1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Солидное или смешанное солидно-кистозное объемное образование матки, шейки матки или влагалища:
- Опухолевые клетки либо заносятся из отдаленных органов, либо попадают в результате непосредственного распространения с соседних тазовых органов (брюшины, толстой кишки) при поражении их опухолью
- Из первичной опухоли известной локализации метаста-зирование происходит по кровеносным сосудам в матку, шейку матки или влагалище:
Рецидив первичной опухоли половых органов на культе влагалища
• Локализация:
о Матка, шейка матки, влагалище или вульва
• Размер:
о Варьирует; опухоль может иметь вид крупного объемного образования
• Морфология:
о Метастазы в культе влагалища напоминают полипообразное образование или имеют широкое основание и расположены между мочевым пузырем и прямой кишкой:
- Полипообразное образование тела матки, шейки матки или влагалища, представляющее собой гематогенные метастазы
- Диффузная шаровидная инфильтрация матки, шейки матки и влагалища
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки с низкодифференцированной муцинозной аденокарциномой прямой кишки определяются множественные мелкие гиперинтенсивные метастазы, замещающие стенку влагалища и уретру. Результат биопсии подтвердил диагноз метастатической опухоли влагалища.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS с контрастированием у пациентки, поступившей для стадирования аденокарциномы прямой кишки, визуализируется опухоль прямой кишки, сигнал от которой усиливается по периферии при введении контрастного вещества. Опухоль прорастает в левый свод влагалища.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки с аденокарциномой прямой кишки видно, что опухоль прямой кишки инфильтрирует влагалище и левую боковую стенку таза.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FS в аксиальной плоскости визуализируется опухоль прямой кишки мягкотканной плотности, прорастающая во влагалище; фасциаль-но-клетчаточный слой между прямой кишкой и влагалищем не идентифицируется. Сигнал от метастазов во влагалище на Т2-ВИ имеет такую же интенсивность, как сигнал от первичной опухоли прямой кишки.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у пациентки, поступившей для стадирования диагностированного недавно рака шейки матки, определяется распространение опухоли вниз и прорастание ей влагалища.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием видно, что сигнал от опухоли шейки матки усиливается при введении контрастного вещества. Опухоль охватывает также верхнюю часть влагалища.
2. КТ при метастазах в половых органах женщины:
• КТ с контрастным усилением:
о Вторичная опухоль матки, шейки матки или влагалища, сигнал от которой усиливается в различной степени при введении контрастного вещества:
- Часто отмечается некроз центральной части опухоли и неравномерный характер усиления
- Возможно выявление первичной опухоли, которая локализуется в соседних органах малого таза и распространяется на половые органы:
Могут быть выявлены также метастазы в других органах: печени, легких, брюшине
3. МРТ при метастазах в половых органах женщины:
• Т1-ВИ:
о Дает гипо- или изоинтенсивный сигнал
• Т2-ВИ:
о Обособленный очаг, поддающийся измерению и дающий гетерогенный сигнал высокой интенсивности
• ДВИ:
о В метастазах в половых органах отмечается значительное ограничение диффузии:
- Ограничение диффузии имеется и в других метастатических очагах; повышает эффективность диагностики перитонеальных опухолевых имплантатов
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Усиление сигнала при введении контрастного вещества вариабельно:
- При большом размере метастатического узла в его центральной части могут отмечаться кровоизлияние или некроз
4. УЗИ при метастазах в половых органах женщины:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Обособленное эхогенное полиповидное образование в матке, шейке матки или влагалище:
- Может проявиться диффузным увеличением миометрия и шейки матки:
Под ультразвуковым контролем можно выполнить биопсию
• ЦДК:
о В солидной метастатической опухоли можно выявить сосуды
5. Радионуклидное исследование:
• ПЭТ:
о Достоверный метод диагностики рецидива опухоли, а также выявления метастазов в матке, шейке матки или влагалище у пациенток, у которых после выполнения КТ и МРТ остаются сомнения в диагнозе:
- Позволяет выявить рецидив опухоли или метастазы небольших размеров (<1 см) в культе влагалища, в ретровезикальном пространстве и в стенке таза - в местах, в которых трудно отличить рецидив опухоли от фиброза
6. Рекомендации по лучевым исследованиям:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о КТ и МРТ - методы исследования, чаще всего применяемые для выявления метастазов в матке, шейке матки и влагалище и оценки распространенности опухолевого процесса
о Для стадирования метастатической опухоли целесообразно выполнить сцинтиграфию с 18F-ФДГ
• Оптимизация протокола исследования:
о МРТ с применением специальной фазированной катушки:
- Желательно получить Т2-ВИ высокого разрешения в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях:
Динамические постконтрастные Т1-ВИ с частотноселективным насыщением жировой ткани
Целесообразно получить также ДВИ
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у пациентки с метастазами нейроэндокринной опухоли червеобразного отростка выявляется крупная опухоль неоднородной структуры, сигнал от которой усиливается при введении контрастного вещества. Опухоль заполняет весь малый таз и охватывает матку и придатки. Гистологическое исследование удаленной матки с придатками подтвердило, что образование представляет собой метастатическую нейроэндокринную опухоль.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки с метастатической нейроэндокринной опухолью определяется обширное поражение органов таза, свидетельствующее об агрессивной природе опухоли.
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у пациентки 47 лет с жалобами на кровотечения из половых путей выявляется крупная опухоль, инфильтрирующая миометрий и шейку матки. По результатам биопсии была диагностирована метастатическая нейроэндокринная опухоль.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS области малого таза в аксиальной плоскости с контрастированием определяется крупная нейроэндокринная опухоль, замещающая ткань шейки матки.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости с контрастированием у пациентки с метастатической нейроэндокринной опухолью визуализируется крупное объемное образование, сигнал от которого интенсивно усиливается при введении контрастного вещества. Опухоль замещает миометрий и ткань шейки матки.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у пациентки 39 лет с диффузным раком молочной железы с метастазами в тазу визуализируется опухоль со смазанными границами, замещающая ткань матки, а также отмечается двустороннее опухолевое поражение придатков с неравномерным накоплением контрастного вещества (крукен-берговский метастаз).
в) Дифференциальная диагностика метастазов в половых органах женщины:
1. Первичные злокачественные опухоли матки, ее шейки и влагалища:
• Первичные злокачественные опухоли имеют схожую лучевую семиотику
2. Изменения после лучевой терапии:
• Диффузное утолщение стенки влагалища, прямой кишки или мочевого пузыря при исследовании лучевыми методами может быть связано с изменениями, которые развиваются после проведенной лучевой терапии
• Пострадиационный фиброз характеризуется сигналом низкой интенсивности на Т1-ВИ и Т2-ВИ:
о Для него типично отсроченное усиление сигнала после введения контрастного вещества
3. Лимфома матки, шейки матки и влагалища:
• Гомогенные опухолевые массы или диффузное глобулярное увеличение матки, шейки матки, влагалища и вульвы:
о Поражение тазовых и абдоминальных лимфатических узлов
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Метастатические опухоли влагалища при локализации первичной опухоли в эндометрии или шейке матки встречаются чаще, чем первичные опухоли влагалища:
о Культя влагалища - наиболее частая локализация местных рецидивов после операции, выполняемой по поводу рака матки и шейки матки:
- Рецидивы опухоли в культе влагалища или стенке малого таза без отдаленных метастазов наблюдаются у 15% пациенток (центральная локализация рецидива)
- Частота рецидива центральной локализации варьирует в зависимости от стадии опухолевого процесса на момент установления диагноза, от гистологического типа опухоли, адекватности терапии и иммунного ответа пациента
о Однако первичные опухоли матки и ее шейки встречаются чаще метастатических опухолей
• Источником метастазов часто бывают опухоли брюшины, вульвы или толстой кишки, непосредственно прорастающие в половые органы:
о Другим частым источником метастазов в шейке матки и вульве являются рак яичника, прямой кишки, почки, молочной железы, а также меланома:
- Чаще всего в матку метастазируют рак молочной железы и толстой кишки
- Из других первичных опухолей наиболее значимыми в аспекте метастазирования в половые органы являются рак желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, легкого, кожи, мочевого пузыря и щитовидной железы
- Нередко в матку, шейку матки и влагалище метастазируют также нейроэндокринные опухоли
о Возможным механизмом метастазирования в матку является интралюминальное распространение рака яичника по маточной трубе
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Опухоль матки, шейки матки или влагалища, напоминающая полип или имеющая широкое основание:
о Диффузное поражение матки с вовлечением в опухолевый процесс как эндометрия, так и миометрия:
- Метастазы слизистого рака толстой кишки и желудка в матке могут вызвать в ней развитие очагов обызвествления
- При диффузном поражении миометрия опухоль может распространиться и на шейку матки и на влагалище
- В опухоль вульвы могут быть вовлечены бартолиновы железы
о Рецидив или метастазы центральной локализации в процессе роста могут распространиться на расположенные рядом мочевой пузырь и прямую кишку
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Патологические кровотечения и выделения из половых путей:
- Общие симптомы, такие как похудание, отек ног, боль внизу живота, обычно указывают на далеко зашедшее метастатическое поражение
- Опухоль вульвы может проявиться незаживающей язвой с отделяемым, зудом
2. Лечение метастазов в половых органах женщин:
• Хирургическое вмешательство и/или химио- и лучевая терапия:
о Лучевая терапия включает в себя высокодозное облучение (брахитерапию) при рецидиве опухоли
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Диагноз обычно устанавливают по клинической картине
• Роль лучевых методов исследования сводится к определению степени распространения опухолевого процесса и дифференциальной диагностике пострадиационного фиброза с рецидивом рака
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Объемное образование в матке, шейке матки или влагалище либо диффузная шаровидная инфильтрация стенки этих органов у пациентки с уже диагностированным раком
ж) Список использованной литературы:
1. Burger IA et al: The value of 18F-FDG PET/CT in recurrent gynecologic malignancies prior to pelvic exenteration. Gynecol Oncol. 129(3):586—92, 2013
2. Carreras C et al: Rare metastases detected by (68)Ga-somatostatin receptor PET/CT in patients with neuroendocrine tumors. Recent Results Cancer Res. 194:379-84, 2013
3. Sanuki N et al: Evaluation of microscopic tumor extension in early-stage cervical cancer: quantifying subclinical uncertainties by pathological and magnetic resonance imaging findings. J Radiat Res. 54(4):719-26, 2013
4. Alt CD et al: Imaging of female pelvic malignancies regarding MRI, CT, and PET/CT: Part 2. Strahlenther Onkol. 187( 11):705—14, 2011
5. Brocker KA et al: Imaging of female pelvic malignancies regarding MRI, CT, and PET/CT: part 1. Strahlenther Onkol. 187(10):611—8, 2011
6. Fischerova D: Ultrasound scanning of the pelvis and abdomen for staging of gynecological tumors: a review. Ultrasound Obstet Gynecol. 38(3):246-66, 2011
7. Levy A et al: Interest of diffusion-weighted echo-planar MR imaging and apparent diffusion coefficient mapping in gynecological malignancies: a review. J Magn Reson Imaging. 33(5): 1020-7, 2011
8. Bogliolo S et al: Breast cancer with synchronous massive metastasis in the uterine cervix: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 281 (4):769-73, 2010
9. Cagayan MS: Vaginal metastases complicating gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 55(5-6):229-35, 2010
10. Ceccaroni M et al: Symptomatic vaginal bleeding in a postmenopausal woman revealing colon adenocarcinoma metastasizing exclusively to the vagina. J Minim Invasive Gynecol. 17(6):779—81, 2010
11. Colling R et al: Endometrial metastasis of colorectal cancer with coincident endometrial adenocarcinoma. BMJ Case Rep. 2010, 2010
12. D’souza ММ et al: Cervical and uterine metastasis from carcinoma of breast diagnosed by PET/CT: an unusual presentation. Clin Nucl Med. 35(10):820-3, 2010
13. Grant LA et al: Congenital and acquired conditions of the vulva and vagina on magnetic resonance imaging: a pictorial review. Semin Ultrasound CT MR. 31(5):347-62, 2010
14. Sahdev A: Cervical tumors. Semin Ultrasound CT MR. 31 (5):399— 413, 2010
15. Sohaib SA et al: Imaging of uterine malignancies. Semin Ultrasound CT MR. 31 (5):377—87, 2010
16. Sundaram PS et al: Staring secondaries, where is the primary? Indian J Med Paediatr Oncol. 31 (4): 148-50, 2010
17. Griffin N et al: Magnetic resonance imaging of vaginal and vulval pathology. Eur Radiol. 18(6): 1269-80, 2008
18. Kang WD et al: Hepatocellular carcinoma presenting as uterine metastasis. Cancer Res Treat. 40(3): 141—4, 2008
19. Parikh JH et al: MR imaging features of vaginal malignancies. Radiographics. 28( 1 ):49—63; quiz 322, 2008
20. Hauth EA et al: [Magnetic resonance imaging in the diagnosis of benign and malignant pelvic tumors.] Rofo. 176(6):817-28, 2004
