Колостомия — это хирургическая процедура создания анастомоза между отверстиями в толстой кишке и передней брюшной стенкой для выведения содержимого кишечника во внешний калоприемник. Колостомы служат нескольким целям и могут использоваться: 1) для защиты дистального отдела кишечника от разрушения или контаминации каловыми массами; 2) для декомпрессии кишечника при непроходимости толстой кишки; 3) для удаления каловых масс в случае иссечения дистального отдела толстой кишки или прямой кишки.
В онкогинекологии существуют специфические показания к колостомии. К числу наиболее распространенных относятся прямокишечно-влагалищный свищ, тяжелый лучевой проктосигмоидит, перфорация кишечника и резекция ректосигмовидного отдела кишечника, при которых создание анастомоза невозможно.
Колостома м.б. временной или постоянной, а продолжительность зависит от клинических обстоятельств. Напр., при рецидивирующем раке шейки матки в терминальной стадии с обструкцией может потребоваться постоянная колостома. Напротив, для заживления интраоперационного повреждения кишечника, которое произошло во время гинекологической операции по поводу доброкачественных заболеваний, потребуется только временное отведение каловых масс.
Кроме того, расположение стомы и решение о выполнении концевой или петлевой колостомы основаны на клинической ситуации. Петлевую колостому формируют путем создания отверстия в петле толстой кишки и проведения обоих концов через стому. В качестве альтернативы стома может содержать только проксимальный конец перерезанной толстой кишки. Дистальный конец прошивают скобами и оставляют внутри БП.
Независимо от обстоятельств, при колостомии применяют общие хирургические принципы: адекватная мобилизация кишечника, достаточное кровоснабжение и свободный от натяжения туннель через брюшную стенку без сужения кишечника. Скрупулезное соблюдение этих, казалось бы, простых правил обеспечивает наилучший результат. В некоторых случаях возможна лапароскопическая колостомия (Jandial, 2008).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. В идеале до операции хирург отмечает место для расположения колостомы, обычно на левой стороне брюшной стенки, чтобы гарантировать, что послеоперационная стома будет легкодоступна при положении пациентки сидя и стоя.
2. Получение согласия пациентки. При выполнении этой процедуры часто возникают опасения по поводу послеоперационного изменения качества жизни. В связи с этим хирург детально описывает показание для формирования колостомы и ожидаемую продолжительность ее действия — временную или постоянную.
Многие опасения по поводу «ношения калоприемника» можно развеять с помощью сочувственного предоперационного консультирования и обучения. Во многих случаях после операции состояние пациента и качество жизни улучшаются.
Периоперационные осложнения могут включать подтекание кала в БП или втягивание стомы. Долгосрочные осложнения включают парастомальную грыжу, стриктуру и возможную необходимость хирургического вмешательства.
3. Подготовка пациентки. Чтобы свести к минимуму фекальное загрязнение во время разреза кишечника, следует рассмотреть возможность проведения агрессивной подготовки кишечника, напр., полиэтиленгликолем с р-ром электролита (GoLYTELY), за день до операции при отсутствии противопоказаний, напр. непроходимости кишечника или перфорации.
Кроме того, перед операцией назначают АБ широкого спектра действия в связи с возможностью загрязнения операционного поля каловыми массами. При излитии каловых масс целесообразны применение АБ в течение 24-48 ч после операции и установка дренажа возле анастомоза.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Колостомию выполняют под общей анестезией, когда пациентка находится в положении лежа на спине. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей. Перед операцией проводят хирургическую подготовку брюшной стенки и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Абдоминальный доступ и осмотр брюшной полости. Хотя подход может определяться выполняемым одновременно хирургическим вмешательством, в тех случаях, когда возможна колостомия, предпочтителен вертикальный разрез по срединной линии, т.к. он обеспечивает хороший доступ. Сегмент кишечника выбирают максимально дистально, чтобы сохранить оптимальный объем кишечника.
Диссекцию и адгезиолиз выполняют по мере необходимости для мобилизации кишечника и получения достаточной его длины перед созданием стомы в брюшной стенке. Ободочную кишку приподнимают, чтобы обеспечить достижение выбранного участка расположения стомы без натяжения. Если кишечник не достигает выбранного участка без натяжения, несмотря на максимальную мобилизацию, планируемое место стомы перемещают в соответствии с доступной длиной кишечника.
- Этап 3. Концевая колостома. Этот тип стомы обычно используют при ректовагинальных свищах и тяжелом проктосигмоидите после облучения. В идеале используют более дистальный участок толстой кишки, т.к. содержимое кишечника становится все более твердым и менее объемным по мере продвижения от слепой кишки к прямой кишке. В результате калоприемник не нужно менять так часто, и снижается риск обезвоживания или электролитных нарушений.
При формировании дистальной колостомы сигмовидной кишки дистальный отдел кишечника можно закрыть скобами и оставить в тазу [карман Гартмана (Hartmann)]. Напротив, при колостомии на более проксимальном конце по поводу обструкции дистального отдела толстой кишки нужно, чтобы дистальный отдел кишечника также был подведен к брюшной стенке и открыт либо в том же месте, либо в качестве второй стомы.
Эта петлевая стома в дистальном отделе кишечника служит «слизистой фистулой» для предотвращения закупорки замкнутой петли и последующей перфорации толстой кишки вследствие скопления слизи или газа.
Место стомы для сигмовидной колостомы выбирают на воображаемой линии, проведенной от пупка до левой передней верхней подвздошной ости. Расположение достаточно латерально от срединной линии, чтобы можно было наложить калоприемник, но достаточно медиально, потому что поддержка стомы прямой мышцей снижает риск возникновения грыжи в месте стомы.
Сначала с помощью зажима Кохера приподнимают кожу, а электрохирургическим лезвием, установленным в режим резки, удаляют круг кожи размером 3 см. Фасцию обнажают методом «тупой» диссекции. У пациентов с ожирением может потребоваться удаление конуса ПЖК с вершиной на фасции, чтобы предотвратить сужение кишечника. На передней стенке влагалища делают крестообразный разрез. Волокна прямой мышцы живота разделяют «тупым» методом, и на задней стенке влагалища выполняют еще один крестообразный разрез. Отверстие расширяют «тупым» методом, чтобы входило 2 или 3 пальца.
После разделения толстой кишки, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), проксимальный отдел кишечника мобилизуют путем рассечения брюшины по направлению к селезеночному изгибу по белой линии Тольдта, которая представляет собой изгиб заднего листка париетальной брюшины над брыжейкой нисходящей ободочной кишки. Затем через отверстие в коже вводят зажим Бэбкока, чтобы захватить сшитый конец кишечника и поднять его через отверстие в брюшной стенке (рис. 1).
Кишечник должен иметь розовый цвет, а его брыжейка не должна перекручиваться. Затем закрывают первичный вертикальный разрез брюшной стенки.
Стома обычно остается «незрелой» до тех пор, пока брюшную стенку и кожу не закроют с наложением повязки. Сначала стол наклоняют влево, чтобы свести к минимуму опорожнение кишечника и фекальное загрязнение места разреза, а затем иссекают скрепочный шов кишечника. По окружности накладывают узловые швы медленно рассасывающейся нитью 3-0 и 4-0 через слизистую оболочку кишечника и дерму кожи (рис. 2). Затем можно прикрепить приспособление для калоприемника.
- Этап 4. Принципы формирования петлевой колостомы. Обычные показания для процедуры этого типа включают защиту дистального анастомоза, снятие обструкции толстой кишки и перфорацию толстой кишки. Соответственно петлевую колостому можно сформировать на любом участке толстой кишки, где это показано. Петлевая колостома в целом предназначена для временной или паллиативной процедуры. Ее легче снимать, часто проще формировать, и она не требует обязательного обозначения дистальных и проксимальных петель.
Тем не менее каловые массы в итоге перейдут в дистальный сегмент. В результате этот тип колостомы не является окончательным решением проблемы при свище или проктосигмоидите.
- Этап 5. Петлевая колостома поперечной ободочной кишки. В качестве отдельной процедуры формирование петлевой колостомы поперечной ободочной кишки чаще всего выполняется для устранения дистальной обструкции и может использоваться в неотложных или паллиативных ситуациях. Эту колостому формируют в левом верхнем квадранте путем создания поперечного разреза размером 5 см над прямой мышцей живота на полпути между реберным краем и пупком.
Переднюю и заднюю фасции, прямую мышцу живота и брюшину вскрывают продольно сочетанием острой и тупой диссекции. Сальник отделяют от подлежащей поперечной ободочной кишки на достаточной длине, чтобы можно было вытянуть сегмент кишечника через разрез без него. Затем через брыжейку кишки для тракции м.б. введен дренаж Пенроуза диаметром в четверть дюйма, а петлю кишечника проводят через разрез (рис. 3). Вместо дренажа Пенроуза через отверстие в брыжейке можно ввести мост Холлистера (Hollister) для удержания шва или подобное устройство.
Однако этот проверенный временем подход не предотвращает ретракцию и приводит к большему количеству осложнений (Franklyn, 2017). Затем кожный разрез закрывают вокруг петли кишечника, не сужая ее.
Затем кишечник вскрывают на противобрыжеечной стороне вдоль лент кишки с помощью электрохирургического лезвия, оставляя на концах края шириной 1 см (рис. 4). Края колостомы подшивают к коже узловыми швами медленно рассасывающейся нитью 3-0.
- Этап 6. Заключительные шаги. Стому тщательно осматривают, в идеале она должна быть розовой и удобно расположенной. Темный цвет может указывать на ишемию кишечника, которая может привести к отторжению, некрозу и втягиванию. Натяжение кишечника можно уменьшить с помощью дополнительной мобилизации толстой кишки. Сужение петлевой колостомы в отверстии брюшной стенки можно устранить, расширив разрез фасции или удалив дополнительный подкожный жир.
При формировании концевой колостомы иногда может потребоваться дальнейшее рассечение дистального конца, чтобы достичь жизнеспособного сегмента кишечника. Все эти шаги обременительны, но намного легче выполнить их во время операции, чем после операции, когда осложнения становятся очевидными.
в) Послеоперационный период. Частота развития осложнений при концевых и петлевых колостомах сопоставима. Осложнения могут проявляться сразу или отсутствовать в течение нескольких месяцев. Частые осложнения, характерные для колостомии, включают инфекцию раны, некроз, непроходимость кишечника, гематому, ретракцию, свищ, подтекание каловых масс, сепсис, стриктуру и парастомальную грыжу (Carlsson, 2016).
Многие из этих осложнений поддаются лечению с помощью поддерживающей терапии и местных мер. Осложнения возникают нечасто, но могут потребовать оперативного вмешательства. Пристальное внимание во время первичной операции предотвратит большинство этих осложнений.
Видео техника наложения стомы (сигмостомы, калового свища, двуствольного противоестественного заднего прохода)
