Пациенты с распространенным раком яичников часто имеют опухолевые метастазы или сливающиеся бляшки, затрагивающие диафрагму. Чаще всего поражена правая половина диафрагмы. Метастазы обычно бывают поверхностными, но инвазивное заболевание может распространяться через брюшину на нижележащие мышцы.
Соответственно онкогинекологи должны быть готовы выполнить абляцию диафрагмы, стриппинг или отслаивание (перитонэктомию) или резекцию на всю толщину. Эти хирургические процедуры увеличивают скорость оптимального удаления опухоли и коррелируют с улучшением выживаемости (Aletti, 2006; Tsolakidis, 2010).
Хотя эту процедуру можно выполнить с помощью подходов минимальной инвазивной хирургии, здесь описан открытый подход (Magrina, 2019).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Визуализирующие исследования могут указывать на узловые образования диафрагмы, но их распространенность трудно определить до исследования в операционной.
2. Получение согласия пациентки. Пациенток с предположительно распространенным раком яичников информируют о возможной необходимости обширной операции в верхних отделах БП для оптимальной циторедукции. Легочные осложнения после хирургических вмешательств с вовлечением диафрагмы чаще всего включают ателектаз и/или плевральный выпот. Однако возможны пневмония, эмпиема и пневмоторакс (Ye, 2017).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Обычно при проведении процедур по удалению опухоли яичников рекомендуется иметь систему кавитационной ультразвуковой хирургической аспирации (CUSA) и/или аргоновый коагулятор (АВС; англ, argon beam coagulator), т.к. они могут быть полезны при лечении поражения диафрагмы. Эти инструменты подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Как и при др. серьезных операциях на БП, при операции на диафрагме необходима общая анестезия. Для профилактики венозной тромбоэмболии используются пневматические компрессионные устройства для нижних конечностей. Пациентка лежит на спине. Брюшную стенку подготавливают к хирургическому вмешательству для выполнения разреза грудины и устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Для вмешательства на диафрагме необходим вертикальный разрез по срединной линии, который продлевают до грудины, и для получения максимального доступа проводят справа от мечевидного отростка. После входа в БП хирург тщательно осматривает всю БП и таз, чтобы подтвердить возможность резекции всех крупных образований. В идеале операцию на диафрагме проводят только в том случае, если тем самым достигается оптимальное удаление опухоли.
- Этап 3. Абляция диафрагмы. Несколько разбросанных небольших опухолевых метастазов на поверхности правой или левой половины диафрагмы обычно можно легко удалить с помощью ультразвуковой хирургической аспирации и/или аргонового коагулятора. Этого простого приема м.б. достаточно.
- Этап 4. Стриппинг (отслаивание) диафрагмы. Сливающиеся бляшки опухоли или обширные метастазы указывают на необходимость резекции брюшины. Для этого правую часть передней стенки ГК отводят вверх. Печень вручную оттягивают вниз и кнутри, чтобы облегчить разделение серповидной связки, правой венечной связки и правой треугольной связки печени.
Рассечение выполняют с помощью электрохирургического лезвия. Эта манипуляция значительно мобилизует печень и позволяет удерживать ее медиально от диафрагмы.
Диссекцию начинают с правой стороны диафрагмы, там, где брюшина, покрывающая диафрагму, соприкасается с передней брюшной стенкой. Для захвата брюшины над бляшкой опухоли и ее натяжения используют зажимы Эллиса. Поперечный разрез брюшины над опухолью выполняют электрохирургическим лезвием, и путем «тупой» диссекции формируют плоскость, чтобы отделить брюшину от подлежащих мышечных волокон диафрагмы.
Свободный край брюшины оттягивают зажимами Эллиса для сохранения тракции. Затем разрез расширяют медиально и латерально, чтобы охватить пораженную ткань (рис. ниже). В итоге образец становится достаточно большим для захвата левой рукой и «отделения» брюшины от диафрагмы. Диссекцию электрохирургическим лезвием проводят дорсально, пока вся метастазированная ткань не войдет в гист. материал. На этом этапе его можно отделить.
Стриппинг (отслаивание) диафрагмы
- Этап 5. Резекция диафрагмы. Иногда опухоль проникает через брюшину, и сформировать плоскость разделения над диафрагмой не удается. В этих обстоятельствах требуется резекция диафрагмы на всю толщину. Устанавливают самоудерживающийся ретрактор и мобилизуют печень. Над опухолевой бляшкой выполняют поперечный разрез брюшины и на этом этапе оценивают возможность выполнения соскабливания.
Во избежание повреждения паренхимы легких аппарат ИВЛ временно отключают, а диафрагмальную мышцу прорезают в плевральную полость над опухолью электрохирургическим лезвием. Затем вентиляцию возобновляют после того, как зажимы Эллиса накладывают для вытягивания образца в БП. И плевральная, и перитонеальная поверхность должны быть видны для обеспечения полной резекции образования.
После резекции выполняют закрытие первичного дефекта диафрагмы непрерывным швом с использованием полидиоксаноновой мононити 0-0 или узловыми швами шелковой нитью.
Для устранения пневмоторакса до закрепления последнего узла через дефект в плевральную полость вводят красный резиновый катетер*. По окончании вдоха аппарат выключают, чтобы максимально раздуть легкие, пока катетер включен в режим отсасывания. Катетер удаляют, завязывая узел, и возобновляют ИВЛ (Bashir, 2010). Даже при больших дефектах трансплантаты обычно не требуются (Silver, 2004).
P.S. * Красный резиновый катетер (Red Rubber Catheters) — разновидность прерывистого катетера из красного каучукового латекса. Из-за материала красные резиновые катетеры более гибкие, чем другие типы катетеров из ПВХ.
- Этап 6. Завершающие шаги. После завершения отслаивания или резекции для оценки герметичности закрытия диафрагмы пациентку укладывают в положение Тренделенбурга (Trendelenburg). Верхнюю часть живота заполняют изотоническим раствором натрия хлорида и проверяют наличие возможных перфораций.
Наличие пузырьков воздуха указывает на необходимость повторно ввести красный резиновый катетер через отверстие, зашить дефект и повторно оценить герметичность шва. Установка дренажных трубок в грудной полости обычно не требуется.
в) Послеоперационный период. Ателектаз является обычным явлением при любой операции на диафрагме, и уместны стандартные послеоперационные методы расширения легких при вдохе. Стриппинг (отслаивание) диафрагмы связано с увеличением частоты плеврального выпота, особенно при проникновении в плевральную полость.
К счастью, большинство случаев разрешится самостоятельно, и лишь в немногих случаях потребуется послеоперационный торакоцентез (Dowdy, 2008). После резекции диафрагмы на всю толщину пациенты находятся под пристальным наблюдением. Назначают РОГК для выявления пневмо- или гемоторакса.
Немногим пациентам, у которых состояние не разрешилось при применении поддерживающих мер, может потребоваться дренирование плевральной полости, чтобы способствовать повторному расширению легких (Bashir, 2010).
