В ходе этой процедуры обычно соединяют часть подвздошной кишки с восходящей или поперечной ободочной кишкой и, т.о., создают анастомоз, обходящий пораженную часть кишки. После создания анастомоза ушитый исключенный сегмент тонкой кишки остается в БП.
Показаний для обходного кишечного анастомоза в гинекологической онкологии относительно мало, и на эту процедуру приходится <5% всех операций на кишечнике, выполняемых при этих формах рака (Barnhill, 1991; Winter, 2003). В любом случае удаление пораженного кишечника и создание анастомоза «конец-в-конец» предпочтительнее. Однако у некоторых пациентов неоперабельная опухоль, плотные спайки, обширное лучевое поражение или др. факторы препятствуют этому вмешательству.
В этих случаях неправильное решение приступить к агрессивному иссечению может привести к многочисленным повреждениям кишечника, кровотечениям или др. интраоперационным осложнениям с серьезными послеоперационными последствиями. Вместо этого кишечный анастомоз часто можно выполнить быстро с минимальными осложнениями.
Во многих случаях создание обходного анастомоза выбирают в связи с тем, что это самая простая паллиативная мера для неизлечимо больного пациента. Основная цель — устранить непроходимость, восстановить адекватное кишечное сообщение и способность пациента принимать пищу через рот.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Состояние ЖКТ оценивают с помощью КТ. Лучевые поражения ОМТ неизменно локализуются в терминальном отделе подвздошной кишки, но м.б. сложные свищи или множественные участки обструкции, требующие лечения. В большинстве случаев, когда рассматривается возможность обходного анастомоза, хирург должен предвидеть ограничения в адекватном исследовании БП во время операции.
Тщательный анализ предоперационных данных поможет убедиться в том, что обходной анастомоз охватывает все зоны поражения и не оставляет дистальной преграды.
2. Получение согласия. В тех случаях, когда рассматривается возможность создания обходного анастомоза, пациентки обычно имеют плохое качество жизни, а цель операции в основном — облегчить симптомы пациентки. В процессе консультирования следует подчеркнуть, что окончательное решение о выполнении резекции тонкой кишки, илеостомии, резекции толстой кишки, колостомии или создании обходного анастомоза принимают в ходе операции.
Многие риски аналогичны таковым, связанным с др. хирургическими вмешательствами на кишечнике, и включают несостоятельность анастомоза, кишечную непроходимость, образование абсцесса и свища. Синдром слепой кишечной петли, обсуждаемый ниже, является одним из поздних осложнений, характерных для процедуры создания обходного анастомоза.
3. Подготовка пациентки. Агрессивная подготовка кишечника ЛП, употребляемыми внутрь, обычно противопоказана в связи с непроходимостью кишечника или др. серьезными обстоятельствами. В периоперационном периоде назначают АБ широкого спектра действия в связи с возможностью контаминации операционного поля каловыми массами. Также проводится профилактика ТЭО. Если ожидается длительное восстановление, следует рассмотреть возможность парентерального питания в послеоперационном периоде.
б) Операция:
1. Инструменты. Для подготовки к сложной резекции должны быть доступны сшивающие аппараты для создания кишечного анастомоза, такие как сшивающие аппараты для создания анастомоза «конец-в-конец», желудочно-кишечного анастомоза и поперечного анастомоза.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Создание обходного кишечного анастомоза выполняют под общей анестезией, когда пациент лежит на спине. Для профилактики ТЭО устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей. Перед операцией брюшную стенку подготавливают к хирургическому вмешательству и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Абдоминальный доступ и осмотр брюшной полости. Для создания доступа при колостомии обычно требуется срединный вертикальный разрез. Сначала хирург исследует всю БП, чтобы выявить поражения кишечника. Кроме того, исследуют оставшийся кишечник, чтобы исключить др. участки непроходимости. Участок кишечника без видимых патологических изменений, проксимальнее и дистальнее поражения выбирают таким образом, чтобы сохранить максимальный объем кишечника.
Как правило, обходной анастомоз включает соединение части подвздошной кишки с восходящей или поперечной ободочной кишкой.
- Этап 3. Сопоставление концов кишки. Два сегмента кишечника, выбранные для создания анастомоза, располагают конец-в-конец без натяжения и перекручивания. Для достижения соединения без натяжения может потребоваться мобилизация печеночного или селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки от прикреплений брюшины. Противобрыжеечные края сегментов кишечника (края кишки, противоположные брыжейке) удерживают на месте шелковыми швами-держалками 2-0, размещенными на расстоянии ~6 см друг от друга по длине сопоставленных сегментов кишечника.
Для фиксации серозной оболочки тонкой кишки латерально и поперечно при тракции используют два пинцета Адсона (Adson). Для входа в просвет тонкой кишки на его противобрыжеечном крае используют электрохирургическое лезвие (рис. 1). Такой же маневр проводят с лентами ободочной кишки для проникновения в толстую кишку.
Рисунок 1. Сопоставление концов кишки
- Этап 4. Создание анастомоза «конец-в-конец». В просвет каждого сегмента кишечника вставляют по одной вилке сшивающего аппарата для создания желудочно-кишечного анастомоза. При необходимости кишечник выравнивают, чтобы противобрыжеечные края располагались между вилками сшивающего аппарата. Затем сшивающий аппарат закрывают и запускают (рис. 2).
Рисунок 2. Создание анастомоза конец-в-конец
При сшивании изначальные отверстия тонкой кишки, которые были прорезаны для вилки сшивающего аппарата, сливаются в один открытый дефект. Это отверстие можно закрыть с помощью сшивающего аппарата для создания поперечного анастомоза и удалить излишки кишки. В результате с др. стороны этой линии скоб, наложенных аппаратом для поперечного анастомоза, конец пораженной петли кишечника также одновременно закрывается.
- Этап 5. Завершающие шаги. Иногда требуется точечная электрохирургическая коагуляция небольших кровотечений на линии скоб. Анастомоз также пальпируют, чтобы убедиться в достаточном диаметре просвета. Кишечник повторно исследуют, чтобы убедиться, что соединение герметично и отсутствует натяжение анастомоза.
в) Послеоперационный период. Восстановление после создания обходного анастомоза первоначально должно быть быстрым по сравнению с восстановлением после обширной резекции с анастомозом. В целом послеоперационная кишечная непроходимость разрешается через несколько дней, и пациентки могут начать питаться через рот. В долгосрочной перспективе клиническое течение будет определяться основным показанием к созданию обходного анастомоза. Часто возникают относительно незначительные осложнения, такие как лихорадка и инфекция или несостоятельность раны.
Свищи, непроходимость, несостоятельность анастомоза, абсцессы, перитонит и перфорацию труднее контролировать, и они часто приводят к длительному послеоперационному восстановлению или смерти.
Синдром слепой кишечной петли характеризуется мальабсорбцией витамина В12, стеатореей и избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Обычно он развивается после создания обходного анастомоза, когда остается нефункциональный, сильно облученный сегмент кишечника. Застой кишечного содержимого приводит к его расширению и воспалению слизистой оболочки. Симптомы напоминают частичную непроходимость тонкой кишки и включают тошноту, рвоту, диарею, вздутие живота и боль. Возможна перфорация кишечника.
АБ часто облегчают состояние, но повторная колонизация и рецидив синдрома слепой кишечной петли считаются обычным явлением (Swan, 1974). Единственный излечивающий вариант при рецидивирующих эпизодах — это обследование с резекцией оставшегося сегмента. Чтобы избежать этого синдрома, хирург может наложить анастомоз «бок-в-бок». Однако замкнутую петлю можно устранить путем создания слизистой фистулы на брюшной стенке.
Видео техники наложения кишечного анастомоза конец в конец
