Показания к резекции тонкой кишки в онкогинекологии многочисленны и включают непроходимость, инвазию опухоли, перфорацию кишки, интраоперационное повреждение, свищи или лучевые поражения. В отличие от толстой кишки, где требуется повышенное внимание для обеспечения адекватного кровоснабжения зоны анастомоза, в тонкой кишке имеется последовательный каскад сосудов, которые отходят от верхней брыжеечной артерии.
Однако уникальные ситуации, такие как лучевое поражение, обструктивная дилатация и отек, могут серьезно нарушить данную сосудистую сеть. В этих ситуациях тщательная диссекция имеет особое значение для предотвращения непреднамеренного удаления серозной оболочки кишечника, энтеротомии и повреждения кишечника, которое ухудшит заживление анастомоза. В целом хирургические принципы при данной процедуре во многом такие же, как при резекции толстой кишки.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Непроходимость тонкой кишки, которая не разрешается при назогастральной декомпрессии и гипотонусе кишечника, м.б. результатом послеоперационного спаечного процесса или прогрессии опухоли. Пациенткам с рецидивирующей ЗНО репродуктивной системы, особенно с раком яичников, перед операцией производится КТ БП и ОМТ с пероральным контрастированием.
Т.о., клиницист может заподозрить наличие множества участков обструкции, указывающих на терминальную стадию заболевания, при которой лучше подойдет установка паллиативной чрескожной дренажной гастростомической трубки. Пациенты с непроходимостью тонкой кишки после облучения ОМТ часто имеют стеноз подвздошной кишки. Это осложнение вызвано ее близостью к полю облучения при многих гинекологических ЗНО и ограниченной подвижностью по сравнению с др. сегментами тонкой кишки.
2. Получение согласия пациентки. В зависимости от обстоятельств пациенту объясняют процесс принятия решения во время операции, чтобы выбрать анастомоз, шунтирование или илеостомию. Возможными осложнениями являются несостоятельность аностомоза, обструкция и/или образование свищей. Менее распространенные осложнения включают синдром короткой кишки и дефицит витамина В . Оба данных осложнения описаны ниже.
3. Подготовка пациентки. Агрессивная подготовка кишечника часто противопоказана, особенно у пациентов с непроходимостью кишечника. Назначаются АБ и профилактика венозных ТЭО. В случае сложного свища или предполагаемой обширной резекции лучевого поражения м.б. рекомендовано полное парентеральное питание после операции.
б) Ход операции:
1. Инструменты:
При комплексной резекции хирург должен иметь доступ к сшивающим ИМН для наложения межкишечных анастомозов всех типов и размеров, напр. сшивающему ИМН для анастомозов «конец-в-конец», желудочно-кишечных анастомозов и др.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Резекция тонкой кишки выполняется под общей анестезией. Пациентка обычно находится в положении лежа на спине, но допустимо низкое литотомическое положение или др. положение с доступом к передней брюшной стенке. Для профилактики венозных ТЭО устанавливаются пневматические компрессионные ИМН для нижних конечностей.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Если рассматривается вероятность резекции тонкой кишки, в большинстве случаев предпочтение отдается срединной лапаротомии.
- Этап 3. Ревизия брюшной полости. Сначала хирург производит ревизию БП, чтобы определить место обструкции. В редких случаях выявление спаек и адгезиолизис позволяют быстро устранить непроходимость и избежать резекции тонкой кишки. Однако чаще обнаруживается участок, который необходимо резецировать. Важно отметить, что необходимо исследовать др. отделы кишечника, чтобы исключить дополнительные зоны кишечной непроходимости.
Для мобилизации кишечника рассекаются брюшина и спайки, фиксированные к пораженной части тонкой кишки. Тонкую кишку легко повредить грубым обращением и обширной диссекцией тупым способом, особенно если кишечник находится в состоянии отека, имеется выраженный спаечный процесс или предшествующее облучение. Стараются свести к минимуму повреждения, чтобы уменьшить излитие кишечного содержимого за счет непреднамеренной энтеротомии.
В идеале в зонах проксимальнее и дистальнее поражения идентифицируется интактная серозная оболочка для анастомоза, сохраняя при этом максимальную длину кишечника.
- Этап 4. Резекция тонкой кишки. Пораженный кишечник извлекается через разрез передней брюшной стенки. Дренаж Пенроуза диаметром 0,5 мм вводится через отверстие в брыжейке на проксимальном и дистальном участках, которые необходимо сблизить. Вместо дренажа Пенроуза производятся заведения ИМН для наложения гастроинтестинального анастомоза и его активация. Это действие повторяется на др. участке кишечника (рис. 1). Наложение данных линий скоб сводит к минимуму контаминацию БП содержимым кишечника.
Рисунок 1. Определение проксимального и дистального участков резекции
Затем электрохирургическим лезвием на поверхности брыжейки создается надрез V-образной формы. Брыжейка рассекается с помощью ИМН для лигирования, разделения и сшивания (LDS), электротермического биполярного коагулятора (LigaSure) или зажимов и шовных лигатур с применением медленно рассасывающейся нити. В случае отека или воспаления ткани достижение гемостаза сложнее, поэтому следует последовательно разделять ножки брыжейки меньшего размера, после чего макропрепарат кишечника удаляется.
- Этап 5. Наложение анастомоза «конец-в-конец». Проксимальный и дистальный сегменты кишечника приподнимаются зажимами Эллиса и сопоставляются их противобрыжеечные края. Для облегчения сопоставления тканей через противобрыжеечный край каждого сегмента за пределами зоны, доступной для вилки сшивающего ИМН для наложения гастроинтестинального анастомоза, накладывается один или два шва шелковой нитью.
Противобрыжеечный угол каждого сегмента иссекается по линии скоб достаточно глубоко, чтобы войти в просвет, и достаточно широко, чтобы пройти одну вилку сшивающего ИМН для наложения гастроинтестинального анастомоза. М.б. выполнена декомпрессия чрезмерно растянутого края вследствие непроходимости кишечника путем введения в проксимальный конец кишечника наконечника мед. аспиратора.
Зажимы Эллиса перемещаются на края каждого отверстия кишки. Данные зажимы и шелковые фиксирующие швы помогают ввести одну вилку сшивающего ИМН для наложения гастроинтестинального анастомоза в каждый сегмент и корректно позиционировать кишечник (рис. 2). Петли кишки ротируются, чтобы свести противобрыжеечные границы вместе, зажимы Эллиса удаляются, ИМН для наложения гастроинтестинального анастомоза закрывается и активируется.
Рисунок 2. Анастомоз «конец-в-конец»
Резидуальное энтеротомическое отверстие повторно захватывается тремя зажимами Эллиса, края сближаются и сшиваются. Сшивающее ИМН помещается вокруг петель тонкой кишки под зажимами Эллиса и закрывается (рис. 3). Зажимами Эллиса приподнимается отверстие в петлях кишки, что помогает корректно расположить устройство для наложения поперечного шва. Сшивающее ИМН активируется, излишки ткани над степлером обрезаются, степлер открывается и удаляется.
Рисунок 3. Ушивание отверстия кишечника
Затем дефект брыжейки м.б. ушит медленно рассасывающейся нитью, чтобы предотвратить формирование внутренней грыжи, т.е. грыжи кишечника или сальника через дефект брыжейки.
- Этап 6. Завершающие шаги. БП обильно орошается теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Это обязательно выполняется при завершении любой резекции кишечника, но особенно при излитии содержимого кишечника во время процедуры. Обычно дренирование не требуется и может ухудшить заживление. В целом разумно установить назогастральный зонд для декомпрессии желудка после операции, пока функция кишечника не восстановится.
Правильность установки зонда подтверждается путем пальпации желудка. По мере необходимости зонд можно продвинуть или вытянуть. Если это упустить из виду, в послеоперационном периоде правильное расположение зонда м.б. надежно подтверждено только РОГК.
в) Послеоперационный период. Состояние здоровья пациента в целом, диагноз и показания к резекции тонкой кишки будут определять большую часть возможных послеоперационных осложнений. Кишечная непроходимость встречается часто. Образование свища, несостоятельность анастомоза и непроходимость — более серьезные проблемы, которые могут потребовать повторной операции. Дефицит витамина В12 и синдром короткой кишки — это два специфических осложнения, которые являются уникальными для обширной резекции тонкой кишки.
Во-первых, может развиться синдром короткой кишки. Более 1/2 длины тонкой кишки м.б. удалено без нарушения всасывания пищи, если функционирует оставшаяся часть кишечника. Соответственно данный синдром с большей вероятностью может развиться в результате обширного лучевого поражения, чем в результате хирургической резекции. Симптомы включают диарею и обезвоживание. Часто отмечаются нарушения пищеварения, всасывания, дефицит питательных в-в и электролитный дисбаланс.
В результате некоторым пациенткам может потребоваться амбулаторное полное парентеральное питание (Carroll, 2016).
Второе осложнение — дефицит витамина В12, возникает вследствие недостаточного усвоения и истощения имеющихся запасов. Длина подвздошной кишки составляет в среднем 300 см, а витамин В12 и соли желчных кислот всасываются только на 100 см дистального отдела подвздошной кишки. Нарушение всасывания в данном сегменте м.б. результатом лучевой терапии или обширной резекции кишечника (Bandy, 1984).
При подозрении на дефицит витамина В12 в рамках первоначальной лабораторной оценки осуществляются забор крови с целью проведения ОАК, мазок периферической крови и оценивается уровень кобаламина (витамина В12) в сыворотке крови. Общепринятый нижний предел уровня витамина В12 в сыворотке крови у взрослых составляет 197 нг/мл. Один из вариантов заместительной терапии — 1 мг в/м еженедельно 8 нед с последующими длительными ежемесячными инъекциями (CDC, 2019).
