а) Определения:
• Изделие или чужеродный предмет, оказавшиеся в просвете влагалища:
о Ятрогенное инородное тело:
- Пессарий
- Фидуциальные маркеры при лучевой терапии с визуальным контролем; источник облучения при внутриполостной брахитерапии
- Оставленные во влагалище тампоны, губка:
Вагинальное контрацептивное средство
о Неятрогенное инородное тело:
- В результате травмы
- Преднамеренно введенное (например, тампон, контрацептивное кольцо)
- Введенное при изнасиловании
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Размер:
о В результате воспалительной реакции, обусловленной инородным телом, может образоваться гранулема, которая со временем постепенно увеличивается
• Морфология:
о Может быть металлическим, деревянным, пластмассовым
о Вагинальный тампон: рентгенопрозрачное изделие вытянутой формы:
- Содержит газ, который задерживается в пространстве между волокнами
о Вагинальное контрацептивное кольцо:
- Используют женщины в репродуктивном периоде
- Вводят в 1-5-й день менструального цикла
- Оставляют сроком на 3 нед., выделяет гормональный препарат, который всасывается слизистой оболочкой
- Удаляют на 1 нед., затем вводят новое
- Прозрачное гибкое кольцо, изготовленное из полимера: пропускает рентгеновские лучи
- Выделяет этоногестрел и эстрадиол в низких концентрациях
- Ориентация может быть любой
о Вагинальный пессарий:
- Применяют у женщин со слабостью мышц тазового дна
- Предупреждает выпадение матки, влагалища, шейки мочевого пузыря
- Имеет больший диаметр, чем контрацептивное кольцо
- Может содержать рентгеноконтрастный маркер или полоску
- Устанавливают по возможности глубоко во влагалище так, чтобы поддерживал заднюю его стенку
о Забытый хирургический вагинальный тампон (иначе называют также госсипибомой, или текстиломой):
- Вызывает асептическую фиброзную реакцию; может стать причиной образования спаек, инкапсулироваться и привести к формированию гранулемы
- В случае экссудативной реакции со стороны тканей может сформироваться абсцесс
- Ткань, окружающая тампон, может организоваться и постепенно увеличиваться
- Может не беспокоить пациентку
о Имплантаты, устанавливаемые при брахитерапии, в комбинации с:
- Тандемом: металлическая трубка с радиоактивным источником, устанавливаемая в матке
- Овоидами: полые металлические держатели источника излучения, устанавливаемые во влагалище по обе стороны от шейки матки
- Цилиндрами: полые металлические держатели, устанавливаемые во влагалище
(Слева) На изображении в корональной плоскости, полученном путем трехмерной реконструкции данных КТ, у пациентки 70 лет, которая получает адъювантную лучевую терапию по поводу рака шейки матки, в проекции влагалища определяются два фидуциальных рентгеноконтрастных маркера.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости у той же пациентки с фидуциальными маркерами, установленными в шейку матки, определяются два рентгеноконтрастных маркера, вызывающих артефакт в виде полосы, связанный с металлической природой этих маркеров.
(Слева) На изображении в сагиттальной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ у пациентки 54 лет с установленным надувным пессарием в связи с умеренно выраженным пролапсом матки, визуализируется воздух, содержащийся в надуваемой части пессария.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки с установленным во влагалище надувным пессарием, которым она пользуется в связи с умеренным пролапсом матки и слабостью мышц тазового дна, пессарий с центральной воздушной камерой виден анфас.
(Слева) На изображении в аксиальной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ с контрастным усилением, у молодой пациентки в просвете влагалища визуализируется рентгенопрозрачное кольцо, представляющее собой гибкое полимерное контрацептивное средство, содержащее гормональный препарат.
(Справа) На изображении в корональной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ, определяется анфас правильно установленное в своды влагалища рентгенопрозрачное гормоносодержащее контрацептивное кольцо.
2. Рентгенография при инородном теле влагалища:
• Исследование начинают с обзорного снимка органов брюшной полости и малого таза в положении пациентки лежа на спине
• При необходимости получают снимки в косой и боковой проекциях
• Рентгеноконтрастные предметы:
о Некоторые пищевые продукты, кости некоторых животных и рыб
о Песок, гравий, земля
о Стекло, металл
о Некоторые таблетки и яды:
- Вещества, объединяемые аббревиатурой CHIPES (Chloral Hydrate, Iodides, Phenothiazides, Enteric coated pills, Solvents - хлоралгидрат, йодиды, фенотиазиды, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, растворители)
• Рентгенопрозрачные предметы:
о Большинство пищевых продуктов, лекарственных препаратов, костей рыб
о Щепки, колючки, большинство деревянных предметов
о Большинство пластмассовых предметов, алюминий
о Вагинальные контрацептивные кольца и пессарии (без маркера):
- Прозрачное кольцо
о Тампоны
• Оставленные тампоны:
о Характерен «завитой» рисунок, обусловленный наличием газа, оставшегося между волокнами
о Возможно бледное изображение губки
о Легко идентифицируемые рентгеноконтрастные маркеры губки
3. КТ при инородном теле влагалища:
• Обзорный рентгеновский снимок органов малого таза помогает выявить инородное тело:
о Некоторые инородные тела не удается исследовать с помощью изображений в аксиальной плоскости; в таких случаях желательно выполнить МРТ
• Деревянные инородные тела имеют вид линейных или цилиндрических образований с повышенным ослаблением рентгеновских лучей
• Металлические инородные тела могут давать полосовидные артефакты на КТ
• Пластмассовые инородные тела имеют острые края и не задерживают рентгеновские лучи:
о Кольцевидный пессарий представляет собой рентгенопрозрачное кольцо характерной формы:
- Оно может иметь рентгеноконтрастный маркер или полоску, которые существенно задерживают рентгеновские лучи
• Оставленные хирургические тампоны: картина вариабельная:
о Образование сложной формы с высокой или низкой рентгеновской плотностью, периферическая часть которого на КТ с контрастным усилением накапливает контрастное вещество
о В центральной части могут быть «карманы», содержащие газ, которые соответствуют участкам с завихренным рисунком на обзорном снимке
• Гигиенический тампон:
о Имеет низкую рентгеновскую плотность, расправляет влагалище
о Может использоваться при выполнении КТ в качестве негативного контрастного вещества, чтобы сделать более отчетливым изображение анатомических ориентиров:
- Шейка матки располагается непосредственно над границей области слабой задержки рентгеновских лучей
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у пациентки 73 лет с жалобами на боль внизу живота визуализируется расширение полости матки жидкостью, крапчатый рисунок, связанный с присутствием пузырьков воздуха, и уровень жидкости. Эти изменения укладываются в картину пиометры и связаны с инфицированием матки, обусловленным длительным пребыванием во влагалище пессария.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки определяется установленный во влагалище пессарий Gellhorn.
(Слева) На изображении в сагиттальной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ с контрастным усилением, определяются пессарий Gellhorn во влагалище и значительное скопление воздуха и жидкости в полости матки - картина, соответствующая пиометре.
(Справа) На изображении, полученном методом трехмерной реконструкции, показан пессарий Gellhorn, которым пользуются при тяжелом пролапсе матки и слабости мышц тазового дна.
(Слева) При КТ в сагиттальной плоскости с контрастным усилением (метод проекции максимальной интенсивности) у пациентки 48 лет, которая поступила для получения высокодозной лучевой терапии и внутриполостной брахитерапии, определяется металлическая трубка с радиоактивным источником (тандем), установленная в полость матки через влагалище. Металлический тандем вызывает полосовидные артефакты.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости с контрастным усилением (метод проекции максимальной интенсивности) у той же пациентки, получающей внутриполостную брахитерапию, визуализируется металлический тандем, установленный в полость матки через влагалище.
4. МРТ при инородном теле влагалища:
• Деревянные инородные тела:
о Дают сигнал, который варьирует по интенсивности и как на Т1-, так и на Т2-ВИ аналогичен сигналу от скелетных мышц или слабее него
о Окружающий воспалительный вал распознается по накоплению в нем контрастного вещества
• Металлические инородные тела (фидуциальные маркеры) дают очень типичные артефакты
• Пластмассовые инородные тела имеют острые края и дают сигнал низкой интенсивности
• Гигиенические тампоны характеризуются отсутствием сигнала, что связано с наличием в тампоне «карманов», содержащих воздух между волокнами
• Оставленные гемостатические тампоны:
о Гипоинтенсивны на Т1-ВИ, гиперинтенсивны на Т2-ВИ
о Марлевые волокна придают характерный рисунок в виде завихрений, полос, пятен
5. УЗИ при инородном теле влагалища:
• Деревянные и металлические инородные тела отличаются высокой акустической плотностью и могут давать акустическую тень
• Пессарии дают характерные кольцевидные эхогенные полосы
• Гигиенический тампон имеет вид солидного образования, в нем могут выявляться эхогенные очаги, количество которых зависит от количества задержавшегося в тампоне газа
• Оставленный гемостатический тампон:
о Имеет вид эхогенного образования с четкими границами, дающего акустическую тень
о Реже имеет вид кистозного или гипоэхогенного образования с неоднородными внутренними эхосигналами
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости и малого таза или цифровая обзорная КТ
• Оптимизация протокола исследования:
о Инструментальное обследование лучше начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости и таза:
- В большинстве случаев позволяет поставить диагноз
о Выполнение КТ/МРТ целесообразно, если:
- Инородное тело находится глубоко во влагалище
- Важно диагностировать осложнения (абсцесс, миграцию, перфорацию органа)
о УЗИ:
- Метод выбора у пациенток, обратившихся по поводу вагинального кровотечения
о Важно собрать подробный анамнез
о Необходимо помнить о возможности физического насилия, особенно у умственно неполноценных пациенток и детей
(Слева) На изображении в сагиттальной плоскости, полученном методом реконструкции данных КТ, в просвете влагалища определяется рентгеноконтрастное чашеобразное устройство - менструальная чашечка. Менструальные чашечки предназначены не для впитывания менструальной крови, как гигиенические тампоны и прокладки, а для сбора ее и считаются экологически приемлемой альтернативой этим средствам.
(Справа) На изображении в корональной плоскости, полученном методом трехмерной реконструкции данных КТ, у пациентки 34 лет определяется такая чашечка. Пациентка пользуется менструальными чашечками в качестве альтернативы гигиеническим тампонам и прокладкам.
(Слева) На изображении, полученном методом реконструкции данных КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением, у пациентки, страдающей недержанием мочи, визуализируется кольцевидный пессарий с «подушечкой», расположенной в его передней части, которая придавливает уретру. Такие кольца с «подушечкой» рекомендуют носить женщинам со стрессовым недержанием мочи. «Подушечка» пессария, придавливая шейку мочевого пузыря, изменяет угол расположения проксимальной части уретры.
(Справа) На изображении, полученном методом трехмерной реконструкции, показан такой кольцевидный пессарий с типичной конфигурацией и расположенной в передней части «подушечкой».
(Слева) На изображении, полученном методом трехмерной реконструкции данных КТ, у пациентки, которой проводится внутриполостная брахите-рапия, определяются два металлических овоида, установленных в своды влагалища, и центральная трубка, или тандем, введенная в полость матки.
(Справа) При рентгенографии в переднезадней проекции у пациентки, получающей внутриполостную высокодозную лучевую терапию (брахитерапию), определяются расположенная посередине длинная трубка (тандем), введенная в полость матки, и два овоида в боковых сводах влагалища, т.е. все приспособления расположены правильно.
в) Дифференциальная диагностика инородного тела влагалища:
1. Воздух во влагалище:
• Отличается высокой эхогенностью и характеризуется феноменом дистальной акустической тени
2. Сгусток крови во влагалище:
• На МРТ дает характерный для крови сигнал
3. Рак влагалища:
• Мягкотканная опухоль с признаками инвазивного роста; возможно увеличение паховых и/или забрюшинных лимфатических узлов
4. Эмфизематозный вагинит:
• Поражение ограничивается стенкой влагалища, не выходит за пределы влагалища
• Может формировать кольцевидную структуру низкой рентгеновской плотности, окружающую влагалище
5. Вагинальный свищ:
• Диагностике помогает правильно собранный анамнез; присутствие пузырьков воздуха во влагалище
• МРТ позволяет выявить свищевой ход
г) Патологоанатомические особенности. Микроскопические изменения:
• В эпителии могут выявляться признаки реактивных изменений, гиперплазии, изъязвления или некроза
• В подлежащей строме может быть картина хронического воспаления и присутствие гигантских клеток, характерных для инородного тела, ± гранулемы
(Слева) При ТАУЗИ органов малого таза в поперечной плоскости у девочки 6 лет во влагалище выявляется эхогенное образование, дающее отчетливую акустическую тень, которое при дальнейшем обследовании оказалось гравием.
(Справа) При УЗИ малого таза в продольной плоскости, выполненном у той же девочки, влагалище оказалось «забитым» гравием и землей.
(Слева) При обзорной рентгенографии таза в переднезадней проекции у пациентки 19 лет выявляется вытянутой формы рентгенопрозрачное образование, располагающееся вдоль срединной линии, - гигиенический тампон.
(Справа) При КТ в корональ-ной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки визуализируется вытянутое срединно расположенное рентгенопрозрачное образование, соответствующее по своей локализации влагалищу (гигиенический тампон). Тампон, как и следовало ожидать, содержит воздух, который находится в пространстве между волокнами.
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки в просвете влагалища определяется содержащий воздух гигиенический тампон. Тампоны часто оказываются случайной рентгенологической находкой, их следует определять без дополнительных исследований и не принимать за патологию.
(Справа) При рентгенографии таза в передне-задней проекции у пациентки 22 лет, страдающей психическим расстройством, в области расположения влагалища выявляется несколько искривленных рентгеноконтрастных предметов. После удаления эти предметы оказались заколками, которыми закрепляют волосы, собранные в хвост.
(Слева) При рентгенографии в переднезадней проекции у пациентки 24 лет, страдающей психическим расстройством, визуализируется рентгеноконтрастный прямоугольный предмет с расположенным рядом рентгеноконтрастным маркером в рентгенопрозрачном трубчатом образовании большей длины, находящимся в нижней части таза в области, соответствующей влагалищу. После удаления этих предметов оказалось, что это игральные кости и ручка.
(Справа) При обзорной рентгенографии таза в переднезадней проекции, выполненной у пациентки 24 лет, выявляется рентгенопрозрачный предмет с рентгеноконтрастным колпачком, напоминающий электрический фонарик. Предположение подтвердилось после удаления этого предмета.
(Слева) При КТ в корональной плоскости у пациентки 26 лет, которая при обращении заявила, что упала на электрический фонарик, глубоко во влагалище выявляется фонарик.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки, которая «потеряла фонарик», во влагалище визуализируется фонарик.
(Слева) При УЗИ малого таза в поперечной плоскости у пациентки 26 лет, которая обратилась по поводу гигиенического тампона, «застрявшего» во влагалище из-за отрыва нити при попытке его извлечь, в просвете влагалища выявлен искривленный эхогенный предмет, отбрасывающий позади себя акустическую тень. Предмет оказался «застрявшим» тампоном и был извлечен вручную.
(Справа) На эхограмме малого таза у той же пациентки в продольной плоскости в просвете влагалища виден эхогенный гигиенический тампон изогнутой формы, дающий акустическую тень.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Вагинальное кровотечение, гнойные выделения из влагалища, боль
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Дети:
- Особенно при нарушении эмоционально-личностного развития ребенка
- В случае физического/сексуального насилия
о Категории взрослых, относящихся к группе повышенного риска:
- Женщины, которым недавно было выполнено инструментальное исследование или гинекологическая операция
- Женщины с расстройствами эмоциональной сферы и придерживающиеся необычного сексуального поведения
3. Естественное течение и прогноз:
• В большинстве случаев инородное тело не вызывает значительных повреждений
• Могут вызвать воспалительную реакцию, образование гранулемы и инкрустироваться солями
• Повреждение слизистой оболочки влагалища обычно незначительное:
о В редких случаях возможно кровотечение из влагалища:
- Перфорация стенки влагалища и миграция в брюшную полость
- Развитие абсцесса и формирование вагинального свища
4. Лечение:
• Для исследования влагалища и удаления инородного тела может понадобиться общая анестезия
• Лечение осложнений (дренирование абсцесса, ушивание органа при перфорации)
е) Список использованной литературы:
1. Kyrgios I et al: An unexpected cause of vaginal bleeding: the role of pelvic radiography. BMJ Case Rep. 2014
2. Boortz HE et al: Migration of intrauterine devices: radiologic findings and implications for patient care. Radiographics. 32(2):335-52, 2012
3. Reiner JS et al: Multimodality imaging of intrauterine devices with an emphasis on the emerging role of 3-dimensional ultrasound. Ultrasound Q. 28(4):251-60, 2012
4. Russo JK et al: Comparison of 2D and 3D imaging and treatment planning for postoperative vaginal apex highdose rate brachytherapy for endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 83(1):e75-80, 2012
5. Burger IA et al: FDG uptake in vaginal tampons is caused by urinary contamination and related to tampon position. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 38(1):90-6, 2011
6. Mausner EV et al: Commonly encountered foreign bodies and devices in the female pelvis: MDCT appearances. AJR Am J Roentgenol. 196(4):W461-70, 2011
7. Komesu YM et al: Restoration of continence by pessaries: magnetic resonance imaging assessment of mechanism of action. Am J Obstet Gynecol. 198(5):563, 2008
8. Peri N et al: Imaging of intrauterine contraceptive devices. J Ultrasound Med. 26(10):1389-401, 2007
9. Siddiqui NY et al: Vesicovaginal fistula due to an unreported foreign body in an adolescent. J Pediatr Adolesc Gynecol. 20(4):253-5, 2007
10. Striegel AM et al: Vaginal discharge and bleeding in girls younger than 6 years. J Urol. 176(6 Pt l):2632-5, 2006
11. Lopez C et al: MRI of vaginal conditions. Clin Radiol. 60(6):648-62, 2005
12. Hunter ТВ et al: Foreign bodies. Radiographics. 23(3):731-57, 2003
13. Hunter ТВ: Special report: medical devices and foreign bodies: an introduction. Radiographics. 23(1): 193^4, 2003
14. Jawaid M: Gossypiboma: The forgotten swab. Special Communication. Pak J Med Sci. 19(2):141-3, 2003
15. Simon DA et al: Recurrent, purulent vaginal discharge associated with longstanding presence of a foreign body and vaginal stenosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 16(6):361-3, 2003
