Резекция ректосигмоидного отдела кишечника, также известная как низкая передняя резекция, в основном используется в гинекологической онкологии для достижения оптимальной циторедукции при первичном или рецидивирующем раке яичников (Fournier, 2018).
Данная процедура отличается от др. типов резекций толстой кишки тем, что требует мобилизации и пересечения прямой кишки дистально, ниже складки брюшины. После резекции пораженного ректосигмоидного отдела кишечника обычно создается анастомоз между проксимальным и дистальным концами кишки.
Низкая передняя резекция является наиболее распространенной операцией на кишечнике при удалении первичной опухоли (Hoffman, 2005). Напр., резекция таза единым блоком сочетает низкую переднюю резекцию с гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией и удалением окружающей брюшины (Aletti, 2006).
Кроме того, при тотальной и задней экзентерации ОМТ применяют многие из тех же принципов диссекции тканей для удаления центрально рецидивирующего рака шейки матки и достижения широких «-» границ мягких тканей. Др. менее распространенными показаниями к низкой передней резекции являются лучевой проктосигмоидит и эндометриоз кишечника (Urbach, 1998).
Иногда одновременно с низкой передней резекцией выполняются дополнительные резекции толстой или тонкой кишки. Это не увеличивает общий риск несостоятельности анастомоза (Grimm, 2017).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. У женщин с поражением ректосигмоидного отдела кишечника при раке яичников симптомы со стороны кишечника могут быть или отсутствовать. Однако хирург должен с большим подозрением относиться к таким проявлениям, как ректальное кровотечение или прогрессирующий запор.
Ректовагинальное обследование может помочь спрогнозировать необходимость низкой передней резекции. Кроме того, КТ-изображения могут указывать на инвазию опухоли в ректосигмоидный отдел кишечника. Однако сделать прогноз до операции сложно. Многие ЗНО яичников во время операции можно легко отделить от кишечника или удалить поверхностные опухоли без резекции.
2. Получение согласия. Если обсуждается циторедуктивная операция по поводу ЗНО яичников, пациентка должна быть готова к возможности выполнения низкой передней резекции. Преимущество в выживаемости от достижения минимальной остаточной болезни оправдывает риски данной процедуры. Однако низкая передняя резекция значительно увеличивает продолжительность операции, а кровотечение может вызвать необходимость в переливании крови (Pereitti, 2012).
В целом при более дистальном анастомозе, приближающемся к краю ануса, частота развития осложнений выше, а долгосрочная функция кишечника хуже. Однако операция предназначена для удаления опухоли. Т.о., еще одним, хотя и менее привлекательным, вариантом для очень низких резекций является концевая колостомия сигмовидной кишки с формированием кармана Гартмана.
Как правило, колостома с защитной петлей или илеостома не требуются, но с пациентами обсуждают такую возможность в случае плохого питания, слабого кровоснабжения кишечника или натяжения анастомоза. С учетом факторов риска, которые указывают на необходимость отведения каловых масс, несостоятельность анастомоза развивается в <5% случаев (Kalogera, 2017).
3. Подготовка пациентки. Чтобы свести к минимуму контаминацию каловыми массами во время резекции, перед операцией обычно рассматривается подготовка кишечника, напр., с помощью полиэтиленгликоля с р-ром электролита (GoLYTELY). Необходимы АБ и профилактика венозных ТЭО; подходящие варианты описаны в табл. 8 и 10.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Должны быть доступны сшивающие аппараты для наложения анастомозов всех типов и размеров, такие как сшивающие аппараты для наложения ЕЕА, GIA и ТА. Кроме того, для лигирования сосудов можно использовать ИМН для лигирования, разделения и наложения скоб (LDS) или электротермический биполярный коагулятор (LigaSure).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. При проведении низкой передней резекции с помощью лапаротомии необходима общая анестезия. Перед любой операцией по поводу гинекологического ЗНО БП проводится ректовагинальное обследование под анестезией.
При наличии пальпируемого образования с компрессией прямой кишки или ректовагинальной перегородки необходимо низкое литотомическое положение пациента с опорами для нижних конечностей. Это позволяет получить доступ к прямой кишке в случаях, когда для создания анастомоза требуется установка сшивающего аппарата для ЕЕА. В качестве альтернативы, если при ректовагинальном исследовании опухоль не пальпируется, м.б. целесообразно положение пациентки на спине.
В данных случаях, если ЗНО расположено более проксимально, низкий ректальный анастомоз м.б. выполнен полностью внутри таза. В целях профилактики венозных ТЭО устанавливаются пневматические компрессионные ИМН для нижних конечностей.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Срединная лапаротомия обеспечивает простор для работы и доступ в верхние отделы БП. Этому разрезу отдают предпочтение, если ожидается необходимость создания низкого ректального анастомоза, т.к. может потребоваться мобилизация нисходящей ободочной кишки вокруг селезеночного изгиба ободочной кишки и за его пределами. Поперечные разрезы часто не обеспечивают достаточный доступ.
- Этап 3. Осмотр брюшной полости. Сначала хирург исследует всю БП, чтобы определить операбельность в конкретной ситуации. Если операция в полном объеме невозможна, повторно оценивается польза процедуры. Иногда неминуемая угроза развития непроходимости кишечника, инфекция или др. клинические обстоятельства могут потребовать резекции независимо от остаточной опухоли.
Проводят пальпацию ОМТ и ректосигмоидного отдела кишечника, чтобы мысленно спланировать резекцию и определить, показана ли резекция ОМТ единым блоком или экзентерация ОМТ.
- Этап 4. Доступ. Кишечник отводится в верхнюю часть БП, а пластины ретрактора располагаются т.о., чтобы обеспечить доступ к глубоким отделам таза и всему ректосигмоидному отделу кишечника. Мочеточники идентифицируются у боковых стенок таза и удерживаются латерально на дренаже Пенроуза, чтобы обнажить брюшину и брыжейку, которые затем можно безопасно рассечь.
- Этап 5. Разделение проксимального отдела сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка отводится проксимальнее опухоли и в том месте, где она будет разделена. Идентифицируется мочеточник, и используется зажим, изогнутый по плоскости под углом 90°, для проведения поверхностной электрохирургической диссекции брюшины и брыжейки до серозной оболочки кишечника. Аналогичная диссекция повторяется с др. стороны.
Затем можно выполнить диссекцию тупым методом, чтобы выделить сигмовидную кишку по всей окружности.
Сальник и прилегающая жировая ткань удерживается зажимами Дебейки и отсекается электрохирургическим лезвием от предполагаемой области рассечения. Сшивающий аппарат GIA помещается поперек сигмовидной кишки, активируется и удаляется (рис. 1).
Рисунок 1. Разделение проксимального конца
- Этап 6. Разделение брыжейки. Иногда опухоль небольшая и расположена поверхностно, и для ее удаления вместе с сегментом кишечника требуется только клиновидная резекция подлежащей брыжейки. Чаще всего, чтобы обеспечить доступ к бессосудистой плоскости между ректосигмоидным отделом кишечника и крестцом (ретроректальное пространство), требуется разделить всю брыжейку. Для этого через участки брыжейки накладывается прямоугольный зажим, и данная ткань разделяется ИМН LDS или электротермическим биполярным коагулятором.
Диссекция продолжается в каудальном направлении, чтобы разделить брыжейку (рис. 2). Как правило, одна или несколько ножек будут содержать кровеносный сосуд, который может выскальзывать. Данные сосуды следует пережать зажимом, изогнутым по плоскости под углом 90°, и перевязать нерассасывающейся нитью.
Рисунок 2. Разделение дистального конца после освобождения брыжейки
Для выявления крупных верхних прямокишечных сосудов, которые являются ветвями нижней брыжеечной артерии, проводится диссекция «тупым» методом по срединной линии таза. Данные артерия и вена имеют большой размер, они дважды перевязываются нерассасывающейся нитью и рассекаются. Затем от этой срединной линии диссекция продолжается в латеральном направлении с обеих сторон до тех пор, пока между мочеточниками не останется видимой ткани. Бифуркация общей подвздошной артерии и крестец должны быть полностью видны.
- Этап 7. Разделение прямой кишки. Чтобы улучшить доступ к тазу, проксимальная часть сигмовидной кишки и фиксированная брыжейка смещаются в верхнюю часть БП. Ректосигмоидный отдел кишечника удерживается сверху, и выполняется диссекция «тупым» методом в ретроректальном пространстве в каудальном направлении, чтобы мобилизовать дистальный отдел кишечника за пределами опухоли и определить место планируемой резекции.
Мочеточники прослеживаются по боковой стенке таза. Латеральная диссекция «тупым» методом выполняется для дальнейшей мобилизации ректосигмоидного отдела кишечника.
Латеральные зоны фиксации брыжейки изолируются и разделяются с помощью ИМН LDS или электротермического биполярного коагулятора. Также на данные зоны фиксации м.б. наложены зажимы Пеана, далее они м.б. рассечены и лигированы. По мере продолжения диссекции в дистальных отделах может потребоваться изменение положения лезвий само-удерживающегося ретрактора.
Серозная оболочка передней части кишки обычно видна на всем ее протяжении за пределами складки брюшины и в мышцах, поднимающих задний проход. Боковой и задний края кишечника окружены жировой тканью, брыжейкой и боковыми связками прямой кишки. Дистальный отдел прямой кишки за опухолью захватывается и ротируется, чтобы облегчить доступ к данным зонам фиксации.
Зоны фиксации разделяются с использованием попеременного применения электрохирургического лезвия и на зажиме, изогнутом по плоскости под углом 90°, с последующими перевязкой и рассечением. Диссекция продолжается по окружности до тех пор, пока серозная оболочка прямой кишки не станет видна полностью.
При ограниченном пространстве глубоких отделов таза хорошим выбором является изогнутый сшивающий аппарат (Contour). Ректосигмоидный отдел кишечника удерживается посредством тракции, в то время как сшивающий аппарат осторожно подводится в малый таз и устанавливается вокруг сегмента прямой кишки. Мочеточники и любые ткани, расположенные латерально, отодвигаются, сшивающий аппарат активируется, и участок кишки после низкой передней резекции удаляется (см. рис. 2).
Далее производится санация полости малого таза с оставлением гемостатической губки.
- Этап 8. Мобилизация. На данном этапе принимается окончательное решение о наложении анастомоза вместо концевой сигмостомы. Верхние абдоминальные ретракторы удаляют, а проксимальный отдел сигмовидной кишки мобилизуется путем рассечения брюшины по белой линии Тольдта в направлении и/или вокруг селезеночного изгиба. Обычно используется комбинация электрохирургической и диссекции «тупым» методом.
Проксимальная часть сигмовидной кишки периодически помещается в полость малого таза, чтобы оценить степень дальнейшей диссекции, необходимую для создания анастомоза без натяжения. В идеале проксимальный отдел сигмовидной кишки располагается поверх дистального отдела прямой кишки. Для этого мобилизация может охватывать весь селезеночный изгиб толстой кишки (рис. 3). Иногда может потребоваться мобилизация печеночного изгиба. Достаточная подвижность имеет решающее значение для создания анастомоза без натяжения.
Рисунок 3. Мобилизация нисходящей ободочной кишки
- Этап 9. Подготовка участка анастомоза. Проксимальный и дистальный заглушенные концы кишки теперь следует очистить от жировой ткани или сальника, чтобы обеспечить достаточный контакт слизистой оболочки со слизистой оболочкой во время создания анастомоза. Линия скоб проксимального отдела сигмовидной кишки захватывается двумя зажимами Эллиса и приподнимается.
Пинцет Адсона используется для аккуратной тракции окружающей жировой ткани, а электрохирургическим лезвием производится ее отделение от серозной оболочки кишечника. Это может быть особенно сложно у пациентов с выраженным дивертикулезом. Подобная диссекция может потребоваться и на дистальном отделе прямой кишки.
- Этап 10. Размещение наковальни степлера. Используется циркулярный сшивающий аппарат ЕЕА максимального размера, подходящий для сегментов кишечника, обычно 31 мм. Это обеспечивает удобство при создании анастомоза и снижает вероятность симптомного стеноза прямой кишки. Проксимальный отдел сигмовидной кишки снова удерживается зажимами Эллиса, а ножницами удаляется вся линия скоб.
Зажимы Эллиса заменяют, чтобы захватить слизистую/серозную оболочку и удерживать проксимальный отдел сигмовидной кишки открытым. При необходимости можно использовать калибровочные инструменты, чтобы решить, какое ИМН ЕЕА подходит лучше всего. ИМН ЕЕА содержит наковальню, которая будет размещена в проксимальном отделе кишечника, и сшивающий аппарат, который помещается в дистальный отдел кишечника. Сочленение наковальни и головки сшивающего аппарата позволяет задействовать кольцо скоб в данном месте сочленения для формирования анастомоза.
Сначала наковальня отделяется от сшивающего аппарата, смазывается и осторожно вводится, поворачивается в проксимальном отделе сигмовидной кишки. Ее вогнутая поверхность обращена проксимально, в сторону от предполагаемого места анастомоза (рис. 4). Путем наложения последовательных швов, проходящих через серозную, мышечную и слизистую оболочки кишечника, формируется карман вокруг наковальни.
Рисунок 4. Формирование анастомоза «конец-в-конец». Вставка: головка сшивающего аппарата для создания энтероэнтероанастомоза
Данные швы с использованием нити Пролен 2-0 накладываются на расстоянии 5-7 мм от края слизистой оболочки. Формирование кармана начинается и оканчивается на внешней стороне серозной оболочки кишечника вокруг края наковальни, а затем производится надежная фиксация. Зажимы Эллиса снимают. Более быстрой альтернативой является использование кисетного сшивающего аппарата. В случае излития содержимого кишечника выполняется санация.
- Этап 11. Размещение сшивающего аппарата. Повторно осматривается дистальная культя прямой кишки, чтобы убедиться, что вся окружающая жировая ткань удалена. Затем хирургическая бригада рассматривает детали использования аппарата ЕЕА. Полезно фантомное приложение. После этого стержень сшивающего аппарата удлиняется и прикрепляется его острие. Затем стержень и острие втягиваются в инструмент. Аппарат смазывается и осторожно вводится в анальный канал до тех пор, пока не станет виден круговой контур, который мягко надавливает на линию ректальных скоб.
Гайка-барашек, расположенная на рукоятке ИМН, осторожно поворачивается, и при этом стержень и его острие выдвигаются. Под руководством абдоминального хирурга острие выводится сразу кзади от срединной линии скоб. В БП м.б. полезно мягкое противодействие прямой кишке, т.к. острие проходит через всю толщу стенки кишечника. После этого стержень становится видимым и острие удаляется.
- Этап 12. Наложение скоб. Абдоминальный хирург опускает проксимальную часть сигмовидной кишки к дистальной части прямой кишки и соединяет полый наконечник наковальни с металлическим стержнем аппарата ЕЕА. О соединении свидетельствует щелчок. Наконечник ЕЕА удерживается неподвижно, в то время как барашковая гайка снова поворачивается, чтобы втянуть вал обратно в аппарат ЕЕА, пока индикатор ручки не окажется в правильном положении (см. рис. 4).
При этом наковальня будет совмещена с головкой сшивающего аппарата. Предохранитель снимается, и инструмент запускается путем полного сжатия и нажатия рукояток. Неполное сжатие может привести к частичному закрытию скоб. Затем барашковая гайка поворачивается в указанное положение, чтобы освободить скобу. Аппарат ЕЕА с прикрепленной к нему наковальней осторожно ротируется и медленно удаляется из прямой кишки.
Абдоминальный хирург осматривает анастомоз на протяжении всего процесса. Дистальное втягивание анастомоза или невозможность удаления аппарата ЕЕА указывают на то, что сшивающий аппарат не сработал полностью. Данную ситуацию можно исправить, осторожно вытянув сшивающий аппарат ЕЕА через анус и разрезав линию скоб, чтобы освободить анастомоз. Наковальня снимается с ЕЕА, убеждаются в наличии двух полностью неповрежденных циркулярных «пончиков» из ткани прямой кишки.
- Этап 13. Инсуффляция прямой кишки. Производится санация малого таза теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Теперь целостность анастомоза можно проверить, осторожно введя проктоскоп или латексный катетер в задний проход, но дистальнее анастомоза. Затем в кишечник производится инсуффляция воздуха.
Абдоминальный хирург осторожно пальпирует сигмовидную кишку, чтобы убедиться, что воздух поступает в сигмовидную кишку проксимальнее зоны анастомоза. Если соединение герметично, пузырьки воздуха не должны быть видны (рис. 5). Появление пузырьков указывает на несостоятельность, но следует убедиться в ее подлинности. Иногда воздух по ошибке нагнетается во влагалище, а не в прямую кишку вследствие неправильного размещения латексного катетера.
Рисунок 5. Проверка анастомоза
Если есть какие-либо обоснованные подозрения на несостоятельность, дистальную часть прямой кишки следует снова разделить и заново наложить анастомоз. В некоторых случаях можно попытаться укрепить анастомоз узловым швом, чтобы прикрыть несостоятельность, но это более рискованно. Если проблему не удается решить др. способом, м.б. рассмотрена отводящая колостома.
- Этап 14. Завершающие шаги. Повторно оценивается гемостаз, и производится санация малого таза. Обычно назогастральной интубации не требуется. Кроме того, постановка профилактического дренажа в малом тазу не улучшает исход и не влияет на тяжесть осложнений (Merad, 1999).
в) Послеоперационный период. Наиболее частые ранние послеоперационные осложнения аналогичны осложнениям при др. обширных операциях на ОБП и включают лихорадку, разрешающуюся самопроизвольно кишечную непроходимость, диастаз краев раны и анемию, требующую переливания крови. Серьезные осложнения, такие как непроходимость кишечника и свищи, развиваются нечасто (Gillette-Cloven, 2001). В долгосрочной перспективе у некоторых пациентов возможен плохой функциональный результат, включая недержание кала или хронический запор (Rasmussen, 2003).
Низкие ректальные анастомозы гораздо чаще характеризуются несостоятельностью анастомоза, чем анастомозы толстой кишки. Истечение каловых масс приводит к лихорадке, лейкоцитозу, болям в нижних отделах живота и кишечной непроходимости. В таких случаях необходимо проведение КТ БП с пероральным контрастированием. Если имеется несостоятельность, она может проявляться как тазовый абсцесс. В некоторых случаях экстравазация контрастного в-ва может проявляться скоплением жидкости.
Иногда это осложнение можно успешно купировать с помощью чрескожного дренирования абсцесса, голода и АБ широкого спектра действия. В противном случае может потребоваться временная отводящая петлевая илеостома или колостома (Tseng, 2016). Факторы риска несостоятельности анастомоза включают предшествующее облучение таза, СД, низкий уровень сывороточного альбумина до операции, низкий анастомоз (<6 см от края ануса) и длительную продолжительность хирургического вмешательства (Kalogera, 2017).
