а) Изменения либидо. Окончательные данные, коррелирующие между уровнем циркулирующих гормонов и либидо, отсутствуют. В Массачусетском исследовании женского здоровья II оценили сексуальную функцию у 200 женщин, перенесших естественную менопаузу. Никто не принимал гормональную терапию, и у всех были сексуальные партнеры.
Менопаузальный статус в значительной степени связан со снижением сексуального интереса. Однако после корректировки на физическое и психическое здоровье, курение и удовлетворенность браком эти два фактора больше не были связаны. Действительно, многие исследования показывают, что др. факторы, помимо менопаузы, м.б. причиной изменений либидо (Gracia, 2007).
Некоторые данные, однако, показывают связь с менопаузой. Долговременное исследование женщин в период перименопаузы и по крайней мере в течение 1 года после наступления последней менструации продемонстрировало значительное снижение частоты еженедельных половых актов.
Пациенты сообщали о значительном сокращении количества сексуальных мыслей, сексуального удовлетворения и вагинальной смазки после наступления менопаузы {McCoy, 1985). В исследовании 100 женщин в естественной менопаузе как сексуальное желание, так и активность снизились по сравнению с таковыми во время пременопаузального периода. Женщины сообщили о потере либидо, диспареунии и оргазмической дисфункции, а 86% — об отсутствии оргазмов после менопаузы (Tungphaisal, 1991).
Эстроген может помочь при урогенитальном синдроме, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Однако гормональная терапия не рекомендуется в качестве единственного средства лечения др. проблем половой функции, включая снижение либидо (NAMS, 2017).
б) Снижение сексуального влечения. Женская половая дисфункция включает гипоактивное расстройство полового влечения, расстройство женского сексуального возбуждения и оргазмическое расстройство/ дисфункцию. Они м.б. вызваны нейроэндокринным нарушением, плохим состоянием здоровья, межличностным конфликтом, психологическим стрессом и культурными или религиозными ценностями.
Варианты лечения, обсуждаемые в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), могут включать гормональную терапию или др. фармакологическую терапию в сочетании с психотерапией (Clayton, 2018; Kingsberg, 2017).
в) Андрогенная терапия. Андрогенная терапия у женщин с гипоактивным расстройством полового влечения является спорной. Андрогенный анализ не обладает чувствительностью и специфичностью, что приводит к неопределенным ассоциациям между эндогенными концентрациями андрогенов и сексуальной функцией у женщин.
Андрогены м.б. преобразованы в тканях, и м.б. интакринный метаболизм. Уровень циркулирующих андрогенов в крови не дифференцирует женщин с сексуальной дисфункцией и без нее (Davis, 2019). Некоторые исследования подтверждают документально связь между лечением андрогенами и повышением полового влечения, однако необходимы крупные, качественные исследования с длительным мониторингом {Lobo, 2003; Pauls, 2005; Shifren, 2000).
Дегидроэпиандростерон является предшественником андрогена, и систематические обзоры показывают отсутствие или лишь незначительное улучшение сексуальной функции у женщин в постменопаузе, принимающих этот стероид системно {Elraiyah, 2014; Scheffers, 2015). В отличие от этого, вагинальный дегидроэпиандростерон одобрен для лечения урогенитального синдрома и улучшает половую функцию у женщин.
Симптомы андрогенной недостаточности включают снижение чувства комфорта, постоянную усталость, изменения половой функции и низкий уровень свободного тестостерона в сыворотке крови. Женщинам с такими результатами м.б. предложено применение андрогенной терапии не по утвержденным показаниям инструкции, т.к. ни один препарат тестостерона не одобрен FDA для использования у женщин. Терапия должна проводиться под пристальным наблюдением врача {Wierman, 2014).
К ранним эффектам андрогенной терапии относятся акне и гирсутизм. В одном исследовании сообщалось, что в группах, получавших тестостерон, на 3% выше частота появления акне {Lobo, 2003). Долгосрочные побочные эффекты, такие как облысение по мужскому типу, понижение тембра голоса и гипертрофия клитора, редко встречаются в пределах нормального уровня андрогенов. Андрогенная терапия может негативно влиять на липидный профиль, а отдаленные последствия для ССС и риска возникновения рака МЖ неизвестны {Braunstein, 2007; Davis, 2012, 2013).
Недавний глобальный консенсус после подробного обзора и метаанализа пришел к выводу, что терапия тестостероном в дозах, приближенных к физиол. концентрации тестостерона у женщин в пременопаузе, оказывает положительное влияние на сексуальную функцию по сравнению с плацебо или компараторной терапией. Количественно это было определено как примерно одно сексуальное событие, приносящее удовлетворение в месяц {Davis, 2019; Islam, 2019). Тестостероновая терапия усиливает сексуальное желание, возбуждение, оргазмическую функцию, удовольствие и сексуальную чувствительность и уменьшает сексуальные расстройства.
Было отмечено, что эти дозы тестостерона немного способствуют развитию акне, росту волос на теле и лице, но не вызывают алопецию, клиторомегалию или изменение голоса. Хотя тестостерон для приема внутрь связан с атерогенным нарушением обмена липидов, непероральные дозы в пременопаузе не связаны с липидными изменениями, более высоким АД, повышением уровня глюкозы в крови или HbA1C или большим риском возникновения рака МЖ при кратковременном применении. Безопасность применения физиол. доз тестостерона у здоровых женщин без сопутствующих заболеваний оценивалась на протяжении 2 лет.
Основываясь на экспертном мнении, консенсусная группа рекомендовала, что в случае отсутствия соответствующего одобренного ЛП тестостерона для женщин назначение одобренной мужской лекарственной формы было бы целесообразным. Это при условии, что концентрация гормонов контролируется и поддерживается в физиол. женском диапазоне. Супрафизиол. концентрации тестостерона в крови, связанные с инъекциями или приемом пеллетов, не рекомендуются.
г) Депрессия. У женщин более высокий риск развития депрессии на протяжении жизни, чем у мужчин. Риск развития крупного депрессивного расстройства у женщин в 1,5 раза выше, чем у мужчин, особенно в репродуктивные годы. Предшествующий депрессивный эпизод, особенно если он связан с репродуктивными процессами, остается самым сильным прогностическим фактором расстройств настроения или депрессии в среднем возрасте. Вазомоторные симптомы, тревога и др. проблемы, связанные со здоровьем, могут модулировать риски депрессии (Soares, 2014).
Современные открытия развеивают мифы о том, что естественная менопауза сама по себе связана с депрессивным настроением {Ballinger, 1990; Busch, 1994). Тем не менее более высокая частота депрессивных симптомов во время перименопаузы неоднократно наблюдается в популяционных исследованиях. В Пенсильванском исследовании старения яичников {Репп Ovarian Aging Study) риск был почти в 3 раза выше у женщин в перименопаузе по сравнению с пременопаузальным периодом. Кроме того, женщины, не имевшие случаев депрессии в анамнезе, в 2,5 раза чаще сообщали о депрессивном настроении в период перименопаузы, чем в предменопаузальный период (Freeman, 2004).
Др. когортные исследования сообщают об аналогичных выводах (Bromberger, 2011; Cohen, 2006; Dennerstein, 2004; Woods, 2008). Более того, высокая доля испытуемых страдала рецидивирующими депрессиями в период перименопаузы (Freeman, 2007). Т.о., тест на наличие депрессии является целесообразным для женщин в этом периоде, и его способы описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Было высказано предположение, что значительные и неустойчивые гормональные колебания в начале перименопаузы отчасти ответственны за это (Soares, 2005). Ballinger и соавт. (1990) показали, что повышенный уровень гормонов стресса и, вероятно, связанные со стрессом симптомы физиологически связаны с высоким уровнем эстрогена. Они также сообщили, что у женщин с отклоненными от нормы психометрическими показателями в начале менопаузы уровень Е2 был выше, чем у женщин с более низкими показателями.
Spinelli и соавт. (2005) продемонстрировали, что уровень эстрогена коррелируют с интенсивностью симптомов менопаузы. Кроме того, в РКИ лечения менопаузы стандартные дозы КЭЭ (0,625 мг/сут) значительно улучшали сон, но также увеличивали связанную с эстрогеном направленную внутрь неприязнь (Schiff, 1980).
Важно отметить, что перименопауза является сложным социокультурным явлением, а психосоциальные факторы могут способствовать улучшению настроения и когнитивных симптомов. Женщины, вступающие в перименопаузу, могут столкнуться с эмоциональным стрессом из-за начала серьезной болезни, ухода за подростком или стареющим родителем, разводом или вдовством, а также сменой карьеры или выходом на пенсию.
Lock (1991) предполагает, что часть стресса, о котором сообщают западные женщины, явно обусловлена культурными особенностями. В западной культуре делается акцент на красоте и молодости, и, по мере того как женщины становятся старше, некоторые страдают от предполагаемой потери статуса, функций и руководства (LeBoeuf, 1996). Некоторыми женщинами приближающаяся менопауза также м.б. воспринята как существенная потеря — как для женщин, которые признали деторождение и воспитание детей в качестве своей основной жизненной роли, так и для тех, кто бездетен, возможно, не по своей воле.
По этим причинам приближение менопаузы м.б. воспринято как время утраты, когда могут развиться депрессия и др. психологические расстройства (Avis, 2000). Новые рекомендации признают больший риск развития депрессии во время перименопаузы, а те, у кого была депрессия в анамнезе, имеют еще более высокий риск. У женщин часто есть классические симптомы депрессии и сопутствующие менопаузальные приливы, нарушение сна и психосоциальные изменения, что делает диагноз более сложным (Maki, 2018).
Обсуждаемые в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) антидепрессанты в сочетании с психотерапией и консультированием являются основными терапевтическими вмешательствами для женщин, испытывающих депрессию. Гормональная терапия не считается лечением депрессии. Тем не менее симптомы расстройства настроения м.б. уменьшены одновременно со снижением частоты приливов и нарушением сна (Soares, 2001; Zweifel, 1997).
По терапии (эстроген + прогестерон) имеется меньше данных, чем по эстрогенной терапии (Maki, 2018). Для тех, кого беспокоят вазомоторные симптомы и перепады настроения во время перименопаузы, м.б. выбрана пробная гормональная терапия. В частности, внимание м.б. уделено тем, кому не помогает терапия первой линии, тем, кто отказывается принимать психотропные ЛП, или тем, кто начинает прием гормональной терапии при др. острых симптомах менопаузы и кто может отложить терапию антидепрессантами до тех пор, пока не будет установлено, достаточно ли гормональной терапии.
