Оментэктомия обычно выполняется по двум причинам: проведение циторедуктивного оперативного вмешательства или стадирование ЗНО. Во-первых, пациенты с распространенным ЗНО яичников практически всегда имеют метастазы в большой сальник.
Поражение сальника м.б. распространенным и вовлекать верхнюю желудочно-ободочную связку, переднюю брюшную стенку, ворота селезенки и поперечную ободочную кишку. Т.о., хирург должен быть готов провести адекватную резекцию всего объема опухоли. Во-вторых, оментэктомия обычно показана пациентам с ЗНО яичников или серозной папиллярной карциномой матки, у которых нет явного метастазирования (Armstrong, 2019; Whitney, 2010).
Напомним, что проксимальная часть сальника имеет два листка. Передний листок фиксируется к большой кривизне желудка через желудочно-ободочную связку. Задний листок фиксируется к каудальному краю поперечной ободочной кишки. Между данными двумя листками располагается сальниковая сумка. Инфраколическая оментэктомия — это рассечение переднего листка (желудочно-ободочной связки) на уровне ниже поперечной ободочной кишки.
Этого достаточно в большинстве клинических ситуаций. Супраколическая (тотальная) оментэктомия — это перерезка переднего листка (желудочно-ободочной связки) на уровне выше поперечной ободочной кишки и близко к большой кривизне желудка. М.б. показана при наличии массивного образования сальника.
Оментэктомия м.б. выполнена лапаротомически, как описано ниже. Также возможен минимально инвазивный подход, описанный в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Методы лучевой диагностики могут указывать на наличие сальникового образования, но его размер трудно определить до исследования в операционной.
2. Получение согласия пациентки. Хотя вследствие неполноценной перевязки сосудов может развиться кровотечение, осложнения после оментэктомии возникают редко. Однако ожирение и спаечная болезнь БП могут увеличить эти риски. Ожирение приводит к формированию массивного сальника с утолщенными сосудистыми ножками, которые могут выскальзывать из зажимов или лигатур.
Кроме того, предшествующее хирургическое вмешательство на верхнем этаже БП, особенно обходной желудочный анастомоз, может вызвать спаечный процесс и сделать резекцию технически более сложной. В дополнение к этим рискам женщин с образованием сальника информируют о возможной необходимости резекции кишечника, спленэктомии или др. радикальных процедур по тотальному иссечению опухоли.
3. Подготовка пациентки. Риск инфицирования после оментэктомии низкий. Однако данная операция обычно выполняется одновременно с др. гинекологическими процедурами, которые требуют применения АБ и профилактики венозных ТЭО, как указано в табл. 8, 10. Решение о подготовки кишечника основано на предпочтениях хирурга и клинических обстоятельствах. Подходящие варианты представлены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Оментэктомия обычно выполняется в стационаре под общей анестезией. Для профилактики венозных ТЭО устанавливаются пневмокомпрессионные ИМН для нижних конечностей. Пациентку укладывают в положение лежа на спине, устанавливают катетер Фолея и осуществляют подготовку брюшной стенки к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Инфраколическая оментэктомия м.б. выполнена через любой доступ. Однако в связи с окончательно не установленной распространенностью заболевания чаще всего используется срединная лапаротомия. Если для стадирования требуется резецировать только часть сальника, разрез не обязательно продолжать над пупком, т.к. сальник часто уже доступен для визуализации. Во всех остальных случаях разрез продолжают в краниальном направлении, чтобы обеспечить оптимальный хирургический доступ.
- Этап 3. Осмотр брюшной полости. Пальпация сальника часто является первым этапом исследования БП. Данный орган располагается тотчас над лапаротомным доступом и должен быть хорошо виден. Оментэктомия, как правило, является первой процедурой, выполняемой женщинам с образованием сальника и предполагаемым ЗНО яичников.
Сальник обычно м.б. резецирован в короткие сроки и отправлен на исследование замороженных срезов, в то время как хирург устанавливает самоудерживающийся ретрактор и выполняет оставшуюся часть запланированной операции.
- Этап 4. Ревизия. Хирург осторожно захватывает инфраколическую часть сальника и через разрез извлекает его из БП. Границы сальникового образования можно увидеть непосредственно или пальпировать. Затем можно определить степень резекции и при необходимости расширить разрез передней брюшной стенки.
- Этап 5. Вход в сальниковую сумку. Получить доступ к заднему листку сальника лучше всего, сместив сальник в краниальном направлении. Пленочная адвентициальная ткань с некоторыми пересекающими небольшими притоками сосудов соединяется с данным листком и толстой кишкой, и эти прикрепления рассекаются электрохирургическим лезвием, а сосуды разделяются с помощью ИМН для лигирования, разделения и сшивания LDS или электротермического биполярного коагулятора LigaSure.
Диссекция обычно начинается максимально дистально справа и продолжается как можно дистальнее влево. Под сальником открывается прямоугольный зажим, чтобы направить электрохирургическое лезвие биполярного коагулятора (рис. 1). После рассечения заднего листка осуществляется вход в сальниковую сумку.
Рисунок 1. Рассечение заднего листка сальника для входа в сальниковую сумку
При входе в сальниковую сумку мобилизуется толстая кишка и осуществляется доступ к проксимальной части желудочно-ободочной связки, свободной от опухоли.
- Этап 6. Разделение желудочно-ободочной связки. Затем осуществляется переход на передний листок сальника, и сальник смещается в каудальном направлении. При инфраколической оментэктомии иссечение сальника выполняется ниже уровня поперечной ободочной кишки. Диссекция также обычно начинается справа и продолжается влево. М.б. визуализировано множество располагающихся вертикально сосудов, однако др. сосуды покрыты жировой тканью, и их трудно оценить.
Хирург использует прямоугольный зажим, чтобы пенетрировать аваскулярную часть желудочно-ободочной связки, которая локализуется вблизи толстой кишки. Наиболее безопасно сделать это дистальнее. Затем зажим открывается в вертикальном направлении (параллельно сосудам) и удерживается на месте, чтобы направить LDS или электротермический биполярный коагулятор в безопасную область и выполнить быстрое разделение ткани (рис. 2).
Процедура продолжается через всю желудочно-ободочную связку, после чего осуществляется отведение препарата сальника. Однако если вместо оментэктомии планируется формирование J-образного лоскута, то справа налево разделяют только 3/4 сальника. Это позволяет сохранить левую желудочно-сальниковую артерию для кровоснабжения лоскута. Дистальный конец лоскута выводится в таз и фиксируется к прилегающей брюшине с помощью медленно рассасывающегося шовного материала 2-0 или 3-0 для обеспечения дополнительного кровоснабжения там, где это необходимо.
Независимо от того, удаляется ли инфраколическая часть сальника или создается J-образный лоскут, лоскут нужно будет периодически смещать краниально и каудально, чтобы убедиться, что диссекция производится на достаточном удалении от толстой кишки.
- Этап 7. Супраколическая оментэктомия. В случаях когда образование сальника простирается проксимально, показана супраколическая (тотальная) оментэктомия. Для данной процедуры требуется срединная лапаротомия, чтобы обеспечить лучший доступ к верхнему этажу БП. Резекция может включать пересечение сальника на более высоком уровне желудочно-ободочной связки.
Для резекции всего объема опухоли в качестве альтернативы может потребоваться расширение анат. границ резекции до печеночного изгиба, желудка и селезеночного изгиба.
Диссекция также проводится справа налево, и отделяется задний листок сальника от зоны фиксации к поперечной ободочной кишке. Для выполнения желудочно-ободочной оментэктомии может потребоваться мобилизация восходящей ободочной кишки вокруг печеного изгиба. Правая желудочно-сальниковая артерия перевязывается, и диссекция продолжается влево путем разделения коротких желудочных сосудов до тех пор, пока не будет достигнута наиболее латеральная часть опухоли.
При значительном распространении опухоли в латеральном направлении может потребоваться мобилизация нисходящей ободочной кишки и ее селезеночного изгиба.
- Этап 8. Ушивание разреза. Резидуальную часть сальника следует повторно осмотреть по завершении оперативного приема перед ушиванием доступа БП. Иногда требуется дополнительная перевязка сосудов малого калибра или эвакуация гематомы. Затем производится ушивание разреза передней брюшной стенки, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. Установка назогастрального зонда требуется только в случае тотальной оментэктомии. Декомпрессия желудка в течение 48 ч защищает лигированные желудочные сосуды от послеоперационной дислокации вследствие расширения желудка. В остальном послеоперационное ведение такое же, как при лапаротомии или др. специфических сопутствующих операциях.
