а) Показания. Основной целью лечения остеопороза является профилактика переломов у женщин с низким показателем минеральной плотности костной ткани или дополнительными рисками переломов (см. рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм скрининга и лечения. *Патологический перелом в анамнезе является показанием для лечения, независимо от результатов денситометрии костей. Другими словами, кто подвержен наибольшему риску, в идеале направляются к специалисту по остеопорозу (с разрешения American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) — шкала оценки 10-летнего риска переломов
С этой целью терапия направлена на стабилизацию или увеличение минеральной плотности костной ткани. Лечение включает в себя изменение образа жизни и нередко фармакологическую терапию. Основные изменения образа жизни, которые могут снизить риски переломов у женщин в постменопаузе, включают регулярные физические упражнения и сбалансированное питание с достаточным количеством кальция и витамина D.
Пациенты в идеале должны поддерживать нормальную МТ и избегать курения, чрезмерного употребления алкоголя и падений (Christiansen, 2013).
Некоторые организации рекомендуют начинать лечение с фармакологической терапии у женщин: 1) в постменопаузе с общим Т-показателем ТБС, шейки бедра или поясничного отдела позвоночника равным или ниже -2,5; 2) с остеопоротическим переломом позвоночника или ТБС в анамнезе; 3) у лиц с патологическим переломом; и 4) с высокой вероятностью перелома по FRAX.
Для последних 10-летний абсолютный риск остеопоротических переломов >20% или риск перелома ТБС >3% служит порогом (Camacho, 2016; Cosman 2014). Профилактика или лечение также рассматривается для женщин в постменопаузе с общим Т-показателем ТБС или позвоночника от -1,0 до -2,5 и с дополнительными факторами риска переломов (см. табл. 8).
ЛП, назначаемые для ХПр переломов, — ЛП, которые 1) уменьшают резорбцию костной ткани, они называются антирезорбционными ЛС, или 2) стимулируют костное образование и называются анаболическими. Эстроген, селективные модуляторы рецепторов эстрогена, бисфосфонаты, деносумаб, витамин D и кальцитонин обладают антирезорбтивными св-вами, останавливающими потерю костной массы, а также увеличивающими минеральную плотность костной ткани.
Они действуют наиболее быстро на кости, которые имеют высокое содержание трабекул и быстрый метаболизм костной ткани, такие как позвонки. Кроме того, для ТБС связанный с терапией эффект м.б. не таким быстрым, потому что бедро содержит -50% трабекулярной и 50% корковой кости.
Анаболические ЛС включают терипаратид и абалопаратид, которые являются аналогами ПТГ, выступающими в качестве агонистов у рецептора ПТГ (Miller, 2016). В отличие от этого, ромосозумаб ингибирует активность костного белка склеростина. Как правило, анаболические ЛС назначаются специалистами по здоровью скелета, в том числе эндокринологами и ревматологами.
При остеопорозе каждый ЛП отличается по показаниям для профилактики, лечения или и того и другого. Гормональная терапия показана для профилактики остеопороза. Бисфосфонаты и селективные модуляторы рецепторов эстрогена являются профилактикой или вариантами лечения.
Кальцитонин используется редко, т.к. остальные средства имеют более высокую эффективность. Деносумаб — моноклональное АТл, ингибитор лиганд-рецепторной системы RANK, одобренный для лечения остеопороза. Агонисты ПТГ-рецепторов и новый ингибитор склеростина одобрены для лечения остеопороза у женщин с высоким риском перелома.
б) Гормональные методы:
1. Эстроген и прогестагены. Гормональная терапия замедляет скорость резорбции костей, что приводит к увеличению показателя минеральной плотности костной ткани (Wells, 2002). В обсервационных исследованиях гормональная терапия снижает частоту переломов, связанных с остеопорозом, на ~50%, если она начата вскоре после вступления в менопаузу.
В долгосрочной перспективе гормональная терапия значительно снижает уровень переломов у женщин с установленным диагнозом (Tosteson, 2008). Кроме того, исследование WHI подтвердило значительное сокращение числа переломов ТБС на 34% в здоровой популяции женщин в постменопаузе с низким риском переломов, получающих гормональную терапию (Jackson, 2006b; WHI, 2004).
Показатели минеральной плотности костной ткани в ответ на терапию не различаются в зависимости от вида ЛП эстрогена или путей введения. Даже очень низкие дозы эстрогена в сочетании с кальцием и витамином D обеспечивают значительное улучшение показателя минеральной плотности костной ткани по сравнению с плацебо (Ettinger, 2004; Prestwood, 2003).
В частности, 0,5 мг дозы Е2 внутрь; 0,3 мг дозы КЭЭ, или трансдермальный пластырь Е2, доставляющий всего 0,014 мг/сут, эффективны, т.к. это отдаляет женщину от менопаузы. При ранней менопаузе могут потребоваться более высокие дозы.
Некоторые результаты исследований показывают, что защита от переломов быстро ослабевает, т.к. после прекращения гормональной терапии может наблюдаться значительная потеря костной ткани. Однако в исследовании WHI не было замечено увеличения частоты переломов после прекращения гормональной терапии (Watts, 2017).
Некоторые методические рекомендации советуют гормональную терапию для предотвращения потери костной массы у женщин с тревожащими симптомами менопаузы или у женщин с высоким риском переломов, но не являющимися кандидатами на проведение альтернативной терапии (Camacho, 2016; NAMS, 2017).
В целом, как обсуждалось ранее, начинать системную гормональную терапию не рекомендуется женщинам >60 лет или в течение 10 лет после начала менопаузы из-за связанного с этим риска ИБС. Риск переломов и потребность в альтернативной терапии должны быть оценены до прекращения женщинами гормональной терапии.
2. Лекарственные формы базедоксифена. ЛП, содержащий [20 мг базедоксифена + 0,45 мг КЭЭ (дуави)], показан для профилактики вазомоторных симптомов и постменопаузальной потери костной массы.
В РКИ SMART, о которых уже говорилось ранее, скорректированное среднее процентное изменение показателя минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника от исходного уровня в течение 24 мес значительно возросло у тех, кто принимал ЛП-содержащий [базедоксифен + КЭЭ], по сравнению с женщинами, использующими плацебо (Lindsay, 2009). Результаты были аналогичны для общего показателя минеральной плотности кости, бедра.
3. Ралоксифен. У женщин в постменопаузе селективный модулятор рецепторов эстрогена одобрен FDA для ХПр и лечения остеопороза, а также для снижения риска инвазивного рака МЖ. Он активирует рецепторы эстрогена в костях, но, по-видимому, не активирует рецепторы в МЖ и матке.
Ралоксифен является наиболее подходящим для профилактики и лечения заболеваний позвоночника. Ралоксифен (60 мг/сут) предотвращает переломы позвонков, но не предотвращает невертебральные переломы (Delmas, 2002; Ettinger, 1999). В дополнение к эффектам в отношении костной системы ралоксифен снижает риск развития рака МЖ у женщин из группы высокого риска (US Preventive Services Task Force, 2019).
Из побочных эффектов: приливы жара, связанные с приемом ралоксифена, хотя частота их возникновения невелика (Cohen, 2000). Применение ралоксифена повышает риск венозной тромбоэмболии и противопоказан пациентам с венозной тромбоэмболией в анамнезе (Delmas, 2002).
в) Негормональные антирезорбтивные средства:
1. Бисфосфонаты. В настоящее время доступны четыре вида бисфосфонатов — это алендронат, ризедронат, ибандронат и золедронат. Первые три принимаются перорально, а золедронат в виде внутривенной инфузии. Эти в-ва химически связываются с гидроксиапатитом кальция в кости (рис. 2). Они уменьшают резорбцию костей, блокируя функцию и жизнеспособность остеокластов, но не блокируя их образование (Diab, 2012; Russell, 2008).
Рисунок 2. Бисфосфонаты уменьшают переломы, подавляя резорбцию костей остеокластами. Молекулярная структура бисфосфонатов аналогична структуре природных пирофосфатов: А — концентрация бисфосфоната повышается в 8 раз в местах активной резорбции костей; В — бисфосфонаты попадают в остеокласты и уменьшают резорбцию за счет ингибирования фарнезилпирофосфатсинтазы. Ингибирование этого фермента приводит к нарушению прикрепления остеокласта к поверхности кости. Это останавливает резорбцию и способствует ранней гибели клеток остеокласта
Бисфосфонаты для приема внутрь демонстрируют плохую биодоступность и поэтому принимаются натощак с достаточным количеством воды для правильного их растворения и всасывания. Эти в-ва имеют благоприятный общий профиль безопасности, а частота возникновения нежелательных эффектов сравнима с плацебо (Black, 1996; Harris, 1999).
Однако бисфосфонаты могут вызывать воспаление верхних отделов ЖКТ, изъязвление и кровотечение (Lanza, 2000). Таким образом, чтобы помочь попаданию ЛП в желудок и уменьшить раздражение пищевода, инструкции по дозированию утверждаются с каждым пациентом. Бисфосфонаты принимают утром натощак, запивая стаканом воды. В течение 30 мин после приема никакие др. продукты питания или напитки не употребляются.
Наконец, при приеме бисфосфонатов быстрого высвобождения женщины должны оставаться в вертикальном положении (сидя или стоя) в течение 30 мин после приема. ЛП ризедроната с медленным высвобождением, покрытый кишечной оболочкой, принимают сразу после завтрака, запивая не менее 120 мл воды, и требуется аналогичное вертикальное положение.
С точки зрения долгосрочной безопасности двумя необычными побочными эффектами являются остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедра (Diab, 2013). Остеонекроз челюсти — состояние, которое характеризуется обнажением кости в челюстно-лицевой области, которое сохраняется в течение как минимум 8 нед. Симптомами являются боль, парестезия, изъязвление мягких тканей и подвижность зубов.
Остеонекроз челюсти может развиваться спонтанно, но, как правило, связан с инвазивными стоматологическими процедурами. Несмотря на то что остеонекроз челюсти описывается у пациентов с остеопорозом, получающих постоянную бисфосфонатную терапию, он гораздо чаще встречается у онкологических больных, принимающих бисфосфонаты в более высоких дозах (Khosia, 2007).
Атипичные переломы бедра — стрессовые переломы, которые часто бывают двусторонними, типично связаны с минимальной травмой или вообще ее отсутствием и предвещаются продромальной болью в области перелома (Dell, 2012). Одно исследование показало, что более длительное употребление бисфосфонатов (5-9 лет) приводит к более высокому риску возникновения атипичных переломов бедра по сравнению с более коротким сроком приема (2 года) (Meier, 2012).
В одном обзоре воздействие бисфосфонатов было связано со скорректированным коэффициентом относительного риска для атипичных переломов бедра в размере 1,70 (Gedmintas, 2013).
Риски возникновения этих побочных явлений могут увеличиться после 5 лет терапии, хотя вероятность остается низкой. FDA предлагает индивидуально оценивать необходимость продолжения терапии бисфосфонатами в течение 3-5 лет (Whitaker, 2012). У отдельных пациентов м.б. рассмотрены «лекарственные каникулы» из-за уникальных фармакологических св-в бисфосфонатов.
Эти ЛП накапливаются в скелете, создавая резерв, который продолжает высвобождаться в течение нескольких месяцев или лет после лечения. Это остаточная польза с точки зрения уменьшения переломов после первоначального 3-5-летнего курса терапии. Тем не менее продолжение лечения в течение 10 лет является лучшим вариантом для пациентов высокого риска.
Если рекомендуются «лекарственные каникулы», оценивается более раннее повышение рисков для ЛП с более низким скелетным родством. Т.о., после «лекарственных каникул» пересмотр вопроса о возобновлении терапии у женщин высокого риска м.б. разумным через 1 год для ризедроната, от 1 до 2 лет для алендроната и от 2 до 3 лет для золедроната (Diab, 2014).
2. Алендронат. Этот бисфосфонат принимают внутрь 1 р/нед, в продаже известен как алендроновая кислота («Фосамакс») или алендроновая кислота («Биносто»), В случае с алендроновой кислотой («Фосамаксом») доза в 35 мг 1 р/нед профилактическая для постменопаузального остеопороза, в то время как доза в 70 мг 1 р/нед лечебная для женщин с остеопорозом. Алендроновая кислота («Биносто») показана только для лечения остеопороза и принимается в дозе 70 мг 1 р/нед.
Алендронат снижает риск переломов позвонков у женщин в постменопаузе с низким показателем минеральной плотности костной ткани или остеопорозом (Black, 1996). Алендронат вызывает устойчивое снижение риска невертебральных переломов у женщин с остеопорозом. Напр., женщины, принимавшие алендронат в течение 5 лет, а затем прекратившие его прием, в течение последующих 5 лет имели показатели невертебральных переломов, сопоставимые с показателями у женщин, принимавших ЛП в течение 10 лет (Black, 2006; Bone, 2004).
3. Ризедронат. Этот бисфосфонат эффективно лечит постменопаузальный остеопороз и предотвращает переломы позвонков и ТБС у женщин с остеопорозом (Cosman, 2014). Доступен в нескольких режимах дозирования. Ризедроновая кислота («Актонель») показана для профилактики и лечения, рекомендуемая доза либо 5 мг/сут, либо 35 мг/нед.
Др. вариантом лечения препаратом ризедроновой кислоты («Актонелем») является прием 150 мг 1 р/мес или по 75 мг в течение двух последовательных дней 1 р/мес. ЛП ателвия представляет собой таблетки для приема внутрь в дозе 35 мг с медленным высвобождением 1 р/нед. FDA рекомендует его исключительно для лечения постменопаузального остеопороза.
4. Ибандронат. Этот бисфосфонат одобрен FDA как ЛП ибандроновая кислота («Бонвива») для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза и, как было показано, предотвращает переломы позвонков у женщин с остеопорозом (Cosman, 2014). По обоим показаниям 150 мг принимают внутрь 1 р/мес.
5. Золедронат. Этот бисфосфонат одобрен FDA как ЛП рекласт для лечения постменопаузального остеопороза, также он снижает частоту переломов позвонков и ТБС у страдающих этим заболеванием женщин (Cosman, 2014). Золедронат — это однократная в/в-инфузия, вводимая в течение не менее 15 мин, 1 p/год. Этот ЛП может применяться у женщин, которые не могут безопасно принимать бисфосфонаты внутрь из-за заболеваний ЖКТ.
6. Деносумаб. Деносумаб — это полностью человеческие моноклональные антитела, которые связываются и препятствуют активации лиганд-рецепторной системы RANK (см. рис. ниже). Ингибирует развитие и активность остеокласта, что приводит к снижению резорбции костей и увеличению показателя минеральной плотности костной ткани. В результате он снижает частоту переломов позвонков и ТБС (Cosman, 2014; Bone, 2017).
Двухэнергетическое рентгеновское абсорбциометрическое сканирование: А — заключение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, описывающее нормальную плотность шейки бедра; B — заключение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, описывающее остеопению тазобедренного сустава и остеопороз шейки бедра; C — заключение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, описывающее нормальную плотность тела позвонка; D — заключение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, описывающее остеопороз тела позвонков. СМК — содержание минералов в кости; МПК — минеральная плотность кости; CV (coefficient of variation) — коэффициент вариации; ACF (autocorrelation function) — автокорреляционная функция; BCF (bias correction factor) — поправочный коэффициент смещения; TH (total hip) — тазобедренное сочленение
Редкие случаи возникновения атипичных переломов бедра и остеонекроза челюсти могут осложнить длительную терапию. После прекращения приема деносумаба происходит быстрая потеря костной массы, также описаны случаи переломов позвонков после прекращения терапии (Anastasilakis, 2017). Это подчеркивает необходимость соблюдения запланированной схемы лечения в виде п/к-инъекций в дозе 60 мг каждые 6 мес. Кроме того, после прекращения терапии деносумабом возможно введение антирезорбтивного ЛС, такого как бисфосфонат.
7. Кальцитонин. Полипептидный гормон кальцитонин замедляет скорость костной резорбции, ингибируя активность остеокластов. Кальцитонин применяется в виде инъекций или назального спрея. Др. доступные варианты более эффективны, чем кальцитонин, в предотвращении потери костной массы и переломов.
Однако кальцитонин оказывает независимое обезболивающее действие на костную систему, что делает его полезным в качестве дополнения к др. методам лечения остеопороза у женщин с болезненным симптоматическим переломом (Blau, 2003).
г) Агонисты рецептора паратиреоидного гормона. Агонисты ПТГ-рецепторов, терипаратид и абалопаратид, являются анаболическими ЛС, которые активизируют остеобластическое костное образование через взаимодействие с рецептором ПТГ.
Терипаратид применяют в виде п/к-инъекции в дозе 20 мкг/сут в течение 2 лет. Он одобрен FDA для лечения женщин в постменопаузе с диагнозом «остеопороз», с высоким показателем риска переломов. При низких суточных дозах преобладает анаболическое действие ПТГ, в отличие от катаболического действия, обычно связанного с длительным применением более высокой дозы или постоянного воздействия ПТГ, наблюдаемого у лиц с гиперпаратиреозом.
Терипаратид улучшает микроархитектуру костей и повышает качество костной массы за счет увеличения плотности, объема и ее обновления (Rubin, 2002). У женщин с постменопаузальным остеопорозом терипаратид приводит к значительному снижению количества переломов позвонков и невертебральных переломов (Neer, 2001).
Среди женщин с переломами позвонков в анамнезе терипаратид более эффективно снижает риск переломов, чем ризедронат, как показало одно РКИ (Kendler, 2018). При приеме агонистов ПТГ-рецепторов наиболее частыми побочными эффектами являются гиперкальциемия, головокружение, судороги в ногах, тошнота и головная боль. После лечения переход на бисфосфонатную терапию или прием деносумаба сохранит минеральную плотность костной ткани (ЕЫпа, 2017; Leder, 2015).
Второй анаболический ЛП, абалопаратид, является синтетическим аналогом пептида, связанного с ПТГ, который был разработан для усиления его анаболического действия. В одном РКИ с участием женщин в постменопаузе с диагнозом «остеопороз» п/к-инъекция абалопаратида в дозе 80 мкг 1 р/сут снизила относительный риск развития переломов позвонков, невертебральных переломов, крупных остеопоротических и клинических переломов по сравнению с плацебо.
Аналог ПТГ также эффективнее снижает риск крупных остеопоротических переломов позвонков и невертебральных переломов по сравнению с терипаратидом (Miller, 2016). Прекращение приема абалопаратида и замена его алендронатом еще на 6 мес улучшили показатель минеральной плотности костной ткани и уменьшили количество переломов (Cosman, 2017).
Для обоих аналогов ПТГ исследование токсичности на крысах показало более высокий риск развития остео-саркомы. Однако костный метаболизм у крыс и людей сильно различается, и значимость этих данных для человека неясна. На маркировке обоих ЛП имеется особое предостережение, которое рекомендует избегать приема этих ЛП в тех случаях, когда существует опасность возникновения остеосаркомы.
Совокупное применение в течение >2 лет не рекомендуется в связи с возможностью появления побочных эффектов (Tashjian, 2002).
д) Ингибитор склеростина. Ромосозумаб, гуманизированное моноклональное антитело, связывающее склеростин, получил одобрение FDA в 2019 г. для лечения женщин в постменопаузе с высоким показателем риска переломов. Связывает и подавляет активность белков склеростина, которые ингибируют активацию функции остеобласта.
Таким образом, блокируя склеростин, ромрсодумаб позволяет остеобластам функционировать. Это ЛС увеличивает образование костной ткани и замедляет ее разрушение (McClung, 2014).
В клинических исследованиях ромосозумаб более эффективен, чем алендронат, в профилактике переломов позвонков и невертебральных переломов у женщин с остеопорозом. Терапия длится 12 мес, после чего костные эффекты ослабевают, затем следует либо деносумаб, либо алендронат (Cosman, 2016; Saag, 2017).
Особое предупреждение, которое указано на упаковке препарата «Ромосозумаб», описывает повышенный потенциальный риск ИМ, инсульта и смерти по причине ССЗ. В клинических испытаниях при приеме ромосозумаба также сообщалось о возникновении остеонекроза челюсти и атипичных переломах бедренной кости.
е) Рекомендации по лечению. Терапия первой линии для женщин в постменопаузе с остеопорозом включает антирезорбтивную терапию бисфосфонатами или деносумабом. Женщины, принимающие бисфосфонаты и имеющие невысокий риск переломов, могут выбрать «лекарственные каникулы», т.к. бисфосфонаты обладают долгосрочным действием на костную систему.
У тех, кто принимает деносумаб, действие на костную систему быстро теряется после прекращения его приема. Таким образом, после прекращения приема деносумаба рекомендуется бисфосфонат для поддержания улучшений минеральной плотности костной ткани.
Для женщин с высоким риском переломов анаболические ЛП терипаратид, абалопаратид и ромосозумаб обеспечивают транзиторное увеличение минеральной плотности костной ткани и уменьшение количества переломов. После этого следует проводить антирезорбтивное лечение бисфосфонатом или деносумабом, опять же, чтобы поддерживать улучшение минеральной плотности костной ткани.
Тем, кто подвержен высокому риску переломов, рекомендуется обратиться к специалисту, занимающемуся проблемами костной системы. В группу высокого риска входят женщины с очень низким Т-показателем (<3,0 стандартного отклонения); прогрессирующим снижением минеральной плотности костной ткани; новыми повреждениями позвоночника, ТБС или патологическими переломами; и отсутствием ответа на терапию.
Точно так же м.б. оценена необходимость направления к специалисту для оценки и лечения вторичного остеопороза или выраженного идиопатического остеопороза у женщин в пременопаузе.
ж) Нефармакологическая терапия:
1. Кальций. Нефармакологические способы лечения являются краеугольными камнями профилактики остеопороза и включают в себя изменение рациона питания, физических упражнений, стратегию профилактики падений и просвещение. Результаты исследований, оценивающих влияние добавления кальция и витамина D на показатель риска переломов, противоречивы.
Тем не менее достаточное ежедневное потребление кальция имеет большое значение для поддержания костной системы. Для женщин в возрасте от 31 года до 50 лет рекомендуемая суточная норма потребления составляет 1000 мг, а для тех, кому >51 года, — 1200 мг/сут.
В идеале эту норму получают только из рациона, но при необходимости для достижения этих уровней используются БАД (Prentice, 2013; Ross, 2011). Немногие женщины достигают этих норм, и дефицит кальция широко распространен.
Напр., >90% женщин не потребляют достаточное количество кальция с пищей, чтобы удовлетворить рекомендуемую суточную норму потребления, выдвинутую Институтом медицины. Хотя низкое потребление кальция наблюдается среди всех возрастных групп, оно оказывается наиболее распространенным среди пожилых людей, и <1% женщин в возрасте ≥71 года действительно достигают рекомендуемых норм.
Добавки кальция в сочетании с витамином D снижают риск потери костной массы и переломов (Chapuy, 1992; Dawson-Hughes, 1997; Larsen, 2004). Prentice и соавт. (2013) изучили пользу и риск для здоровья, приема кальция и витамина D, используя данные исследования WHI.
Опять же, было обнаружено значительное снижение риска перелома ТБС. Следует избегать избыточного потребления кальция из-за повышенного риска образования камней в почках, риска гиперкальциемии и, возможно, сердечно-сосудистых осложнений (Bolland, 2008; Jackson, 2006). Из-за беспокойства о потенциально большем риске возникновения атеросклероза при приеме БАД кальция методические рекомендации настоятельно советуют употребление кальция из пищевых источников в необходимом количестве.
2. Витамин D. Оптимальное суточное количество витамина D и соответствующие целевые уровни для сыворотки 25-гидроксивитамина D остаются нерешенными. Рациональная суточная норма потребления витамина D составляет 600 ME для женщин в постменопаузе. Для лиц с высоким риском остеопороза или >70 лет рекомендуется 800 МЕ/сут (Ross, 2011).
Как и в случае с кальцием, распространенность дефицита витамина D высока, особенно у пожилых людей и людей с ожирением. Дефицит приводит к плохому усвоению кальция, вторичному гиперпаратиреозу, увеличению костного метаболизма и скорости потери костной массы, а при тяжелой форме — к нарушению минерализации костей.
Дефицит витамина D также вызывает мышечную слабость, которая может увеличить риск падений. Прием БАД может способствовать устранению многих из этих эффектов и значительно снизить риск падений и перелома ТБС (Dawson-Hughes, 1997).
Метаболит 25-гидроксивитамин D считается лучшим клиническим показателем уровня витамина D (Rosen, 2011). Уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови <10 нг/мл указывает на дефицит витамина D. Недостаток витамина D — это уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови между 10 и 30 нг/мл. Результаты метаанализа не поддерживают регулярный прием витамина D.
Кроме того, лечение высокими дозами витамина 1 p/год было связано с высоким показателем риска падений и переломов (Sanders, 2010). USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force, 2018b, — Рабочая группа США по профилактическим мероприятиям) не рекомендует для ежедневного приема >400 ME витамина D и >1000 мг кальция в целях первичной профилактики переломов. Женщинам с диагнозом «остеопороз» рекомендуется потребление достаточного количества кальция и витамина D.
3. Рацион. Сообщалось о взаимосвязи между потреблением белка и минеральной плотностью костной ткани, но связь с влиянием минеральной плотности костной ткани также на риск переломов непоследовательна (Shams- White, 2017). На основе данных III Национального исследования здоровья и питания (NHANES III) Kerstetter и соавт. (2000) продемонстрировали значительную связь между потреблением белка и общей минеральной плотностью бедренной кости среди белых неиспаноязычных женщин в возрасте >50 лет.
Кроме того, потребление белковых добавок (20 г/сут) 5 р/нед в течение 6 мес после перелома ТБС помогло снизить потерю костной массы бедренной кости на 50% в течение 1 года по сравнению с плацебо. Повышенное потребление белка также связано со снижением количества падений у пожилых пациентов из группы риска, теряющих МТ (Zoltick, 2011).
Здоровое питание, которое обеспечивает рациональная суточная норма потребления белка, должно содержать не менее 46 г/сут для женщин (Dawson-Hughes, 2002). При этом избыточная экскреция кальция с мочой наблюдается при больших кислотных нагрузках, происходящих при соблюдении очень высокобелковых диет (Barzel, 1998).
Потребление кофеина, по-видимому, не влияет на здоровье костей у тех женщин в постменопаузе, которые потребляют необходимое ежедневное количество кальция и витамина D. Однако одно многолетнее исследование показало, что даже умеренное потребление кофеина (2-3 чашки в день) может привести к потере костной массы у женщин с недостаточным потреблением кальция (<800 мг/сут) (Harris, 1994).
Реабсорбция кальция прямо пропорциональна реабсорбции натрия в почечных канальцах. Соответственно, употребление с пищей большого количества натрия увеличивает экскрецию кальция и соответствующих биохим. маркеров костного метаболизма с мочой. В частности, описана связь между чрезмерным потреблением натрия (>1768 мг/сут) и более низким показателем минеральной плотности костной ткани (Sellmeyer, 2002).
Этот эффект натрия, по-видимому, не зависит от потребления кальция и уровня активности. Как и в случае с кофеином, умеренное потребление натрия является разумной мерой предосторожности до тех пор, пока эта связь не будет полностью изучена.
Потребление добавок магния пациентами с мальабсорбцией м.б. оправдано, но профилактические добавки магния неэффективны для профилактики переломов. Фитоэстрогены не оказывают стойкого эффекта на костную систему и не рекомендуются для ее защиты.
4. Физические меры профилактики. Небольшое, но статистически значимое увеличение показателя минеральной плотности костной ткани наблюдалось у женщин в постменопаузе, выполнявших комплекс физических упражнений, включая аэробные и силовые тренировки (используя большой вес с небольшим количеством повторений).
Один метаанализ, включающий 43 исследования, показал, что силовые упражнения на нижние конечности наиболее эффективны для минеральной плотности костной ткани шейки бедра, а комплексные программы упражнений наиболее благотворно влияют на минеральную плотность костной ткани позвоночника (Howe, 2011).
Др. анализ, который изучал ходьбу, показал ее преимущество для накопления минеральной плотности костной ткани шейки бедра (Ма, 2013). Рекомендуемая продолжительность силовых тренировок или тренировок на выносливость — не менее 30 мин 3 р/нед, и они должны включать в себя упражнения с грузами со свободным весом или с эспандером, ходьбу или бег трусцой, а также прыжки.
Хотя минеральная плотность костной ткани может накапливаться, особенно в области тренируемых частей тела, преимущество также в более низких темпах ее снижения (Carter, 2002). А именно улучшение равновесия, укрепление мышц, увеличение мышечного тонуса и более прочная и пластичная кость способствуют предотвращению переломов.
Падения — причина >90% переломов бедра (Carter, 2002). Боковые падения являются наиболее пагубными и связаны с переломом ТБС, как показало исследование, проведенное Greenspan и соавт. (1998), поэтому оценка риска падений и их профилактика имеют большое значение для женщин с остеопенией или остеопорозом.
Падения связаны с общей слабостью: снижением мышечного тонуса, нарушением равновесия, низкой МТ и снижением остроты зрения (Delaney, 2006; U.S. Previtical Services Task Force, 2018); употреблением алкоголя, седативных ЛП и др.
Необходимы изменения условий жизни, чтобы свести к минимуму возможность падений, такие как поддержание порядка и использование нескользящей плитки, противоскользящие полоски на полу ванны и душа, защитные поручни, ковры с противоскользящей подложкой, ночное освещение, использование обуви с хорошим протектором подошвы и избегание скользких или обледенелых тротуаров.
Для тех, кто подвержен высокому риску падений, рекомендуются бандажи-протекторы для ТБС. Однако они эффективны только в учреждениях, осуществляющих долгосрочный уход (Santesso, 2014).
