Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при вагинальном свище
а) Определения:
• Патологическое сообщение между просветом влагалища и соседними тазовыми органами, выстланное эпителием
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Сообщение между просветом влагалища и другими тазовыми органами при рентгеноскопии
о Патологическое гиперинтенсивное линейное образование на T2/STIR, тянущееся от влагалища к соседним органам
• Морфология:
о Свищевой ход, имеющий простое строение и линейную форму
о Сложные свищи имеют разветвленное строение и соединяют влагалище с несколькими органами
• Типы свищей:
о Везиковагинальный
о Уретеровагинальный:
- В 10% случаев имеется сопутствующий везиковагинальный свищ
о Уретровагинальный:
- Нередко имеются сопутствующие везиковагинальные свищи
о Коловагинальный/энтеровагинальный:
- Чаще всего свищ открывается в сигмовидную кишку
- Причиной энтеровагинальных свищей часто бывает болезнь Крона
о Ректовагинальный/ановагинальный
- Наблюдаются редко и составляют 5% всех аноректальных свищей
- Часто поражается АС
2. Рентгенологическое исследование:
• Имеет важное значение для выполнения хирургического вмешательства
• Для полноты диагностической информации может понадобиться исследование различными модификациями данного метода
(Слева) При КТ-цистографии в сагиттальной плоскости отмечается контрастирование влагалища через свищ, открывающийся в мочевой пузырь. Пациентке незадолго до обследования была выполнена гистерэктомия.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки выявляется широкий свищевой ход, связывающий мочевой пузырь с влагалищем. В развитых странах гинекологические операции являются частой причиной образования вагинальных свищей.
3. Рентгеноскопия при вагинальном свище:
• Вагиноскопия с выполнением снимков:
о Во влагалище с помощью баллонного катетера вводят контрастное вещество
о Используют водорастворимое контрастное вещество
о Ректовагинальные и везиковагинальные свищи лучше видны на снимках, выполненных в боковой проекции
о Метод более предпочтителен по сравнению с контрастной клизмой:
- Контрастное вещество вводят в изолированное пространство, позволяющее достичь определенного давления и лучше контрастировать свищ
- Чувствительность метода составляет 40-100%
- Важно, чтобы контрастное вещество не затекло в петли кишки, так как оно может завуалировать свищ и помешать отслеживанию продвижения контрастного вещества во влагалище
- Метод позволяет распознать сложные и множественные свищи
о Баллон может закрыть нижнее устье свища или сделать его незаметным
• Контрастная клизма (проктография):
о Через баллонный катетер в прямую или ободочную кишку вводят водорастворимое контрастное вещество
о Наиболее информативными для диагностики ректовагинального свища являются снимки, сделанные в боковой проекции после наполнения прямой кишки контрастным веществом
о Часто при этом методе не удается контрастировать свищ:
- Причиной может быть недостаточно высокое давление, под которым контрастное вещество вводят в прямую кишку, что не позволяет ему проникнуть в свищевой ход и достичь просвета влагалища
- Чувствительность проктографии достигает 34%
• Цистография:
о Выполняют для исследования везиковагинальных свищей
о Водорастворимое контрастное вещество по катетеру Фолея или надлобковому катетеру вводят в мочевой пузырь
о Свищ лучше всего виден на снимке в боковой проекции
• Фистулография:
о Свищ канюлируют и вводят в него водорастворимое контрастное вещество
о Выполнить исследование часто бывает невозможно из-за того, что не удается найти устье свища
о Не позволяет судить о сопутствующих изменениях и осложнениях, например абсцессе, повреждении АС
• Внутривенная урография:
о С помощью данного метода можно выявить уретеровагинальные свищи
о Часто выполняют одновременно с цистографией
4. КТ при вагинальном свище:
• Нативная КТ:
о Относительно крупные свищи имеют вид линейных образований с низкой рентгеновской плотностью о При воспалительных изменениях отмечается тяжистый рисунок вдоль свища
о В просвете влагалища в ректовагинальной перегородке могут оказаться жидкость, воздух и частицы кала
• КТ с контрастным усилением:
о Свищевой ход имеет вид тонкого линейного гиподенсив-ного образования, стенки которого и окружающая его ткань из-за воспалительного процесса накапливают контрастное вещество
о Позволяет выявить сопутствующие осложнения (например, абсцесс)
о Для большей информативности необходимо выполнить исследование до введения контрастного вещества и в различные фазы после его введения
о Для выявления кишечного свища необходимо введение контрастного вещества в просвет кишки:
- При подозрении на энтеровагинальный свищ контрастное вещество принимают внутрь
- При подозрении на коловагинальный или ректовагинальный свищ контрастное вещество вводят в прямую кишку
- Попадание контрастного вещества из кишечника в просвет влагалища подтверждает диагноз свища
о Для идентификации свища могут понадобиться мультипланарные переформатированные изображения
о КТ-цистография: в мочевой пузырь по катетеру Фолея или по надлобковому катетеру вводят контрастное вещество:
- Появление контрастного вещества в просвете влагалища подтверждает диагноз везиковагинального свища:
При изолированном уретеровагинальном свище контрастирования влагалища не наступает
КТ-цистографию следует выполнить до экскреторной фазы контрастного усиления
- Для лучшей визуализации устья вагинального свища можно расправить влагалище акустическим гелем, используемым при УЗИ
- Следует получить КТ до и после растяжения мочевого пузыря
5. МРТ при вагинальном свище:
• Наиболее предпочтительный метод визуализации, так как позволяет выполнить мультипланарную реконструкцию изображений и характеризуется высокой контрастностью, дающей возможность дифференцировать мягкие ткани:
о Чувствительность метода в диагностике свищей достигает 91%
о Позволяет более детально изучить анатомические особенности сложных свищей и выявить осложнения свищей
о Можно судить об анатомии АС и выявить изменения в нем
о Позволяет уточнить стадию опухолевого процесса в малом тазу, если причиной опухоли явилась злокачественная трансформация свища
• Применение фазированной катушки:
о В большинстве случаев позволяет получить качественное изображение свища
о Можно воспользоваться более крупным полем обзора:
- Удается охватить весь таз, что важно для диагностики осложнений свища и сопутствующих изменений
• Применение эндоанальной/эндовагинальной катушки:
о Преимущества:
- Позволяет получать изображения влагалища и соседних органов высокого разрешения:
Более высокое отношение сигнал/шум и более высокое пространственное разрешение
- Возможность выявления мелких свищей
о Недостатки:
- Ограниченное поле обзора; изображение может получаться не в полном объеме
- Установление катушки причиняет дискомфорт пациентке
• Т1-ВИ:
о Свищ имеет сигнал низкой интенсивности, и его трудно визуализировать
• T2-BИ/STIR:
о При исследовании с подавлением сигнала от жировой ткани изображение свища более четкое о Линейный ход от влагалища до соседнего органа, дающий сигнал высокой интенсивности:
- Фиброзная стенка свища дает сигнал низкой интенсивности
о Если свищ открывается в кишку, то в гиперинтенсивном свище видны гипоинтенсивные пузырьки воздуха
о Во влагалище регистрируется жидкость с высокой интенсивностью сигнала ± воздух, дающий сигнал низкой интенсивности
о Воспалительные изменения вокруг свища дают сигнал высокой интенсивности
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Гипоинтенсивный свищевой ход с усилением сигнала от его стенок
о Окружающий слой жировой клетчатки не виден
о Позволяет диагностировать злокачественную опухоль или абсцесс
• Заживший свищ на T2-BH/STIR и Т1-ВИ гипоинтенсивен из-за фиброза:
о После введения контрастного вещества усиления интенсивности сигнала не происходит
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением, выполненной с введением контрастного вещества в прямую кишку, в просвете влагалища визуализируется воздух и контрастное вещество, что позволяет заподозрить ректовагинальный свищ. Пациентке незадолго до обследования был проведен курс лучевой терапии в связи с рецидивом опухоли малого таза.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением на более высоком уровне, выполненной у той же пациентки, видно, что свищ отходит от передней стенки прямой кишки. Свищ содержит контрастное вещество и небольшое количество воздуха. Отмечается также обширное поражение лимфатических узлов (лимфаденопатия) боковой стенки таза.
6. УЗИ при вагинальном свище:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Трудно достоверно диагностировать свищ
о С помощью эндолюминального УЗИ можно идентифицировать свищ:
- При трансректальном УЗИ удается выявить поражение АС
- Поле обзора недостаточно широкое, поэтому визуализировать свищ полностью удается не всегда
- Метод имеет высокую специфичность, но недостаточную чувствительность
о Свищ имеет вид тонкого гипоэхогенного линейного образования, связанного с пораженной слизистой оболочкой влагалища:
- В свище может содержаться гипоэхогенная жидкость
- Воздух, имеющийся в свище, гиперэхогенный и дает нечеткую акустическую тень
7. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ с контрастным усилением является методом выбора в диагностике вагинальных свищей
в) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Акушерская травма (длительные или затяжные роды):
- В развивающихся странах является причиной образования 75% мочеполовых свищей
о Хирургические вмешательства (гинекологические и урологические операции и процедуры):
- В западных странах являются самой частой причиной мочеполовых свищей
о Воспалительный процесс или инфекция:
- Дивертикулит
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона)
- Послеоперационная инфекция
о Злокачественные новообразования органов малого таза (рак мочевого пузыря, шейки матки, эндометрия):
- Количество женщин, у которых опухоль половых органов осложняется образованием свищей, достигает 2,5%
- Ассоциированы с везико-/энтеровагинальными свищами
- Могут образоваться в результате распространения первичной опухоли или ее рецидива
- Могут быть осложнением хирургического удаления опухоли
о Лучевая терапия: период между лучевой терапией и образованием свища может достигать 20 лет
о Очень редко встречаются врожденные свищи
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Дефект эпителия стенки влагалища, отек и гиперемия слизистой оболочки
• Свищ может содержать жидкость, мочу, воздух, кровь, гной
3. Микроскопические изменения:
• На стороне стенки влагалища свищ выстлан плоским эпителием, выстилка свища на стороне органа, в который он открывается, бывает разной
• В свищах опухолевого происхождения выявляют опухолевые клетки
(Слева) При КТ-цистографии в аксиальной плоскости у пациентки с везиковагинальным свищом отмечается контрастирование как мочевого пузыря, так и влагалища. Передняя стенка влагалища и задняя стенка мочевого пузыря утолщены. В мочевом пузыре находится катетер Фолея.
(Справа) На сагиттальной КТ-цистограмме у той же пациентки определяется контрастированный свищ, который тянется от мочевого пузыря к верхней части влагалища.
г) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о По клинической картине можно судить о типе свища:
- Везиковагинальные и уретеровагинальные свищи:
Вытекание мочи из влагалища, частые рецидивы мочевой инфекции
- Энтеровагинальные и ректовагинальные свищи:
Отхождение газов и частиц кала через влагалище; вагинит
Недержание кала, если в процесс вовлечен АС
о Клиническое обследование включает осмотр области поражения:
- Кольпоскопия, цистоскопия, аноскопия, колоноскопия
- Иногда трудно бывает найти устье свища
- Чтобы легче было проследить за ходом свища, в него вводят красящее вещество (обычно метиленовый синий)
2. Лечение вагинального свища:
• Везиковагинальные свищи могут зажить спонтанно при длительной декомпрессии мочевого пузыря
• Добиться заживления уретеровагинального свища можно путем стентирования мочеточника и наложения чрескожной нефростомы
• Хирургическое иссечение (фистулэктомия)
• Пластика свища с помощью тканевого трансплантата:
о Например, пряди сальника
о Или луковично-пещеристого лоскута по Марциусу
• При свищах опухолевой природы может понадобиться экзентерация таза
• Хирургическое лечение свищей, образовавшихся в результате обширного опухолевого процесса или ранее проведенной лучевой терапии, может оказаться невыполнимым
д) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Патологическое линейное сообщение между влагалищем и соседними органами:
о Линейное гиперинтенсивное образование на T2-ВИ/STIR, дающее усиление сигнала после введения контрастного вещества
о Возможность визуализации свища до самого пораженного органа при рентгеноскопии вследствие заполнения его контрастным веществом
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Необходимо отметить тип свища и состояние соседних органов малого таза, с которыми он связан
• Отмечают локализацию устья свища:
о Верхняя, средняя или нижняя треть влагалища, а также
о В точках на условном циферблате
• В заключении, помимо прочего, необходимо отметить, являются ли свищи множественными или сложными, а также имеются ли осложнения, в частности абсцесс
• При ректовагинальных и ановагинальных свищах указывают, вовлечен ли в патологический процесс АС
е) Список использованной литературы:
1. Abou-El-Ghar ME et al: Radiological diagnosis of vesicouterine fistula: role of magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging. 36(2):438-42,2012
2. Botsikas D et al: A new MDCT technique for the detection and anatomical exploration of urogenital fistulas. AJR Am J Roentgenol. 198(2):W160-2, 2012
3. Narayanan P et al: Fistulas in malignant gynecologic disease: etiology, imaging, and management. Radiographics. 29(4): 1073-83, 2009
4. Dwarkasing S et al: Anovaginal fistulas: evaluation with endoanal MR imaging. Radiology. 231(1): 123-8, 2004
5. Yu NC et al: Fistulas of the genitourinary tract: a radiologic review. Radiographics. 24(5): 1331-52, 2004
