Бартолиновы железы расположены на заднем крае входа во влагалище с обеих сторон, в желобке между девственной плевой и малыми половыми губами, в положении на 4 и 8 ч условного циферблата (рис. 1). Они находятся непосредственно под фасцией и выводятся в преддверие влагалища.
Рисунок 1. Расположение бартолиновой железы и ее протоков
Киста может возникнуть при закупорке протока в одной из желез и обычно рассасывается самостоятельно с применением консервативных мер, таких как сидячие ванны, способствующие оттоку жидкости. Их размер варьирует от менее чем 1 до 5 см.
Небольшие кисты обычно не вызывают болезненных ощущений, в то время как большие кисты могут вызывать дискомфорт или диспареунию, и их лечение проводится в соответствии с тем, как указано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Абсцессы обычно очень болезненны и могут сопровождаться повышением температуры тела, гриппоподобными симптомами и выделениями из инфицированной железы. При анализе посевов наиболее часто выявляется кишечная палочка, но могут быть обнаружены и другие грамотрицательные аэробы, МРЗС и нормальная микрофлора.
У подростков гонорея и хламидиоз часто связаны с абсцессами бартолиновой железы и требуют одновременного лечения соответствующими антибиотиками. Они ассоциируются с более высокой частотой рецидивов по сравнению с процедурами, в результате которых проводится терапевтическая фистулизация — процесс создания постоянного канала для дренажа.
Для большинства пациентов гораздо эффективнее установить Word-катетер, что можно легко сделать в амбулаторных условиях, или провести марсупиализацию. Последняя иногда может быть выполнена под местной анестезией, однако в зависимости от переносимости пациенткой может потребоваться седация или даже общая анестезия.
Карциномы бартолиновой железы составляют 5% рака вульвы и <1% всех гинекологических онкологических заболеваний. Женщины в постменопаузе подвержены более высокому риску, хотя средний возраст пациенток, у которых развивается этот рак, меньше, чем у пациенток с другими видами рака вульвы (57 лет по сравнению с 63 годами). У афроамериканских женщин риск карциномы бартолиновой железы может быть выше.
Если в бартолиновой железе имеется твердое образование, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать вероятность рака.
а) Иссечение и дренаж с помощью Word-катетера. Вследствие болезненного характера и риска повторного закрытия отверстия абсцессы бартолиновой железы следует лечить путем разреза и дренирования содержимого. Кисты, симптоматика которых связана с ощущением сдавливания, диспареунией или затруднением при ходьбе, также должны быть дренированы.
Важно удостовериться, что есть что дренировать. Иногда флегмону с отеком ошибочно принимают за абсцесс. Если не удается выявить никаких признаков флюктуации, следует рассмотреть вопрос о проведении УЗИ для выявления скопления жидкости.
Если есть показания к иссечению, а не к дренированию, например, при твердом поражении, многократных рецидивах абсцесса или рецидивирующем увеличении очага у женщины >40 лет, то дренирование может быть нецелесообразным, если только не нужно срочно облегчить состояние до назначения иссечения.
После осмотра пациентки и получения информированного согласия важно убедиться, что в кабинете имеются все необходимые принадлежности и оборудование. Перед началом процедуры женщинам полезно принять ибупрофен, парацетамол (Ацетаминофен) или и то, и другое.
В связи с риском контакта с биологическим материалом пациента врачи должны носить очки и маску. Пациентку укладывают в литотомическом положении с подложенной под ягодицы одноразовой пеленкой. Вульву следует тщательно осмотреть, чтобы определить степень абсцесса и убедиться, что он флюктуирующий. Для места разреза следует определить область вблизи девственной плевы (в идеале со стороны влагалища) на заднемедиальной стороне преддверия.
Необходимо очистить область антисептиком, а затем ввести 1-2 мл местного анестетика подкожно в место разреза, а также можно ввести дополнительные 5-10 мл вокруг основания. Анестетик начнет действовать примерно через 10 мин (вставка 15.2).
Оттяните кожу свободной рукой и, сильно надавив, сделайте скальпелем разрез 0,5-1,0 см в полости кисты или абсцесса до появления жидкости или гноя. Если проводится посев, в этот момент через разрез может быть помещен тампон. Для рассечения спаек и выявления всех мест скопления жидкости следует использовать кровоостанавливающие зажимы. Легкое надавливание на абсцесс или кисту обеспечит отток всей жидкости.
Word-катетер (рис. 2) следует протестировать, введя 3 мл стерильной жидкости (не воздуха) в баллон перед установкой, чтобы убедиться в отсутствии утечек. Затем баллон сдувается и катетер вводится в полость. Для введения катетера в полость часто помогает захват его кончика кровоостанавливающим зажимом. С помощью щипцов с острыми зубцами можно ухватить край стенки кисты и кожу вместе, чтобы обеспечить правильное размещение катетера.
Рисунок 2. Word-катетер
Введите в катетер до 3 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида или стерильной воды (не используйте воздух). Он должен оставаться на месте при осторожном потягивании. Конец катетера должен быть вставлен во влагалище.
В идеале катетер следует оставить на 4-6 нед для обеспечения формирования фистулы, в противном случае высока вероятность рецидива. Антибиотики следует назначать, если пациентка беременна, у нее наблюдается иммуносупрессия, присутствует МРЗС, абсцесс рецидивирует или имеется сопутствующая инфекция — гонорея или хламидиоз.
Основными осложнениями этого метода являются преждевременное закрытие протока или отсутствие развития свищевого хода. Они более вероятны, если Word-катетер не полностью помещен в полость кисты или абсцесса. Кровотечение и образование гематомы маловероятны, если лезвие скальпеля не введено слишком глубоко или если нет скопления жидкости. Частота рецидивов значительно ниже при установке Word-катетера, чем при одном только дренировании.
б) Марсупиализация. Марсупиализация является альтернативой установке Word-катетера для дренирования симптоматических бартолиновых желез. Она также показана при рецидивирующих кистах или абсцессах, которые не удалось вылечить до этого. Марсупиализация неинфицированной кисты может быть выполнена в кабинете под местной анестезией у пациенток с высоким болевым порогом.
Процедура также может проводиться в операционной под местной анестезией и седацией или с помощью регионарной блокады. Марсупиализация в идеале не должна проводиться при абсцессе или при воспалении тканей, так как фистула может закрыться преждевременно. Необходимые для этого инструменты и материалы аналогичны тем, что перечислены в табл. 2. Для зашивания фистулы предпочтительно использовать рассасывающийся шов, не вызывающий реакций, например, Vicryl.
Этапы операции идентичны тем, которые описаны выше для рассечения абсцесса или кисты, с выполнением разреза во входе во влагалище, за пределами девственной плевы. После введения скальпеля в полость кисты разрез продлевается на 1,5-3,0 см. Далее определяют стенку кисты и захватывают ее щипцами, накладывают прерывистые швы по окружности, прикрепляя стенку кисты к фасции и коже, чтобы создать постоянное отверстие (рис. 3).
Рисунок 3. Марсупиализация бартолиновой железы: А — рассечение кожи над бартолиновой железой; В — процесс сведения стенки кисты и краев кожи для формирования фистулы с целью дальнейшего дренирования содержимого, также известный как марсупиализация
У женщин в постменопаузе необходимо провести биопсию стенки кисты, поскольку риск злокачественного перерождения у них выше. Послеоперационное назначение антибиотиков не является необходимым, если только пациентка не попадает в одну из перечисленных выше категорий. Через 1 нед пациентке следует показаться врачу для оценки заживления. Сидячие ванны после первых 24 ч могут помочь сохранить область раны чистой и облегчить симптомы. В целом заживление участка происходит в течение 2 нед.
Для снятия боли обычно достаточно НПВП и парацетамола (Ацетаминофена).
По сравнению с установкой Word-катетера при марсупиализации несколько выше риск кровотечения, образования гематом, присоединения инфекции и образования рубцов. Частота рецидивов составляет 10-15%.
в) Эксцизия бартолиновой железы. Проведение эксцизии бартолиновой железы показано редко, за исключением стойкой глубокой инфекции, рецидивов, не поддающихся другим методам лечения, включая марсупиализацию, или рецидивирующего симптоматического увеличения железы у женщин >40 лет в связи с риском развития осложнений.
При подозрении на злокачественную опухоль перед эксцизией следует провести биопсию, поскольку предраковые или раковые поражения бартолиновой железы обычно лечатся так же, как и другие злокачественные опухоли вульвы (табл. 5).
Если показана эксцизия бартолиновой железы, ее следует проводить под общей или регионарной анестезией. Пациенты, принимающие антикоагулянты, должны прекратить прием препаратов до операции из-за риска кровотечения при проведении процедуры. Для пациенток с ослабленным иммунитетом следует рассмотреть вопрос о профилактическом приеме антибиотиков.
Пациентку следует уложить в литотомическое положение, а вульву предварительно подготовить и простерилизовать. Тщательный осмотр под анестезией, включая исследование прямой кишки, поможет определить размер и очертания железы. Разрез должен быть сделан на медиальном крае железы и проведен через кожу и фасцию, но не в саму железу. Начальный разрез длиной 3 см при необходимости может быть расширен.
Осторожное рассечение вокруг железы для отделения ее от окружающих тканей должно проводиться с соблюдением гемостаза до тех пор, пока железа не будет удалена. Глубокое пространство должно быть послойно закрыто рассасывающимся швом 3-0 для минимизации риска скопления жидкости, образования гематомы и абсцесса. На кожу накладывается рассасывающийся шов 4-0 подкожным способом. Установка дренажа для оттока гнойного материала и снижения риска образования гематомы необязательна (рис. 4).
Рисунок 4. Эксцизия бартолиновой железы: A — увеличенная киста бартолиновой железы; B — разрез эпителия над железой; C — энуклеация железы; D — иссечение основания железы; E — киста бартолиновой железы
После операции промежность следует регулярно очищать с помощью бутылочки с пульверизатором, наполненной теплой водой, и вытирать насухо (или сушить феном на слабом режиме). В течение первых 24 ч можно прикладывать пакет со льдом, покрытый тканью. Через 1-2 нед необходимо посетить врача для оценки процесса заживления и степени болевых ощущений. В ходе этого визита следует определить порядок дальнейшего наблюдения исходя из клинических показаний.
Боль может быть купирована с помощью НПВП и парацетамола (Ацетаминофена). Наркотические анальгетики показаны редко. Использование подушки типа «Бублик» для сидения может немного облегчить боль.
Наиболее распространенным осложнением при иссечении бартолиновой железы является кровотечение, как интра-, так и послеоперационное. Необходимо уделять пристальное внимание обеспечению гемостаза. В дополнение к риску кровотечения при обсуждении информированного согласия следует упомянуть риски инфекции, появления рубцов, косметического дефекта и продолжительной боли.
Бартолинова железа является основным источником смазки для влагалища, поэтому ее иссечение может привести к сухости влагалища и диспареунии. Неполная резекция является серьезным риском, поскольку это может привести к повторному образованию кисты, а проведение повторных процедур затрудняется из-за рубцов и искажения анатомии, которые возникают после первой операции (табл. 6).
