывести ее в виде петли. Выбирают сегмент, формируют отверстие в брыжейке и запускают сшивающий аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза.
Идентифицируют подходящий участок для формирования стомы и после некоторых модификаций завершают концевую илеостому, как колостому. Обычно отверстие в брюшной стенке имеет меньший диаметр. При отсутствии обструкции в дистальном отделе толстой кишки, требующей формирования слизистой фистулы, дистальный сегмент кишечника можно оставить в БП или прямо под фасцией.
Предпринимают попытку вывернуть единственную стому путем переворачивания стенок кишечника на себя с помощью зажимов Эллиса. В каждом квадранте стомы накладывают швы медленно рассасывающейся нитью 3-0 через дерму, серозно-мышечный слой кишечника на уровне кожи. При этом на срезанном крае вывернутой кишки шов должен проходить на всю толщину.
в) Послеоперационный период. После операции стому тщательно исследуют и оценивают ее внешний вид и функцию. Стержень, поддерживающий петлю, можно удалить через 1-2 нед или ранее, если стома становится темной или петли кажутся суженными или закупоренными.
Илеостомия может сопровождаться значительными послеоперационными осложнениями. Большое количество отделяемого может привести к электролитным нарушениям, которые трудно скорректировать. Удаление стомы происходит успешно, и общий уровень выживаемости не снижается (Tseng, 2016). Возможны и долгосрочные осложнения, такие как перистомальная грыжа или ретракция.
