Предоперационное обследование при перевязке маточных труб (трубной стерилизации) - с точки зрения оперативной гинекологии США
Процедура трубной стерилизации претерпела значительные изменения с момента ее первого описания, причем не только в хирургической технике, но и в культурном контексте.
Первая описанная процедура была выполнена Сэмюэлем Смитом Лунгреном (Samuel Smith Lungren) в 1880 г. после вторых родов путем кесарева сечения. Перевязав обе маточные трубы прочными шелковыми швами на расстоянии около 2,5 см от матки, доктор Лунгрен, вероятно, предотвратил будущую материнскую смерть, учитывая чрезмерную распространенность осложнений после лапаротомии в то время.
Хотя стерилизацию продолжали проводить в сочетании с другими операциями, в настоящее время ее практически не проводят в качестве единственного показания к операции из-за сохраняющихся рисков осложнений и смертности при лапаротомии.
Изменения в хирургической технике совпали с изменениями в культурных и этических подходах к контролю рождаемости. Хотя многие пациентки выбирают стерилизацию, что делает ее наиболее часто используемым методом контрацепции среди супружеских пар, многие женщины не задумываются о методах регулирования рождаемости.
Цветные женщины, женщины с задержкой развития и женщины, находящиеся в заключении, стали жертвами принудительной стерилизации. В попытке свести к минимуму эти нарушения прав Министерство здравоохранения, образования и социального обеспечения в 1970-х гг. разработало правила стерилизации, включая письменную форму информированного согласия и 30-дневный период ожидания.
В настоящее время многие ставят под сомнение полезность этих мер, поскольку они часто служат препятствием для стерилизации женщин, которых они должны защищать, особенно в послеродовой период, однако многие защитники прав женщин также признают необходимость таких мер. Поскольку послеродовая стерилизация является одним из самых безопасных и эффективных методов контрацепции, ACOG рекомендовала рассматривать эти процедуры как неотложные, а не исключительно плановые.
Стерилизация может быть выполнена с помощью мини-лапаротомии или лапароскопически, после родов или в промежуточный период. В современной практике существует множество подходов, включая перевязку труб, каутеризацию, сальпингэктомию или гистероскопическую окклюзию (табл. 1).
На послеродовую стерилизацию приходится почти половина процедур, проводимых в США, причем 60% стерилизаций проводится после вагинальных родов, а 40% — во время кесарева сечения. Многие хирурги предпочитают выжидать >6 нед после родов, прежде чем проводить интервальную стерилизацию. В случае лапароскопии это в основном позволяет вернуть риск развития ВТЭ к исходному уровню, обеспечивает полную инволюцию матки (минимизируя потенциальное повреждение матки при входе в брюшную полость) и позволяет восстановиться расширенным после беременности сосудам.
Несмотря на эту распространенную практику, выжидание до 6 нед после родов не было тщательно оценено, чтобы определить, снижает ли это хирургические риски. Вследствие необходимости хорошей визуализации гистероскопические процедуры не проводятся в течение 6 нед после беременности, будь то роды или аборт. Лапароскопические процедуры могут проводиться одновременно с абортом.
Абсолютных медицинских противопоказаний к стерилизации не существует, хотя необходимо тщательно оценить процедурные риски и анамнез. Смертность составляет 1-2 случая на 100 000 процедур, факторы, указывающие на возможность осложнений, включают использование общей анестезии, предыдущие операции на брюшной полости или органах малого таза, ожирение и сахарный диабет.
К дополнительным факторам следует отнести заболевания дыхательных путей, нарушения свертываемости крови или прием лекарственных средств, влияющих на параметры свертываемости крови, уровень тревожности пациентки и предполагаемую способность переносить офисную процедуру, если рассматривается возможность гистероскопической стерилизации. При сопутствующих заболеваниях, повышающих хирургический риск, следует обсудить информацию о равноэффективных вариантах.
Обратимые контрацептивы длительного действия, а именно внутриматочные спирали и имплантаты, обеспечивают эффективность контрацепции, равную хирургической стерилизации, но с минимальным риском. Хотя эти устройства эффективны только в течение 3-12 лет, их обычно можно установить в тот же день, что обеспечивает женщине надежную стерилизацию и возможность покинуть кабинет врача в тот же день.
Вазэктомия также является весьма результативным вариантом для пар, желающих произвести стерилизацию, который сопряжен с минимальными рисками.
Крайне важно убедиться, что пациентки понимают необратимость стерилизации, особенно молодые женщины или те, у кого никогда не было детей. Хотя сожаление о стерилизации случается редко, факторами риска являются возраст до 30 лет на момент стерилизации, отсутствие родов в анамнезе и изменение статуса партнера. Попытки отмены стерилизации часто дорогостоящие, не всегда покрываются страховкой и могут не привести к желаемой беременности.
После сальпингэктомии обратный путь невозможен, и беременность может наступить только с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Желание женщины контролировать свою фертильность является неотъемлемой частью ее общего здоровья, и ее выбор следует уважать, а просьбы о стерилизации удовлетворять по взаимному согласию.
