Гистероскопическая стерилизация была первоначально разработана для женщин, которые в силу крайней степени ожирения, многочисленных предшествующих операций или других причин, исключающих абдоминальный подход или анестезию, не подходили для лапароскопической или открытой процедуры.
Гистероскопию можно проводить под местной анестезией или внутривенной седацией в кабинете врача или под общей анестезией в операционной. Решение о гистероскопии в кабинете или в операционной зависит от доступности этих двух вариантов, а также от предполагаемых особенностей анатомии пациентки или других факторов, которые делают процедуру в операционной наиболее предпочтительной по сравнению с процедурой в кабинете.
Желание избежать абдоминальной хирургии привело к разработке гистероскопического подхода к закупорке труб. В 2002 г. FDA одобрила микроимплантаты Essure. В 2007 г. была одобрена новая модель ESS 305, разработанная для улучшения показателей двусторонней установки. Она поставляется как часть одноразовой системы, включающей микроимплантаты, систему для установки и интродьюсер со сплит-канюлей.
Микроимплантат состоит из внутренней спирали из нержавеющей стали, внешней спирали из нитинола (никель-титанового сплава) и слоя полиэтилентерефталатных волокон вокруг внутренней спирали. Длина микроимплантата составляет 4 см, а диаметр — 0,8 мм до извлечения из катетера. После освобождения он расширяется до 1,5-2,0 мм в диаметре, так как спирали раскрываются для закрепления в маточной трубе через маточно-трубное соустье (рис. ниже).
Гистероскопическая стерилизация. Микроимплантаты Essure предназначены для установки в маточную трубу через маточно-трубное соустье, где труба выходит из стенки матки, но при этом от 5 до 10 мм (эквивалент 3-8 спиралей) остаются в матке
При гистероскопическом методе оценка размера и направления матки проводится с помощью бимануального исследования, когда пациентка находится в литотомическом положении. Во влагалище помещается зеркало, и шейка матки становится хорошо видна. Можно провести парацервикальную блокаду с использованием 1% лидокаина. Захват шейки матки производится с помощью пулевых щипцов, обычно на передней губе.
При необходимости для введения 3-5-миллиметрового гистероскопа можно использовать расширители. Гистероскоп осторожно вводится через шейку матки в полость матки, и для расширения полости используется расширяющая среда. Полость матки осматривается на предмет аномалий, и определяется расположение трубных устьев. Затем через порт для инструментов в гистероскопе можно провести специальное устройство и использовать его для установки микроимплантатов в трубные устья.
Затем микроимплантат вводится трансцервикально с помощью устройства для введения, которое помещается в рабочий канал гистероскопа диаметром 5 мм. При этом следует использовать объектив с углом обзора от 12 до 30°. Гистероскоп вводят в полость матки и расширяют полость подогретым изотоническим раствором натрия хлорида, чтобы получить возможность увидеть трубные устья. Когда устья выявлены, через рабочий канал в полость матки вводится катетер. Затем катетер направляется в устье маточной трубы.
Устройство устанавливается в соответствии с инструкциями производителя. Катетер следует продвигать до тех пор, пока черная установочная метка не окажется в трубном устье. Как только будет отмечено правильное расположение в трубе, следует открутить назад колесико на устройстве для введения катетера, пока не появится черная метка на устье маточной трубы и не будет выполнен ограничительный маневр.
Затем у самого устья маточной трубы появится золотистое кольцо, а в поле зрения — зеленый катетер. Затем можно нажать на колесико, чтобы освободить имплантат. Он не будет расширяться до тех пор, пока колесико не будет отведено назад для извлечения катетера. В идеале от 5 до 10 мм (эквивалентно 3-8 спиралям) микроимплантата должно оставаться в полости матки. Имплантаты с количеством спиралей от 0 до 17 следует оставить на месте.
При наличии 18 видимых витков и более можно попытаться их удалить. Извлечение имплантата может оказаться невозможным; попытка извлечения имплантата, имеющего <18 витков, может привести к его поломке или травме пациентки. Концы микроимплантата служат для его фиксации и снижают риск выталкивания.
Следует отметить, что, если при первоначальном введении устройства в устье возникает чрезмерное сопротивление, то есть катетер не продвигается к трубному устью и/или катетер чрезмерно изгибается или сгибается, или если катетер не удается продвинуть через несколько минут, процедуру следует прекратить, чтобы избежать перфорации или установки в ложный канал. В этих случаях возможно, что труба имеет рубцовую деформацию, произошел спазм трубы или было неправильно определено расположение устья трубы.
Если трубные устья не удается идентифицировать, к ним невозможно получить доступ или установлено, что они закупорены, процедуру следует прервать. Для снижения риска производитель рекомендует прекратить процедуру, если дефицит жидкости превышает 1500 мл, что может привести к гиперволемии, или если процедура занимает >20 мин.
Не считается, что трубы закупорены, пока не произойдет врастание тканей в обе трубы в результате воспалительной и фиброзной реакции на волокна полиэтилентерефталата во внутренней спирали. Через 3 мес после установки необходимо провести повторное исследование, чтобы убедиться в полной двусторонней непроходимости. Это можно сделать либо с помощью ГСГ, которая должна показать двустороннюю непроходимость труб, либо с помощью трансвагинального УЗИ, которое покажет наличие микроимплантатов.
В промежуточный период следует использовать контрацептивы, чтобы избежать беременности, а пациентки должны быть предупреждены о том, что они понимают как временную задержку в эффективности контрацепции, так и важность последующего наблюдения.
Женщины с сильным ожирением, многократными операциями, приведшими к образованию внутрибрюшных спаек, или другими относительными противопоказаниями к лапароскопической или абдоминальной хирургии могут воспользоваться этим подходом, который позволяет избежать разрезов и во многих случаях общей или регионарной анестезии. Гистероскопический подход также дает возможность проведения процедуры в кабинете врача, а не в операционной.
Женщинам с выявленной гиперчувствительностью к никелю не следует вставлять устройства Essure, поскольку внешняя спираль изготовлена из никель-титанового сплава. Также имеются данные о побочных реакциях у женщин с аллергией на никель (вставка 2).
- Хирургические осложнения после двусторонней сальпингэктомии. Пациентки, проходящие гистероскопическую стерилизацию, подвержены риску осложнений, присущих гистероскопии. Гистероскопическая стерилизация — это вариант постоянной стерилизации с низким риском, который может быть выполнен в условиях врачебного кабинета. Осложнения возникают в 3-4% случаев и обычно включают неблагоприятные события, связанные с дискомфортом пациентки, трудностями с визуализацией, сложностями с установкой микроимплантатов и перфорацией.
Хотя гистероскопическая стерилизация может быть выполнена в кабинете врача, не все пациентки являются идеальными кандидатами на офисную гистероскопию, и им могут помочь только более глубокая седация и более высокий уровень мониторинга, доступный в операционной. Тщательно отобранные, хорошо проконсультированные пациентки, заинтересованные в офисной процедуре, переносят ее хорошо и в целом довольны своим опытом. Для обеспечения максимального комфорта пациентки существует множество вариантов, и каждый врач решает самостоятельно, что лучше всего работает в конкретных условиях.
Вазовагальный обморок — наиболее распространенное осложнение, встречающееся менее чем в 3% случаев. Поверхностная седация (с помощью пероральных, подъязычных или внутривенных бензодиазепинов) может быть эффективным способом минимизации тревоги до и во время процедуры, а также может повысить вероятность успеха. Схваткообразная боль, возникающая при растяжении матки и манипуляциях с трубами, обычно хорошо снимается ибупрофеном или кеторолаком. Оба эти средства потенциально могут уменьшить спазм в маточных трубах, тем самым повышая вероятность успешного проведения процедуры.
Следующей проблемой является видимость в маточных устьях. Хотя многие врачи предпочитают назначать процедуры в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла, данные о том, связано ли это с более высокими показателями успешности процедуры, неоднозначны. Истончение эндометрия с помощью контрацептивов с преобладанием прогестинов может улучшить визуализацию и минимизировать вероятность ранней, необнаруженной беременности.
После визуализации обоих устьев начинается установка спиралей. Если при прохождении спирали через устье и в просвет трубы возникает значительное сопротивление, процедуру следует прекратить, так как спираль либо неправильно установлена, либо ее прохождение блокирует спазм трубы. Предварительная профилактика НПВП перед процедурой может уменьшить спазм. Иногда достаточно подождать несколько минут перед введением микроимплантата, и дискомфорт пройдет, обеспечивая его безопасное введение.
Поскольку растяжение матки может привести к спазму, открытие выходного отверстия гистероскопа и предоставление матке возможности расслабиться в течение нескольких минут также может быть эффективным. Некоторые врачи в этот момент соответствующим пациенткам дают нифедипин, хотя данные в поддержку этой практики ограничены. Если сопротивление сохраняется, но хирург продолжает попытки установки микроимплантата, может произойти перфорация трубы.
Если хирург подозревает перфорацию, что происходит в 2% случаев, назначается интраоперационная визуализация с помощью обычной рентгенографии или флюороскопии. Однако визуализация покажет только форму и общее расположение имплантата и поэтому обычно не определяет перфорацию. При подозрении на перфорацию может быть оправдано проведение лапароскопии (табл. 5).
