Показания к удалению аппендикса во время гинекологической операции различны. Однако необходимость в этой процедуре не осознается до начала операции, т.к. признаки и симптомы доброкачественных гинекологических заболеваний могут имитировать аппендицит.
Кроме того, аппендикс могут поражать ЗНО. При раке яичников с высокой частотой отмечается метастазирование в аппендикс, поэтому в такой ситуации требуется его удаление (Ayhan, 2005). Первичные опухоли аппендикса редки, но обычно метастазируют в яичники.
В связи с этим первичное хирургическое вмешательство часто проводит гинеколог-онколог (Dietrich, 2007). Псевдомиксома брюшины — это классическая муцинозная опухоль аппендикулярного происхождения, которая распространяется на яичники и может имплантироваться по всей БП (Mittal, 2017).
Под плановой сопутствующей аппендэктомией понимают удаление аппендикса во время др. хирургической процедуры, не связанной с существенной патологией аппендикса. Возможные преимущества включают предотвращение будущей экстренной аппендэктомии и исключение аппендицита у пациентов с хронической тазовой болью или эндометриозом.
Другие группы пациентов, которым может быть выполнена профилактическая аппендэктомия, это пациенты, которым планируется абдоминальное облучение или химиотерапия, у которых возможно образование спаек после обширных тазовых или абдоминальных хирургических вмешательств, а также пациенты (инвалиды) со сниженными или утраченными способностями к общению и высказыванию/выражению жалоб, что может сопровождаться трудностями в постановки диагноза (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019).
а) Предоперационная подготовка. Специальные предоперационные исследования или подготовка перед аппендэктомией не требуются. В целом процесс получения согласия на гинекологическую операцию включает обсуждение возможных «др. процедур по показаниям», таких как аппендэктомия, когда ожидаемые интраоперационные данные и возможность выполнения аппендэктомии сомнительны.
Большинство исследований показывают, что существует лишь небольшой повышенный риск нефатальных осложнений, связанных с плановой сопутствующей аппендэктомией во время гинекологической операции, независимо от того, выполняется ли она во время лапаротомии или во время лапароскопии (Salom, 2003). Образование гематомы в области брыжейки аппендикса может вызвать непроходимость кишечника или частичную непроходимость тонкой кишки. Перфорация культи происходит редко и обычно связана с ненадежным наложением швов.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Аппендэктомию проводят под общей анестезией в положении лежа на спине. Для профилактики венозной тромбоэмболии устанавливают пневмокомпрессионные устройства для нижних конечностей. Продолжительность госпитализации индивидуальна и зависит от сопутствующих операций и связанных с ними клинических симптомов.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Аппендэктомию можно проводить практически через любой разрез. Традиционно выбирают лапароскопический доступ или косой разрез МакБерни (МсВигпеу) в правом нижнем квадранте живота. Однако в гинекологических случаях выбор разреза обычно определяется необходимостью запланированных сопутствующих процедур.
- Этап 3. Расположение аппендикса. Для определения расположения аппендикса сначала нужно захватить слепую кишку и осторожно поднять ее вверх в разрез. Должно быть видно прикрепление терминального отдела подвздошной кишки, и в этот момент аппендикс обычно визуализируется. В редких случаях аппендикс располагается ретроцекально, или его трудно идентифицировать иным образом.
В этой ситуации можно проследить схождение трех лент ободочной кишки, чтобы найти основание аппендикса.
- Этап 4. Разделение брыжейки аппендикса. Верхушку аппендикса приподнимают зажимом Бэбкока, а слепую кишку удерживают сбоку, обеспечивая мягкое вытяжение брыжейки аппендикса. Артерию аппендикса обычно трудно надежно идентифицировать в связи с большим количеством окружающей жировой ткани. Поэтому для последовательного пережатия брыжейки аппендикса и его сосудов, чтобы достичь основания отростка, используют изогнутые кровоостанавливающие зажимы (рис. 1).
Рисунок 1. Наложение зажима на брыжейку аппендикса
Первый кровоостанавливающий зажим размещают горизонтально, направляя его прямо к основанию аппендикса. Второй кровоостанавливающий зажим помещают под углом 30° так, чтобы кончики зажимов соприкасались, но оставалось место для разреза между двумя зажимами ножницами Метценбаума. Ножку брыжейки аппендикса перевязывают медленно рассасывающейся нитью 3-0.
Этот шаг обычно повторяют 1 или 2 раза, чтобы добраться до основания аппендикса. Альтернативой является использование для разделения брыжейки аппендикса электротермического биполярного коагулятора (LigaSure).
- Этап 5. Лигирование аппендикса. На этом этапе аппендикс полностью изолирован от брыжейки и все еще удерживается вертикально зажимом Бэбкока. Первый кровоостанавливающий зажим помещают на основание отростка, а второй — непосредственно над ним (рис. 2).
Рисунок 2. Лигирование аппендикса
Третий кровоостанавливающий зажим накладывают, оставляя несколько миллиметров промежуточной ткани, чтобы оставить место для лезвия скальпеля. Затем скальпелем делают разрез между вторым и третьим зажимами, и аппендикс удаляют. После этого контаминированный скальпель и аппендикс убирают из операционного поля.
Шелковый шов 2-0 завязывают под первым кровоостанавливающим зажимом, после чего зажим медленно снимают. Затем под вторым кровоостанавливающим зажимом накладывают отдельный шов для дополнительного закрепления культи аппендикса. Также м.б. проведена щадящая электрохирургическая коагуляция на поверхности культи.
- Этап 6. Завершающие шаги. Нет необходимости переворачивать культю или накладывать на нее кисетный шов. Слепую кишку можно вернуть в БП и выполнить сопутствующие операции.
в) Послеоперационный период. Послеоперационный уход за пациентом определяется др. операциями. Отсроченное начало перорального питания или дополнительное введение АБ только для аппендэктомии не требуется.
Видео операции при аппендиците - аппендэктомия в России
