Трубная стерилизация может быть выполнена открытым способом как в промежуточном, так и в послеродовом периоде. Мини-лапаротомия обычно используется у женщин в послеродовом периоде после вагинальных родов или у женщин, проходящих интервальную стерилизацию, когда лапароскопическая процедура недоступна, противопоказана или безуспешна.
Осложнения после трубной стерилизации редки, но все же встречаются и зависят от хирургического подхода. Серьезные случаи, требующие дополнительного вмешательства, включают такие проблемы, как повреждение кишечника или сосудов при входе в брюшную полость при лапароскопическом подходе, кровотечение, сопровождающееся переливанием крови, или респираторные осложнения, для лечения которых требуется длительное наблюдение или госпитализация в отделение интенсивной терапии. Серьезные осложнения возникают в 0-3% случаев среди всех методов стерилизации.
К незначительным осложнениям, не требующим вмешательства, относят послеоперационную боль и вагинальное кровотечение, которые встречаются в 0,5 до 12% случаев при всех методах стерилизации (табл. 2).
а) Послеродовая стерилизация. Послеродовая трубная стерилизация выполняется через небольшие разрезы в брюшной полости и должна проводиться в течение 48 ч после вагинальных родов или до инволюции послеродовой матки. Дно матки обычно пальпируется до уровня пупка.
В брюшной стенке делается подпупочный, вертикальный или полукруглый срединный разрез длиной 2-3 см по средней линии, где брюшная стенка тонкая и через который можно легко получить доступ к обеим трубам. После разреза в брюшной полости для расширения операционного поля используются небольшие ранорасширители, такие как Army-Navy. Необходимо прощупать дно матки и определить маточный рог с каждой стороны. Затем пальцами ухватить под рогом с одной стороны, чтобы поднять маточную трубу в операционное поле.
Для поднятия трубы в разрез может быть использован специальный тупой крючок. Затем с помощью атравматических зажимов продвигаются к фимбриальному отделу трубы, который необходимо осмотреть, чтобы убедиться, что сегмент трубы для перевязки был правильно определен. Небольшой зажим Babcock должен быть наложен вокруг трубы в средней части. Для визуализации труб можно положить пациентку в положение Тренделенбурга, в положение на правом или левом боку.
Для послеродовой трубной стерилизации обычно не требуется маточный манипулятор, поскольку матка легко пальпируется и контролируется сверху. Затем труба перевязывается с помощью модифицированного метода Помероя или метода Паркленда. Также можно установить титановые клипсы или силиконовые кольца или выполнить двустороннюю сальпингэктомию посредством мини-лапаротомии, однако важно отметить, что эти процедуры связаны с более высоким процентом неудач.
б) Интервальная стерилизация. Интервальная трубная стерилизация, выполняемая через мини-лапаротомию, должна начинаться с оценки размеров матки путем бимануального исследования. Перед процедурой в матку следует поместить маточный манипулятор для удобства смещения матки.
Вертикальный или поперечный срединный разрез длиной 2-3 см выполняется над лобком, чуть выше дна матки. Если используется только местная анестезия, перед установкой манипулятора следует провести парацервикальную блокаду. Через мини-лапаротомный разрез пальпируется дно матки и определяется расположение рога матки. Как и при послеродовой трубной стерилизации, трубы приподнимаются и выявляются фимбрии.
Небольшой зажим Babcock следует наложить вокруг трубы в ее средней части. Затем с помощью модифицированного метода Помероя или метода Паркленда производится закупорка трубы; в качестве альтернативы может быть выполнена двусторонняя саль-пингэктомия. Введение лидокаина непосредственно в маточную трубу во время мини-лапаротомии, особенно если она проводится под местной анестезией, способствует ослаблению послеоперационной боли.
Закупорка маточных труб требует закрытия просвета с использованием техники, позволяющей добиться фиброза просвета и при необходимости перитонеализации на открытом конце просвета.
При любом лапароскопическом или открытом методе закупорки маточных труб необходимо сначала нащупать трубу, а затем отследить ее до фимбриального отдела, чтобы установить правильную локализацию и отметить любые аномалии, которые могут повлиять на выбор хирургического подхода.
Если в качестве процедуры выбрана закупорка маточной трубы, в области рога следует оставить 1-2 см трубы. Такое небольшое количество трубы позволяет избежать риска того, что сокращения матки спровоцируют образование трубно-перитонеального свища, и тем самым препятствовать закупорке маточной трубы, что может привести к беременности.
1. Модифицированный метод Помероя. Метод Помероя был впервые описан в 1930 г. Бишопом (Bishop) и Нельмсом (Nelms), коллегами Помероя. Они подчеркнули важность использования рассасывающегося, а не постоянного шва. Оригинальный метод Помероя был описан с использованием хромированного кетгутового шва. В модифицированном методе Помероя хромированный кетгут заменяется простым кетгутовым швом.
Для этого метода петля маточной трубы захватывается в перешейке с помощью небольшого атравматического зажима, например, зажима Babcock. Трубу приподнимают и создают петлю, перевязывая основание петли быстро рассасывающимся швом № 1, из простого или хромированного кетгута. Затем аналогичным образом накладывается второй шов, немного выше или ниже первого. Швы накладывают по всей длине, чтобы их можно было легко определить в случае кровотечения.
Мезосальпинкс внутри петли прокалывается ножницами, и затем из верхней части петли резецируется сегмент трубы примерно 2-3 см. Важно резецировать достаточную часть трубы из созданной петли. Два обрезанных конца оставшейся трубы должны быть осмотрены, чтобы убедиться, что просвет трубы визуализируется и гемостатичен. Слишком маленькая резекция может оказаться неэффективной, если разрез не пересекает просвет трубы.
Слишком большая резекция вызывает меньше опасений, но может сделать невозможным хирургический реанастомоз, если в будущем потребуется провести операцию по восстановлению проходимости труб. Если оставить в шве слишком маленькую культю, это может привести к выскальзыванию трубы из узла и вызвать отсроченное кровотечение.
Важно, чтобы лигирующий шов был достаточно надежным, чтобы предотвратить внезапное кровотечение, если он соскользнет, но не настолько тугим, чтобы вызвать сдавливание оставшихся концов труб, которые могут омертветь и образовать свищ в брюшине, что приведет к неудаче процедуры.
Использование быстро рассасывающегося шовного материала, такого как простой или хромированный кетгут, важно для обеспечения оперативного отделения концов труб друг от друга, возможности образования фиброза и перитонеализации, что гарантирует надежную закупорку маточных труб.
Модифицированный метод Помероя также может быть выполнен лапароскопически. При этом методе через пупочный порт вводится операционный лапароскоп, а затем устанавливается 5-миллиметровый надлобковый порт. Определяется местонахождение труб, и через надлобковый порт вводится эндоскопический скользящий узел из простого кетгута. Через рабочий канал лапароскопа помещается атравматический захват, который используется для направления петли вокруг перешейка маточной трубы. Затем узел затягивается.
Через рабочий канал лапароскопа вводятся ножницы, и шов рассекается. Затем через надлобковый порт петля захватывается с помощью зажима, а ножницы в рабочем канале используются для иссечения петли трубы над лигатурой, после чего петля выводится из порта. Этот метод позволяет лучше изучить участок трубы (рис. 1).
Рисунок 1. Метод Помероя: а — петлю перешеечной части трубы приподнимают и лигируют у ее основания одним или двумя узлами обычного кетгутового шва № 1. Если операция выполняется через мини-лапаротомный разрез, эти узлы должны быть длинными, чтобы предотвратить преждевременное втягивание культи маточной трубы в брюшную полость при рассечении петли; б — через брыжейку внутри трубной петли тупым путем создается отверстие, и каждый конец трубы по обе стороны от этого отверстия отсекается отдельно. Обрезанные концы трубы проверяют на гемостаз и дают им втянуться в брюшную полость
2. Метод Паркленда. Этот метод был разработан в 1960-х гг. и стал популярным в Мемориальном госпитале Паркленда в Далласе, штат Техас, США. При этом методе маточная труба приподнимается с помощью зажима Babcock, располагающегося в перешейке. Мезосальпинкс под приподнятой трубой прокалывается ножницами или кровоостанавливающим зажимом, и в аваскулярном мезосальпинксе под трубой создается окно размером 2,5 см.
Два шва пропускаются через окно в мезосальпинксе и завязываются с обоих концов. Следует использовать быстро рассасывающийся хромированный шов, например, размером 0. После перевязки обоих концов трубного сегмента производится его резекция. Важно избегать слишком сильного натяжения перевязанных концов, что может привести к разрыву мезосальпинкса и обильному кровотечению. Перевязанные концы должны быть осмотрены на предмет гемостаза (рис. 2).
Рисунок 2. Метод Паркленда: а — под перешеечным отделом маточной трубы ножницами или тупым кровоостанавливающим зажимом формируется отверстие размером 2-3 см; б — перевязка трубы, натягивание шва во время перевязки или рассечения трубы может привести к отрыву трубы от лежащей под ней брыжейки, что вызовет обильное кровотечение; в — удаленная часть трубы
3. Метод Учида и метод Ирвинга. В связи с опасением восстановления проходимости маточной трубы через проксимальную культю, оставшуюся после резекции трубного сегмента, и соответствующей несостоятельности этого метода, было разработано несколько других способов, позволяющих избежать этого риска.
Процедуры Ирвинга и Учиды были разработаны для того, чтобы попытаться снизить риск образования трубно-перитонеального свища, который может привести к неэффективной стерилизации. Обе эти процедуры предусматривают дополнительные шаги по введению проксимальной культи трубы в толщу тканей для предотвращения перитонеализации.
Однако сегодня эти процедуры выполняются гораздо реже, вероятно, из-за повышенной сложности. Они занимают больше времени, требуют большего мастерства при выполнении и, особенно в случае метода Ирвинга, приводят к более обильному кровотечению. Кроме того, эффективность стерилизации при использовании этих более сложных процедур не повышается (рис. 3, 4).
Рисунок 3. Метод Ирвинга: а — с помощью ножниц или кровоостанавливающего зажима делается отверстие под трубой на расстоянии около 4 см от маточно-трубного соустья; б — затем труба дважды перевязывается и одна ее часть резецируется, в миометрии на задней стенке матки создается глубокий карман, пунктирная линия показывает линию разреза, если необходима дополнительная подвижность проксимального отдела трубы для более глубокого введения конца трубы в миометрий; в — отмеченные концы трубы сшиваются глубоко в миометриальном канале и выводятся через серозную оболочку матки; г — завязывание этих швов фиксирует обрезанный конец проксимальной части маточной трубы глубоко в миометриальном пространстве
Рисунок 4. Метод Учида: а — примерно в 6 см от маточно-трубного соустья под серозную оболочку трубы производится инъекция сосудосуживающего раствора, затем оболочка надрезается (пунктирная линия); б — противобрыжеечный край мезосальпинкса оттягивается к матке, обнажая около 5 см трубы; в — трубу лигируют с проксимальной стороны и обрезают, а перевязанная культя втягивается в мезосальпинкс, для облегчения экстериоризации этой части трубы кровоостанавливающий зажим остается прикрепленным на дистальной части культи; г — мезосальпинкс закрывается. Кисетный шов вокруг внешней части культи трубы фиксирует мезосальпинкс в открытом для брюшной полости положении, в то время как лигированная проксимальная часть культи находится внутри мезосальпинкса. После завязывания кисетного шва кровоостанавливающий зажим можно удалить
в) Осложнения, связанные со стерилизацией, выполненной методом мини-лапаротомии. Пациентки, подвергающиеся стерилизации путем лапаротомии/мини-лапаротомии, могут столкнуться с риском осложнений, присущих лапаротомии. Эти редкие осложнения (травма кишечника, повреждение сосудов) не являются специфическими для стерилизации и более подробно рассматриваются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Учитывая превосходную безопасность интервальной лапароскопической стерилизации, стерилизацию через лапаротомию или мини-лапаротомию следует проводить только во время кесарева сечения или в раннем послеродовом периоде.
К наиболее вероятным осложнениям относят кровотечение, необходимость адгезиолиза и невозможность определить местоположение труб. Перед любой диссекцией следует уделить большое внимание поиску аваскулярной зоны в мезосальпинксе. Если кровотечение возникает при лапаротомии, учитывая потенциально хорошую обнаженность тканей из-за большого разреза, для борьбы с ним можно использовать стандартные методы (давление, электрокаутеризацию, шовное лигирование, гемостатические средства).
Хотя сохранение небольшого разреза является идеальным с точки зрения комфорта и эстетики для пациентки, для полноценного анализа и купирования кровотечения может потребоваться увеличение разреза.
Слипшиеся трубы, особенно у женщин с несколькими предыдущими кесаревыми сечениями, могут представлять значительные трудности. При лапаротомии медленное, осторожное рассечение обычно позволяет получить достаточное обнажение тканей для уверенной локализации маточных труб. Как правило, это более сложная задача при процедурах, выполняемых с помощью мини-лапаротомии, когда доступ к трубам ограничен.
Наклон хирургического стола в одну сторону иногда позволяет вывести кишечник за пределы операционного поля, в то время как тяжелая матка и присоединенные трубы остаются относительно средней линии, что помогает в определении расположения труб.
У тучных женщин использование соответствующих ранорасширителей для максимального визуального и тактильного воздействия также помогает в сложных обстоятельствах. Как и при лечении кровотечения, расширение мини-лапаротомного разреза иногда необходимо, особенно у женщин с избыточной массой тела (табл. 3).
