а) Определения:
• Первичная лимфома матки, влагалища или вульвы:
о Экстранодальная неходжкинская лимфома полового тракта:
- Поражение матки (шейки и/или тела матки), влагалища или вульвы
• Вторичная лимфома матки:
о Поражение полового тракта (шейки матки, влагалища, вульвы) лимфомой часто бывает проявлением генерализованного опухолевого процесса и обнаруживается на аутопсии у 40-50% больных лимфомой
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Одиночное или множественные объемные образования в миометрии, влагалище или вульве, имеющие гомогенную структуру, сигнал от которых умеренно усиливается при введении контрастного вещества
о Диффузная инфильтрация матки, ее шейки, а также влагалища
• Локализация:
о Тело и шейка матки, влагалище, вульва:
- В процесс может вовлекаться как эндометрий, так и миометрий
о Заболевание чаще дебютирует с симптомов поражения шейки матки, чем с поражения ее тела
• Размер:
о Варьирует от небольшого узла до массивной диффузной инфильтрации матки, ее шейки, влагалища и вульвы
• Морфология:
о Плотно упакованные клетки придают лимфоме однообразный вид независимо от метода лучевого исследования
(Слева) При ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в аксиальной плоскости, выполненной для стадирования заболевания у 40-летней женщины с диффузной В-крупноклеточной лимфомой, манифестировавшей с продолжительного влагалищного кровотечения, выявляется выраженное поглощение РФП первичными лимфоматозными очагами и лимфатическими узлами левой половины таза.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у 25-летней женщины с жалобой на потерю веса визуализируется мягкотканное образование в матке и правом придатке. При биопсии эндометрия диагностирована лимфома Беркитта матки и придатка.
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки выявляется диффузный инфильтрат матки и правого придатка, имеющий мягкотканную плотность. Биопсия эндометрия выявила лимфому Беркитта матки и придатка.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у пациентки 34 лет с жалобой на боль в животе в тазу визуализируется крупное образование мягкотканной плотности, замещающее матку и придатки и заполняющее собой вход в малый таз. Биопсия показала, что объемное образование является В-крупноклеточной лимфомой.
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки выявляется крупный лимфоматозный узел, замещающий матку и шейку матки. Узел дает отроги мягкотканной плотности в соседние анатомические образования.
(Справа) При совмещенной ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ у пациентки с диффузной крупноклеточной лимфомой матки отмечается усиленное поглощение РФП опухолевой тканью, инфильтрирующей матку, а также придатки и параметрий.
2. КТ при лимфоме половых органов:
• Диффузное увеличение матки или локализованное объемное образование, поражающее матку, ее шейку и/или влагалище:
о При вторичной лимфоме матки возможно поражение лимфатических узлов или других внутренних органов
3. МРТ при лимфоме половых органов:
• Т1-ВИ:
о Одно или множественные объемные образования, дающие сигнал, изоинтенсивный сигналу от мышц
о Увеличение лимфатических узлов в случае вторичного поражения лимфомой
• Т2-ВИ:
о Диффузное увеличение матки, которая приобретает дольчатый контур различной степени выраженности
о Одно или множественные объемные образования матки, ее шейки и/или влагалища, имеющие однородную структуру
о Несколько гиперинтенсивные относительно мышц очаги поражения
о При сопутствующем вовлечении в процесс шейки матки обычно сохраняется сигнал высокой интенсивности от эндоцервикального канала
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Умеренное гомогенное усиление сигнала при введении контрастного вещества:
- Сигнал от пораженных лимфатических узлов усиливается при введении контрастного вещества в такой же степени, как сигнал от матки, влагалища, шейки матки и вульвы
4. УЗИ при лимфоме половых органов:
• Увеличение матки, которая приобретает шарообразную форму, диффузное увеличение шейки матки и влагалища
• В случае паховой лимфаденопатии в паховой области выявляют гипоэхогенное образование с нечеткими границами
• Иногда лимфома матки напоминает полип эндометрия
5. Рекомендации по лучевым исследованиям:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о При подозрении на множественные лимфоматозные узлы в матке, диффузную инфильтрацию влагалища и распространение опухоли на вульву методом выбора является МРТ
о Для стадирования лимфомы половых органов и исключения лимфоматозных узлов другой локализации можно выполнить совмещенную ПЭТ/КТ
• Оптимизация протокола исследования:
о Следует получить Т1-ВИ, в том числе с контрастным усилением (Т1-ВИ с контрастированием), Т2-ВИ:
- Ценную диагностическую информацию можно получить также с помощью диффузионно-взвешенной МРТ
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости у пациентки 52 лет с жалобой на мажущие кровянистые выделения из влагалища, с фолликулярной лимфомой в анамнезе выявляется крупное эхогенное образование, оттесняющее влагалище. Биопсия показала перерождение фолликулярной лимфомы в диффузную В-крупноклеточную лимфому.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости в сочетании с ЦДК у той же пациентки с диффузной В-крупноклеточной лимфомой визуализируется солидное эхогенное образование, оттесняющее влагалище и содержащее сосуды, в которых регистрируется кровоток.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS ваксиальной плоскости с контрастированием у пациентки 52 лет с фолликулярной лимфомой в анамнезе в правом своде влагалища выявляется экзофитное объемное образование, сигнал от которого интенсивно усиливается при введении контрастного вещества. Учитывая результат биопсии, объемное образование было расценено как обособленный узел диффузной В-клеточной лимфомы, которая, по-видимому, явилась результатом перерождения основного лимфоматозного узла низкой степени злокачественности.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости с контрастированием у той же пациентки во влагалище выявляется узел крупноклеточной лимфомы.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FSE в сагиттальной плоскости выявляется диффузное поражение миометрия гиперинтенсивным лимфоматозным инфильтратом при относительной сохранности эндоцервикального канала и стромы шейки матки, которые выглядят темными на Т2-ВИ. По результатам биопсии диагностирована диффузная лимфоматозная инфильтрация матки.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у той же пациентки с лимфоматозной инфильтрацией матки определяется однородная шаровидная инфильтрация матки лимфомой, которая, однако, не затрагивает эндоцервикс.
1. Лейомиома матки, влагалища и шейки матки:
• Встречается очень часто
• Доброкачественное солитарное или множественное солидное объемное образование, которое может локализоваться интрамурально, субсерозно или субмукозно
• На МРТ во всех импульсных последовательностях дает сигнал низкой интенсивности
2. Рак эндометрия, влагалища и шейки матки:
• Опухоль, исходящая из эндометрия, которая может прорастать в миометрий и метастазировать в регионарные лимфатические узлы
• На МРТ проявляется диффузным или полиповидным утолщением эндометрия и может прорастать через ПЗ
3. Саркомы половых органов:
• Лейомиосаркома:
о Агрессивная злокачественная опухоль, встречается относительно редко, исходит из гладкомышечных клеток миометрия, влагалища или вульвы
о Обычно характеризуется неблагоприятным прогнозом из-за обширного метастазирования
• Рабдомиосаркома:
о Агрессивная злокачественная опухоль, встречающаяся чаще у детей
о Локализуется в верхнем отделе влагалища и в матке
• Другие саркомы матки:
о Смешанная мюллерова опухоль
о Эндометриальная стромальная саркома
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Одним из этиологических факторов может быть хроническая поликлональная активация В-лимфоцитов вследствие длительно существующей инфекции
• Генетика:
о Первичная лимфома Беркитта, поражающая матку, влагалище и шейку матки у детей и подростков
о Характеризуется транслокацией гена MYC (c-myc), находящегося на хромосоме 8, и тяжелых цепей иммуноглобулинов (IgH) на хромосоме 14.
• Ассоциированные заболевания и состояния:
о ВИЧ-инфекция
о При вторичной лимфоме в процесс часто вовлекаются яичники
2. Стадирование, градация и классификация лимфомы половых органов:
• Анн-Арборская классификация и классификация Американского объединенного комитета по онкологическим заболеваниям (AJCC):
о Стадия IE: поражение одного экстранодального органа (т.е. матки):
- Буквенный индекс «Е» означает extranodal - экстрано-дальное поражение
о Стадия IIЕ: локализованное поражение одного экстранодального органа и его регионарных лимфатических узлов с поражением или без поражения других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы
о Стадия III: поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы
о Стадия IV: диффузное или диссеминированное поражение одного или более экстранодального органа (например, костного мозга или печени) с поражением или без поражения лимфатических узлов
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Матка, шейка матки и влагалище могут быть умеренно увеличены
• Лимфоматозная ткань в теле и шейке матки, влагалище может напоминать полиповидные массы или диффузно замещать эндометрий
• Лимфома вульвы может иметь диффузный инфильтрирующий рост и подвергаться некрозу в центральной части
• Опухоль на разрезе имеет мясистый вид, эластическую консистенцию, белый или желтовато-коричневый цвет и может содержать очаги кровоизлияния и некроза
4. Микроскопические изменения:
• В большинстве случаев лимфомы половых органов представляют собой диффузную В-крупноклеточную неходж-кинскую лимфому или лимфому Беркитта
• Иногда встречаются фолликулярные лимфомы
• Характерна инфильтрация сосудов
• К редким типам лимфомы относятся:
о Лимфома маргинальной зоны
о Т-клеточная лимфома
• При иммуногистохимическом исследовании отмечается положительная реакция на:
о CD45: лимфоидные клетки
о CD20 и CD79a: В-клеточная лимфома
о CD3: Т-клеточная лимфома
• При проточной цитометрии обнаруживают популяцию моноклональных В-клеток и поверхностные клеточные антигены
• При гистологическом исследовании их необходимо дифференцировать от:
о Доброкачественного лимфомоподобного поражения:
- Проявляет признаки поликлональности
о Мелкоклеточного рака:
- При иммуногистохимическом исследовании положительная реакция на синаптофизин, антиген CD56, хромогранин
о Эндометриальной стромальной саркомы:
- При иммуногистохимическом исследовании положительная реакция на антиген CD10, актин и виментин и отрицательная на CD45
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у пациентки 35 лет, страдающей метроррагией, выявляется диффузное поражение влагалища инфильтратом мягкотканной плотности, дающим изоинтенсивный сигнал. Биопсия показала, что инфильтрат представляет собой диффузную В-крупноклеточную лимфому.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки с диффузной В-крупноклеточной лимфомой отмечается интенсивное гомогенное усиление сигнала от лимфоматозных масс при введении контрастного вещества.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у пациентки 35 лет с диффузной В-крупноклеточной лимфомой выявляется крупное относительно гомогенное образование, инфильтрирующее влагалище на всем его протяжении вместе со сводами.
(Справа) При МРТ наТ1-ВИ FS в сагиттальной плоскости с контрастированием у той же пациентки с диффузной В-крупноклеточной лимфомой влагалища отмечается гомогенное усиление сигнала от опухолевого инфильтрата при введении контрастного вещества.
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у девочки 6 лет с отставанием в развитии выявляется диффузное поражение тазовых органов, включая половые, инфильтратом мягкотканной плотности. Биопсия показала, что инфильтрат является лимфомой Беркитта.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же девочки с лимфомой Беркитта определяется диффузный лимфоматозный инфильтрат, заполняющий всю полость таза и замещающий половые органы.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Кровотечение и выделения из половых путей, боль
• Другие симптомы:
о Иногда отмечаются общие симптомы, такие как повышение температуры тела и похудание (В-симптомы)
о Может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно при цитологическом анализе материала из половых органов, взятого при рутинном гинекологическом исследовании
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Средний 53 года (колеблется в пределах 8-85 лет)
• Эпидемиология:
о Первичное поражение матки, влагалища или шейки матки лимфомой отмечается у 1% больных лимфомой
о Вторичная лимфома наблюдается значительно чаще первичной (ее выявляют примерно у 10% женщин с диагнозом «лимфома»)
3. Естественное течение и прогноз:
• При первичной лимфоме матки, влагалища или шейки матки степень дифференцировки опухоли обычно более низкая (опухоль имеет промежуточную или высокую степень злокачественности), что обусловливает менее благоприятный прогноз по сравнению с вторичной лимфомой матки
• От момента диагностики лимфомы матки до выявления вторичного очага поражения обычно проходит несколько месяцев
4. Лечение лимфомы половых органов:
• Химио- и лучевая терапия; поэтому особенно важна дифференциальная диагностика с опухолями половых органов, которые лечат хирургическим путем
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При обследовании пациентки в связи с подозрением на опухоль половых органов всегда следует иметь в виду возможность неходжкинской лимфомы, даже при отсутствии признаков неходжкинской лимфомы экстрагенитальной локализации
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Лимфома в типичных случаях даже при больших размерах сохраняет гомогенную структуру при исследовании лучевыми методами
ж) Список использованной литературы:
1. Alves Viera МА et al: Primary lymphomas of the female genital tract: imaging findings. Diagn Interv Radiol. 20(2): 110—5, 2014
2. Merritt AJ et al: Primary extranodal marginal zone В cell lymphoma of the uterus: a case study and review of the literature. J Clin Pathol. 67(4):375-7, 2014
3. Salem U et al: Hematopoietic tumors of the female genital system: imaging features with pathologic correlation. Abdom Imaging. Epub ahead of print, 2014
4. Hashimoto A et al: [Primary diffuse large В-cell lymphoma of the uterine cervix successfully treated with rituximabplus cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone chemotherapy-a case report.] Gan To Kagaku Ryoho. 40(13):2589-92, 2013
5. Isosaka M et al: [Primary diffuse large В-cell lymphoma of the uterus complicated with hydronephrosis.] Rinsho Ketsueki. 54(4):392-6, 2013
6. Onyiuke I et al: Primary gynecologic lymphoma: imaging findings. AJR Am J Roentgenol. 201(4):W648-55, 2013
7. Ragupathy К et al: Primary vaginal non-Hodgkin lymphoma: gynecologic diagnosis of a hematologic malignancy. J Low Genit Tract Dis. 17(3):326-9, 2013
8. Sugimoto KJ et al: Diffuse large В-cell lymphoma of the uterus suspected of having transformed from a marginal zone В-cell lymphoma harboring trisomy 18: a case report and review of the literature. Int J Clin Exp Pathol. 6(12):2979-88, 2013
9. Sohaib SA et al: Imaging of uterine malignancies. Semin Ultrasound CT MR. 31(5):377-87, 2010
10. Goto N et al: Magnetic resonance findings of primary uterine malignant lymphoma. Magn Reson Med Sci. 6(1):7-13, 2007
11. Niwa К et al: Primary lymphoma of the uterine corpus: an unusual location for a common disease - case report. Eur J Gynaecol Oncol. 28(6):522-3, 2007
12. Hamadani M et al: Marginal zone В-cell lymphoma of the uterus: a case report and review of the literature. J Okla State Med Assoc. 99(4): 154-6, 2006
13. Keller C et al: Primary Burkitt lymphoma of the uterine corpus. Leuk Lymphoma. 47(1): 141—5, 2006
14. Lagoo AS et al: Lymphoma of the female genital tract: current status. Int J Gynecol Pathol. 25(1): 1-21, 2006
