а) Сердечно-сосудистые изменения. У женщин >50 лет ИБС (ССЗ) остается основной причиной смерти. До наступления менопаузы женщины имеют гораздо более низкий риск осложнений со стороны ССС по сравнению с мужчинами того же возраста.
Причины защиты от ССЗ у женщин в пременопаузе сложны, но значительный вклад отводят более высоким уровням ЛПВП у молодых женщин, что является результатом действия эстрогена. Однако после наступления менопаузы это преимущество со временем исчезает, т.о. 70-летняя женщина имеет риск ССЗ, аналогичный риску мужчины такого же возраста (Matthews, 1989).
Риск ССЗ резко возрастает у женщин по мере наступления менопаузы и снижения уровня эстрогена (Matthews, 1994; van Beresteijn, 1993). Это становится жизненно важным для женщин в перименопаузе, когда профилактические меры могут значительно улучшить как качество жизни, так и ее продолжительность. Значение гормональной терапии для изменения рисков ССЗ было описано ранее. Профилактические меры изложены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
б) Увеличение массы тела и распределение жировых отложений. Увеличение МТ является распространенной жалобой во время перименопаузы (Karvonen, 2016). В среднем женщины набирают 660 г в год в течение пятого и шестого десятилетий жизни, независимо от первоначального размера тела, расы или этнической принадлежности (Sternfeld, 2004).
С возрастом метаболизм женщины замедляется, снижая ее потребность в калориях. Если привычки в еде и ФН не меняются, то идет набор МТ (Matthews, 2001). В частности, Espeland и соавт. (1997) охарактеризовали распределение МТ и жира у 875 женщин в исследовании влияния эстрогена и прогестина в постменопаузе и соотнесли с влиянием образа жизни, клинических и демографических факторов.
Женщины в возрасте от 45 до 54 лет имели значительно большую прибавку МТ и увеличение окружности бедер, чем женщины в возрасте от 55 до 65 лет. Исследователи сообщили, что общие исходные виды деятельности и физическая активность и работа тесно связаны с увеличением МТ в группе, изучающей влияние эстрогена и прогестина в постменопаузе. У более активных женщин прибавка МТ была меньше, чем у женщин с меньшей активностью.
Увеличение МТ в этот период связано с отложением жира в области живота (центральный или мужеподобный тип) и увеличением количества висцерального жира (Kim, 2014). Кроме того, пожилые имеют более высокий процент жира в организме, чем молодые люди в любом возрасте, из-за потери мышечной массы, связанной со старением (Baumgartner, 1995).
Этиология этих изменений является многофакторной, и возрастное замедление метаболизма, снижение уровня эстрогена, расстройство настроения, нарушения сна и часто снижение физической активности могут способствовать этому (Patel, 2006; Shifren, 2014). К др. относятся генетические факторы, нейропептиды и активность адренергической НС (Milewicz, 1996; Zaitlen, 2013). Многие женщины считают, что эстрогенная терапия в период менопаузы является причиной увеличения МТ.
Однако результаты клинических и эпидемиологических исследований показывают: влияние менопаузальной гормональной терапии на МТ и размер, если таковые имеются, заключается в том, чтобы слегка снизить темпы старения.
Абдоминальное ожирение больше связано с инсули-норезистентностью и риском СД, повышенным уровнем атерогенных липопротеинов, АГ, ССЗ и смертностью (Dallman, 2004; Manson, 1995; Wing, 1991). Увеличение МТ в период перименопаузы и после наступления менопаузы повышает риски для здоровья, такие как рак, остеоартрит, расстройство настроения, более частые и интенсивные приливы, сексуальная дисфункция (Lauby-Secretan, 2016; Shifren, 2014; Thurston, 2009).
Изменения в образе жизни, направленные на минимизацию увеличения жировой массы и висцерального его распределения в период перименопаузы, в основном включают физические упражнения и здоровое питание. Они подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Препятствия на пути этих положительных изменений включали оставленные без лечения вазомоторные симптомы, недостаточную ФН, нарушение сна, а также расстройства настроения, которые не лечили или применялась неадекватная терапия (Grindler, 2015).
Гормональная терапия облегчает симптомы менопаузы и нарушения сна. Она также улучшает распределение жира в организме, но не рекомендуется для лечения центрального ожирения. Доклинические и ограниченные клинические исследования показывают, что скелетные мышцы имеют рецепторы эстрогена. К сожалению, гормональная терапия не предотвращает возрастную потерю мышечной массы (саркопению) (Javed, 2019).
в) Изменения молочной железы. МЖ претерпевает изменения во время перименопаузы в основном из-за гормональной недостаточности. У женщин в пременопаузе эстроген и прогестерон оказывают пролиферативное действие на протоковые и железистые структуры соответственно. При менопаузе отмена этих гормонов приводит к относительному снижению пролиферации МЖ. Во время проведения маммографии наблюдается значительное снижение объема и плотности тканей, т.к. эти области заменяются жировой тканью.
Скрининговое обследование на рак МЖ, включая маммографию, уместно для женщин, использующих гормонотерапию. Совместное принятие решения применяется для определения начала и частоты проведения скрининга. Рекомендации по визуализации МЖ всесторонне обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
В РФ: маммографию на фоне приема менопаузальной гормональной терапии проводят 1 р/год*.
P.S. * КР РФ «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», 2021 г.
Роль уровня эстрогена тканей в канцерогенезе МЖ и уровень метаболитов в здоровой ткани МЖ остаются плохо изученными (Yaghjyan, 2011). Воздействие гормональной терапии на риск развития рака МЖ по-прежнему остается сложным. Это особенно важно, если учитывать разл. влияния на МЖ, наблюдаемые при разных режимах гормональной терапии, и различие во времени ее начала относительно наступления менопаузы, и м.б. связано с лежащим в основе риска заболевания раком МЖ.
г) Дерматологические изменения. С возрастом кожа теряет эластичность, коллагеновые волокна, влагу и васкуляризируется. Ок. 30% коллагена м.б. потеряно в течение первых 5 лет после менопаузы (Brincat, 2005; Calleja-Agius, 2009). В результате кожа теряет тургор, и появляются морщины там, где лицевые мышцы прикрепляются к поверхности кожи. Старение кожи является результатом синергетического влияния внутреннего старения и фотостарения от воздействия солнца или др. влияний окружающей среды (Guinot, 2005).
Косметические изменения включают гиперпигментацию (пигментные пятна), морщины, истончение, сухость и снижение эластичности кожи. К более серьезным можно отнести медленное заживление ран, а предрасположенность к некоторым видам рака кожи возрастает (Thornton, 2013).
Кожа является гормонально чувствительной структурой и содержит рецепторы эстрогенов и андрогенов (Hasselquist, 1980). Гормональные кожные изменения включают истончение кожи с пониженным содержанием коллагена, снижение секреции сальных желез, потерю эластичности и снижение кровоснабжения (Wines, 2001). Однако отделить гормональную недостаточность от хронологического старения кожи и возрастных изменений, связанных с воздействием окружающей среды, таких как курение или фотостарение, сложно.
Признаки старения лица появляются раньше у людей с тонкой, сухой, светлой кожей. Избыточное воздействие солнечного света, чрезмерное употребление алкоголя и курение ускоряют старение кожи. Таким образом, профилактика старения кожи включает в себя защиту от УФ-света, отказ от курения и ограничение потребления алкоголя.
Терапия эстрогенами может снизить частоту проявлений некоторых изменений кожи, т.к. ее использование связано с увеличением толщины эпидермиса кожи, большим содержанием коллагена и эластина, улучшением увлажнения кожи и меньшим количеством морщин (Emmerson, 2012). Основные доказательства воздействия эстрогена на кожу получены в обсервационных исследованиях с использованием разл. эстрогенных ЛП с циклическими прогестагенами или без них. Таким образом, четкое присвоение эффектов эстрогену, прогестагену или обоим является сложной задачей.
Результаты РКИ показывали улучшение некоторых параметров кожи, но они были противоречивы (Maheux, 1994; Sator, 2007; Sauerbronn, 2000). В крупнейшем исследовании низкая доза гормональной терапии (1 мг норэтистерона ацетата с 5 мкг или 10 мкг этинилэстрадиола) существенно не повлияла на возрастные изменения кожи лица у 320 женщин, которые в среднем через 5 лет от начала менопаузы получали лечение, а не плацебо в течение 48 нед (Phillips, 2008).
Преимуществ м.б. больше, если гормональная терапия начата ближе к менопаузе и до значительной потери коллагена. В настоящее время доказательств недостаточно для того, чтобы рекомендовать системную гормональную терапию для коррекции возрастных изменений кожи. В небольших испытаниях нанесение топического эстрогена на лицо приводило к утолщению эпидермиса и меньшему количеству мелких морщин (Creidi, 1994; Patriarca, 2007).
После менопаузы у женщин может наблюдаться выпадение волос или увеличение их густоты. Диагностированные состояния включают выпадение волос по женскому типу (андрогенетическое) и телогеновую алопецию. Хотя характерное низкое соотношение эстрогена и андрогена может повлиять на изменения волос у генетически восприимчивых людей, роль гормональной терапии не была определена для предотвращения выпадения волос. Антиандрогенная терапия у некоторых женщин увеличивает густоту волос (Riedel-Baima, 2008).
д) Стоматологические изменения. Стоматологические проблемы также могут появляться по мере снижения уровня эстрогена в конце периода перименопаузы. Гормоны влияют на здоровье полости рта, т.к. рецепторы эстрогена наблюдаются в слизистой оболочке полости рта, деснах и слюнных железах (Grover, 2014). Буккальный эпителий атрофируется из-за потери эстрогена и приводит к уменьшению слюны и чувствительности. Также может наблюдаться дисгевзия (неприятный вкус во рту), более высокая частота кариеса и потери зубов (Krall, 1994).
Атрофия альвеолярной костной ткани положительно коррелирует с остеопорозом и может привести к потере зубов. Даже у женщин без остеопороза минеральная плотность костной ткани позвоночника положительно коррелирует с количеством зубов. В свою очередь, благотворное влияние эстрогена на костную массу скелета проявляется и в ротовой полости.
