Частичную колэктомию чаще всего выполняют как часть циторедуктивной операции по поводу рака яичников. Другие показания включают лучевое поражение и свищ толстой кишки. Хирургические принципы одинаковы, независимо от того, удаляется ли сегмент восходящей, поперечной или нисходящей ободочной кишки. Резекция ректосигмоидного отдела кишки (нижняя передняя) несколько сложнее и рассматривается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
В идеале во время колэктомии хирург должен обеспечить тщательный гемостаз, удалить толстую кишку минимально необходимой длины, избежать излива каловых масс и обеспечить непрерывность кишечника, исключив возможные участки проксимальной или дистальной кишечной непроходимости. Кишечник должен быть достаточно мобилизован для создания герметичного анастомоза без натяжения с большим калибром и адекватным кровоснабжением.
Во время планирования операции в связи с недостаточной для создания анастомоза длиной кишечника, НМТ пациента, сомнительным кровоснабжением или чрезмерным натяжением анастомоза может потребоваться постоянная или временная отводящая колостома.
При выполнении частичной колэктомии важно общее представление о кровоснабжении толстой кишки. Восходящая и поперечная ободочная кишка кровоснабжаются из верхней брыжеечной артерии через подвздошную, правую и среднюю ободочно-кишечные ветви. Нисходящая и сигмовидная кишка кровоснабжается левой ободочнокишечной и сигмовидной ветвями нижней брыжеечной артерии. Так эти сосуды образуют эффективную анастомотическую сосудистую сеть, которая позволяет проводить резекцию толстой кишки практически на любом сегменте.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Решение о необходимости частичной колэктомии при циторедуктивной операции по поводу рака яичника принимают в ходе операции исходя из клинических обстоятельств. Напр., предоперационные КТ-изображения могут указывать на наличие опухоли в нескольких местах около толстой кишки, но эти поражения часто бывают поверхностными и м.б. удалены без колэктомии. Потребность в колэктомии более очевидна перед операцией у пациентов с лучевым поражением или свищом.
Однако до начала операции степень резекции обычно остается неясной.
2. Получение согласия пациентки. Пациенток полностью информируют о возможности формирования колостомы, несостоятельности анастомоза и образовании абсцесса. В послеоперационном периоде возможна также кишечная непроходимость.
3. Подготовка пациентки. Чтобы свести к минимуму загрязнение БП каловыми массами во время разреза кишечника, с целью снижения частоты инфицирования операционного поля большинство хирургов рекомендуют агрессивную подготовку кишечника (McChesney, 2019). Единственный выбор — полиэтиленгликоль с р-ром электролита (GoLYTELY). Его применение можно рассматривать за день до операции при отсутствии противопоказаний, напр. непроходимости кишечника или перфорации.
Однако нет никаких доказательств того, что эта практика приносит пользу пациенткам, а подготовка кишечника снижает риск послеоперационных осложнений (Koskenvuo, 2019; Suzuki, 2019). При непроходимости кишечника возможно опорожнение только дистального отдела толстой кишки с помощью клизм. Если существует вероятность, что потребуется ко-лостома, выбирают место для расположения. Если ожидается сложная резекция или длительное восстановление, рекомендуется введение парентерального питания после операции.
Необходимы предоперационное применение АБ и профилактика венозной тромбоэмболии. Варианты перечислены в табл. 8, 10.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Для сложной резекции необходимо подготовить сшивающие аппараты для кишечника всех типов и размеров. К ним относятся сшивающие аппараты для наложения ЕЕА, GIA и ТА. При перевязке сосудов можно использовать LDS или электротермический биполярный коагулятор (LigaSure).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Перед операцией по удалению гинекологического рака в БП обязательно выполняется ректальное и вагинальное обследование под анестезией. Пальпируемое образование со сдавлением прямой кишки или ректовагинальной перегородки указывает на необходимость низкого литотомического положения пациентки с опорами для ног для подготовки к возможной резекции нижнепередней части и наложению анастомоза. В остальных случаях подходящим является положение на спине.
Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессию для нижних конечностей. Выполняют подготовку брюшной стенки, промежности и влагалища, устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. При планировании частичной колэктомии предпочтение отдают вертикальному разрезу по срединной линии: он обеспечивает доступ ко всей БП. Необходимая диссекция, адгезиолиз или др. непредвиденные обстоятельства могут сделать недостаточным доступ при поперечном разрезе.
- Этап 3. Осмотр брюшной полости. Сначала хирург исследует всю БП, чтобы удалить спайки, осматривает кишечник, оценивая его внешний вид от ДПК до прямой кишки, исключает др. потенциальные места проксимальной или дистальной обструкции и определяет степень резекции кишечника. Кровоснабжение толстой кишки в области селезеночного изгиба, печеночного изгиба и илеоцекального клапана м.б. слабым. Поэтому по возможности идеальные границы резекции должны находиться за пределами этих областей.
Напр., на рис. 1 в связи с известным слабым кровоснабжением в области печеночного изгиба проксимальная линия рассечения включает несколько сантиметров поперечной ободочной кишки. Точно так же дистальная линия пересечения включает 8-10 см терминального отдела подвздошной кишки, т.к. илеоцекальную артерию пересекают. Если оставить этот сегмент подвздошной кишки, существует риск ее некроза в связи с недостаточным кро-воснабжением.
Рисунок 1. Область резекции охватывает опухоль
После выбора сегмента формируют отверстия в брыжейке ободочной кишки проксимальнее и дистальнее поражения. Через каждое отверстие протягивают дренаж Пенроуза диаметром 0,635 см (0,25 дюйма).
- Этап 4. Мобилизация ободочной кишки. Затем в зависимости от места резекции кишечник мобилизуют, рассекая брюшину по белой линии Тольдта и/или по печеночному или селезеночному изгибам. В случае, показанном на рис. 1, в правое забрюшинное пространство входят в середине восходящей ободочной кишки, продолжая диссекцию вдоль белой линии Тольдта, по направлению к слепой кишке и вокруг нее до участка за пределами дистального дренажа Пенроуза. Входное отверстие создают электрохирургическим лезвием латерально от толстой кишки.
Это пространство расширяют «тупым» методом и затем электрохирургическую диссекцию направляют краниально мимо проксимального дренажа Пенроуза, обеспечивая противотракцию толстой кишки. При необходимости сегмент кишечника можно мобилизовать кнутри тупым способом. При резекции поперечной ободочной кишки может потребоваться частичная инфраколическая оментэктомия.
- Этап 5. Резекция. Сшивающий аппарат для наложения желудочно-кишечного анастомоза вставляют вместо одного дренажа Пенроуза, размещают по всему диаметру толстой кишки и запускают. Аппарат накладывает два ряда скоб и рассекает оставшийся между ними сегмент кишечника. Затем повторяют сшивание скобами и рассечение на участке др. дренажа Пенроуза.
Далее сегмент кишечника можно отсоединить от подлежащей брыжейки близко к стенке сегмента кишечника с помощью устройства для лигирования, разделения и сшивания, электротермического биполярного коагулятора или отдельных зажимов и наложения швов медленно рассасывающейся нитью 0-0. Во время этого процесса сохраняют как можно большую часть брыжейки для адекватного кровоснабжения анастомоза. Затем образец удаляют.
- Этап 6. Анастомоз «конец-в-конец». Проксимальный и дистальный концы кишечника удерживают параллельно друг другу, чтобы оценить их положение после анастомоза. Обычно требуется дополнительная мобилизация кишечника путем рассечения спаек и брюшины с использованием электрохирургического лезвия и «тупой» диссекции. Противобрыжеечные края двух сегментов кишечника должны сближаться без натяжения. При более обширной резекции для достижения достаточной подвижности может потребоваться рассечение брыжейки каждого сегмента.
Проксимальный и дистальный концы кишки освобождают от жировой ткани для создания анастомоза с максимальным контактом слизистых оболочек. Для этого проксимальную линию скрепок приподнимают с помощью двух зажимов Эллиса на ее боковых краях. Зажимами Дебейки захватывают окружающую жировую ткань и оттягивают. Для отделения этой ткани от серозной оболочки кишечника используют электрохирургическое лезвие. Затем аналогичным образом выполняют диссекцию дистального сегмента.
Противобрыжеечный конец каждой линии скоб иссекают ножницами, а для предотвращения разлива каловых масс кишечник удерживают вертикально зажимами Эллиса. На каждый конец кишечника можно наложить дистально 1-2 серозно-мышечных фиксирующих шва, чтобы выровнять их положение и предотвратить соскальзывание. Затем вилку сшивающего аппарата для наложения желудочно-кишечного анастомоза вводят как можно глубже в просвет каждого сегмента кишечника (рис. 2).
Рисунок 2. Аппаратом для желудочно-кишечного анастомоза создают анастомоз «конец-в-конец» между подвздошной кишкой (слева) и поперечной ободочной кишкой (справа). Врезка: линия скоб, наложенных сшивающим аппаратом для поперечного анастомоза, закрывает дистальный конец анастомоза
Сегменты кишечника располагают на одном уровне, затем устройство запускают по противобрыжеечным поверхностям и удаляют. Этот аппарат накладывает два ряда титановых скоб в шахматном порядке и одновременно рассекает ткань между рядами.
Внутреннюю часть кишечника исследуют для исключения источников кровотечения, которые можно коагулировать электрохирургически. Оставшееся отверстие затем можно ушить поперечной линией скоб аппаратом для наложения поперечного анастомоза, а остаточную ткань кишечника над линией скоб иссекают. Дефект брыжейки ушивают узловым или непрерывным швом медленно рассасывающейся нитью 0-0 для предотвращения формирования внутренней грыжи.
- Этап 7. Завершающие шаги. По завершении резекции кишечника БП орошают большим количеством подогретого изотонического раствора натрия хлорида, особенно если во время процедуры произошло излитие каловых масс. Дренаж обычно не требуется и может ухудшить заживление.
в) Послеоперационный период. Частота развития осложнений после резекции толстой кишки значительно увеличивается из-за различных факторов, но особенно при ранее существовавшей непроходимости, ЗНО, ожирении, лучевом поражении или сепсисе. Пациенты, перенесшие многократные резекции кишечника, имеют большую кровопотерю и более продолжительную госпитализацию (Salani, 2007).
Несостоятельность анастомоза — наиболее специфическое осложнение. Оно проявляется в виде абсцесса или свища или перитонита в течение нескольких дней или недель после операции.
С некоторыми локализованными участками несостоятельности анастомозов можно справиться с помощью парентерального питания, дренирования под контролем КТ, введения АБ и отдыха кишечника в течение нескольких недель. Однако при нелокализованной в/брюшинной перфорации и связанном с ней перитоните показана срочная повторная операция. Обычно при этом требуется временная колостома (Lago, 2019).
Абсцессы таза также м.б. результатом интраоперационного разлива каловых масс или суперинфекции гематомы. Обычно они разрешаются при дренировании БП под контролем КТ и применении АБ. ЖКК при хирургических вмешательствах с использованием скоб наблюдаются редко. Симптомные стриктуры анастомоза встречаются редко и обычно проявляются обструкцией толстой кишки. Некоторые стриктуры можно лечить с помощью эндоскопических стентов, но они часто требуют повторной операции.
Также возможна обструкция тонкой или толстой кишки в связи с послеоперационными спайками или прогрессированием опухоли. Может развиться кишечная непроходимость, которая медленно разрешается. Большинство этих осложнений будет зависеть от основного состояния пациента и клинических обстоятельств, побудивших к первичной операции.
