В США подавляющее большинство процедур интервальной стерилизации выполняется лапароскопическим путем. Лапароскопический подход позволяет четко визуализировать обе фаллопиевы трубы и может проводиться у женщин, имеющих рубцы в брюшной полости после предыдущих операций. Для проведения лапароскопической стерилизации пациентка чаще всего находится под общей анестезией.
Она располагается так, чтобы руки по возможности были сложены по бокам. Ее тело фиксируется на операционном столе, чтобы можно было принять положение Тренделенбурга без соскальзывания. Во влагалище (губчатая палочка) или в матку (трансцервикальный манипулятор) помещают маточный манипулятор, чтобы обеспечить подвижность матки во время процедуры.
Определяется место входа в пупок, куда вводится местный анестетик, например, 1% лидокаин или бупивакаин. Хирург должен использовать предпочтительную для него технику доступа в брюшную полость, учитывая хирургический анамнез пациентки, и в некоторых случаях может быть оправдан доступ через левый верхний квадрант. В большинстве случаев с помощью скальпеля с лезвием № 11 делается вертикальный или поперечный разрез у основания пупка, а для доступа обычно используется игла Вереша, однако существуют и другие варианты доступа в полость.
Лапароскопия для стерилизации труб может быть выполнена с помощью одного 10-12-миллиметрового разреза в пупочной области, или с помощью 2-3 небольших 5-миллиметровых разрезов в пупочной области, правом и/или левом нижнем квадрантах, или через надлобковую область. Для установки клипс Filshie или колец Falope, которые можно накладывать через аппликатор в одном месте, требуется только один 10-12-миллиметровый пупочный разрез.
Если используется биполярная коагуляция, для этого порта потребуется второй разрез. Для двусторонней сальпингэктомии необходимы три 5-миллиметровых разреза: один для камеры и два для инструментов для манипуляций и удаления труб. Некоторые продвинутые хирурги используют чрескожный порт для одного из трех портов для улучшения косметического эффекта.
Иглу Вереша следует вводить очень осторожно при прохождении инструмента через фасциальные и перитонеальные слои, обращая пристальное внимание на потерю сопротивления, которая порой описывается как «треск». После подтверждения введения иглы кончик троакара удаляется, а камера устанавливается на место. Необходимо осмотреть брюшную полость, чтобы убедиться в отсутствии травм при введении инструмента, а затем найти матку, трубы и яичники.
Положение Тренделенбурга может быть использовано для того, чтобы матка и трубы оказались в поле зрения, если они заблокированы кишечником.
а) Биполярная коагуляция. Процесс биполярной коагуляции впервые был описан Rioux и Cloutier в 1974 г. Биполярная коагуляция может быть использована для закупорки маточных труб. Во время коагуляции электрическая энергия проходит между двумя зажимами, прижигая ткани в зоне захвата. При этом не требуется удаленный обратный электрод, как при монополярной коагуляции. Эффект поля от равной, но встречной энергии, текущей с каждой стороны захвата, отменяет друг друга, и не возникает емкостной связи, которая могла бы привести к тепловому распространению.
При биполярной коагуляции биполярный пинцет вводится в брюшную полость через 5-милли-метровый надлобковый или боковой порт. Средняя часть маточной трубы распознается и с осторожностью обследуется до фимбриальной части. Для лучшего обнажения матки можно использовать трансцервикальный или интравагинальный инструмент для манипуляций. Пинцетом захватывают среднюю часть маточной трубы, стараясь обхватить всю ее окружность и часть мезосальпинкса под ней. Во избежание образования трубно-перитонеального свища следует обходить ближайшие 2 см трубы.
Труба выводится в направлении брюшной стенки и в сторону от любых внутрибрюшных структур. Затем трубу прижигают 3 раза на протяжении 2-3 см, пока не будет отмечено побледнение и высыхание. Важно продолжать прижигание до тех пор, пока устройство не перестанет разряжаться, что указывает на то, что в ткани не осталось раствора электролита для проведения энергии через маточную трубу. Это гарантирует полное высыхание внутренней части трубы.
Soderstrom и соавт. продемонстрировали, что полное высушивание маточной трубы с помощью биполярных систем более успешно при использовании режущей формы волны с выходной мощностью >25 Вт при нагрузке 100 В по сравнению с коагуляционной или смешанной формой волны (рис. 1; вставка 1).
Рисунок 1. Метод биполярной коагуляции. Минимальная (3 см) зона перешеечной части трубы высушивается с помощью биполярного пинцета. Бранши пинцета проходят через трубу на мезосальпинкс
б) Монополярная коагуляция. Вследствие повышенного риска травмы кишечника и других внутрибрюшных структур монополярная коагуляция, несмотря на высокую эффективность, сегодня используется реже. При монополярной коагуляции в брюшную полость вводится изолированный, специально разработанный зажим. Вследствие емкостной связи, возникающей при монополярной коагуляции, высокий уровень электрической энергии может быть разряжен в любой точке брюшной полости или брюшной стенки пациентки, если она не заземлена должным образом (обычно с помощью заземляющей прокладки на бедре пациентки).
Это приводит к гораздо более высокому риску как скрытых, так и открытых травм.
За 1 раз можно прижечь до 5 см ткани, а термическое распространение ожога бывает сложно выявить.
в) Нетермические методы стерилизации. Опасения по поводу риска травмирования при использовании термических методов привели к разработке нетермических методов стерилизации маточных труб. В 1970-х гг. были разработаны силиконовые резиновые кольца, пружинные и титановые клипсы, позволяющие проводить стерилизацию без использования электрокаутеризации. Эти методы выполняются лапароскопически через рабочий канал, который позволяет провести всю операцию через один 10-12-миллиметровый порт.
1. Пружинные клипсы. Это пружинные клипсы шириной 3 мм из нержавеющей стали с позолоченным покрытием, также известные как зажимы Hulka, были изобретены в 1970-х гг. Они были широко распространены для целей стерилизации в 1990-х гг. В настоящее время они используются не так широко, как раньше. Эти зажимы вводятся через рабочий порт, хотя предпочтительнее вводить их через второй порт, чтобы можно было произвести тракцию трубы с помощью трансцервикального маточного манипулятора и атравматического захвата.
Для того чтобы выпрямить трубу, используется мягкая тракция. Определяется срединная часть трубы, после чего зажим накладывается на трубу перпендикулярно, на расстоянии ≥2 см от матки. Для обеспечения эффективности действия зажима важно, чтобы угол составлял 90°. В шарнир клипсы должна входить трубка, а концы клипсы должны охватывать небольшую часть ме-зосальпинкса таким образом, чтобы вся окружность трубки была заключена в зажим.
Клипса управляется с помощью устройства для большого пальца, и его можно открывать и закрывать до тех пор, пока не будет достигнут нужный угол, однако после развертывания зажим нельзя перемещать.
Если положение клипсы не идеально, ее не нужно убирать, но потом можно ввести вторую клипсу и установить ее правильно. При установке пружинной клипсы труба не тампонируется.
Преимущества пружинной клипсы заключаются в отсутствии риска термической травмы и очень малой площади повреждения трубы. Спайки, расширение труб или другие аномалии могут препятствовать правильному размещению пружинных клипс и снижать их эффективность (рис. 2).
Рисунок 2. Метод установки пружинных клипс. Клипса накладывается на среднюю часть перешейка (примерно в 2 см от рога матки) под углом 90° к длинной оси трубы. Шарнир клипсы должен быть прижат к трубе, а кончики клипсы должны выходить на мезосальпинкс
2. Титановые клипсы. Титановые клипсы с силиконовой прокладкой, известные как клипсы Филши (Filshie), впервые появились в Европе в 1975 г. Шарнирная модель Mark VI была одобрена FDA в 1996 г. Эти устройства имеют титановые бранши, покрытые силиконовой резиной. Они асимметричны, с более длинной нижней челюстью и более короткой верхней челюстью. Они устанавливаются с помощью специализированного аппликатора, который может быть как одно-, так и двухпортовым.
Клипса помещается в аппликатор, и ее бранши осторожно закрываются, в то время как через рабочий канал вводится аппликатор. Для максимального доступа к трубе полезно использовать трансцервикальный маточный манипулятор. Клипса устанавливается над трубой на расстоянии 1-2 см от матки, при этом необходимо следить за тем, чтобы вся окружность трубы была охвачена зажимом перед закрытием. Труба приподнимается с помощью клипсы на конце аппликатора. Благодаря шарниру и силиконовой прокладке клипсу можно открывать и закрывать вдоль трубы для обеспечения правильного позиционирования, однако после развертывания его нельзя удалить.
Более длинная бранша должна находиться ниже, а более короткая — выше трубы. Перед закрытием мезосальпинкс должен быть ослаблен над более длинной браншей. После того как позиционирование будет признано правильным, ручку аппликатора сжимают плотно, но осторожно, чтобы развернуть клипсу. При этом короткая верхняя часть клипсы сплющивается и фиксируется. Слишком сильное давление может привести к перерезанию трубы. После развертывания клипсу нельзя открыть снова. Если отмечается неправильное размещение, следует установить вторую клипсу, оставив на месте неправильно расположенную клипсу.
Аналогично, если труба разрезана, на каждый разрезанный конец можно наложить клипсу.
После закрытия труба и силиконовая резиновая прокладка клипсы сжимаются. Со временем примерно 3-5 мм сдавленной ткани подвергаются аваскулярному некрозу, а сжатая силиконовая резина расширяется. В конце концов происходит фиброз соседних сегментов трубы и клипсы перитонеали-зируются. Подобно пружинной клипсе, титановые клипсы лучше всего функционируют при отсутствии патологии труб. Расширение труб, спайки и другие аномалии могут затруднить установку клипс или привести к ненадлежащей трубной закупорке (рис. 3).
Рисунок 3. Метод установки клипс Филши. Зажим накладывается на середину перешейка (приблизительно 1-2 см от рога матки), при этом нижняя бранша клипсы должна быть видна в мезосальпинксе, чтобы обеспечить охват всей окружности трубы
3. Силиконовое кольцо. Силиконовое резиновое кольцо было разработано Юном (Yoon) и соавт. в 1970-х гг. Оно вводится с помощью специально разработанного эндоскопического аппликатора, который может быть установлен либо через рабочий канал лапароскопа, либо через отдельный второй порт. Непосредственно перед введением в брюшную полость кольцо натягивается на дистальный конец стержня аппликатора. Для максимального обнажения маточной трубы используется трансцервикальный маточный манипулятор.
После введения устройства в брюшную полость из стержня аппликатора выдвигаются захватывающие щипцы. Они используются для осторожного захвата и поднятия перешейка трубы на 3 см от матки, при этом необходимо следить за тем, чтобы вся окружность трубы находилась в зоне захвата. Затем щипцы втягиваются в аппликатор, который закрывает оба захвата щипцов вокруг трубы, втягивая петлю маточной трубы в стержень аппликатора. Хирург должен следить за тем, чтобы труба была полностью окружена щипцами при их втягивании в аппликатор.
Несоблюдение этого требования может привести к тому, что кольцо будет не полностью закрывать просвет или будет наложено только на мезосальпинкс. Важно избегать чрезмерной тракции трубы во время втягивания щипцов.
Хирург должен медленно продвигать весь аппликатор к маточной трубе, постепенно втягивая щипцы и трубу в аппликатор, чтобы избежать разрыва мезосальпинкса и кровотечения или разрыва трубы. Когда трубная петля полностью втянута в устройство, кольцо сдвигается со стержня аппликатора на основание петли; в зажатой петле должно находиться 1,5-2,0 см трубы. Сразу после закупорки суженная трубная петля кажется побледневшей. После деваскуляризации эта часть трубки оказывается бескислородной и со временем рассасывается.
В конце концов кольцо перестает опоясывать трубу и впоследствии часто обнаруживается в мезосальпинксе. Кроме 2 см петли окруженной трубы, кольцо практически не вызывает разрушения тканей. На отечные или утолщенные маточные трубы труднее успешно наложить кольцо. Спайки труб могут уменьшить подвижность трубы и препятствовать втягиванию петли трубы в аппликатор. В случае обильного кровотечения при случайном разрыве мезосальпинкса или рассечении трубы на края разреза могут быть наложены дополнительные кольца. Если из-за аномалий развития трубы невозможно правильно наложить клипсы, можно использовать би- или монополярную коагуляцию для достижения гемостаза (рис. 4).
Рисунок 4. Метод установки силиконового кольца. Перешеечная часть трубы втягивается в стержень аппликатора с помощью захватных щипцов, которые должны полностью окружать трубу. Во время втягивания стержень аппликатора продвигается к трубе, чтобы избежать чрезмерной тракции маточной трубы и ее брыжейки
г) Осложнения, связанные с лапароскопической стерилизацией. Пациентки, проходящие процедуру лапароскопической стерилизации, подвержены риску осложнений, присущих лапароскопии. Наиболее распространенными из них являются кровотечение, спайки, невозможность установить клипсы или опускание клипсы в брюшную полость.
Кровотечение, возникающее менее чем в 1% случаев, может возникнуть при использовании любого из устройств для закупорки маточных труб. Аппликатор силиконовых колец имеет острые зубцы, похожие на однозубые пулевые щипцы, используемые для захвата труб. Кровотечение из серозной оболочки маточных труб обычно возникает при неудачном захвате трубы и часто проходит после установки и закрепления кольца из-за давления, оказываемого на него.
Если после наложения кольца из трубы продолжается кровотечение, с помощью лапароскопического тупфера или электрокаутеризации можно надавить на трубу, стараясь приподнять ее подальше от окружающих структур. Аналогичное кровотечение может возникнуть после наложения клипсы Филши, которая имеет острые углы. Как правило, это поверхностное повреждение серозной оболочки и обычно не требует никакого вмешательства.
Слипшиеся маточные трубы также могут осложнить процедуру лапароскопической стерилизации. Тщательный анализ хирургического, терапевтического и инфекционного анамнеза до операции может помочь минимизировать вероятность неожиданностей при лапароскопии, но не позволит полностью избежать обнаружения спаек. При обнаружении спаек или при сильно расширенных трубах можно применить другой хирургический подход, начиная с конца рога матки, а не с фимбриального отдела маточной трубы.
Если анатомия таза грубо искажена, проведение интраоперационной хромопертубации с красителем метилтиониния хлоридом (Метиленовым синим) позволяет выявить рубцы или грубые спайки труб. В некоторых случаях изменение процедуры является наиболее безопасным способом, позволяющим выполнить стерилизацию.
Если сальпингэктомия потребует обширного рассечения, которое может привести к кровотечению или травме кишечника, лучшим вариантом может быть выбор другого метода стерилизации (клипсы, кольца или электрокоагуляции). В идеале такая возможность рассматривается с пациенткой до процедуры.
Если трубы сильно расширены, это может препятствовать полной закупорке с помощью кольца Falope или клипсы Filshie. Варианты хирургического вмешательства в этот момент частично зависят от предоперационных бесед с пациенткой. Если пациентки заявляют о своем желании выйти из наркоза уже стерилизованными, но не хотят знать, как именно это будет сделано, процедура, вероятнее всего, будет выполнена. Хотя применение аппликатора с кольцом Falope создает трудности при расширенной трубе, аппликатор с клипсой, как правило, все же срабатывает лучше, хотя может потребоваться наложение двух клипс, чтобы обеспечить закупорку трубы по всей ее ширине.
Если хирург считает, что труба слишком велика для использования клипс, возможно, целесообразнее рассмотреть электрокоагуляцию или даже удаление путем сальпингэктомии в связи с будущими осложнениями, которые могут возникнуть из-за гидросальпинкса.
В послеродовом периоде, когда трубы все еще расширены, клипса оказалась менее эффективной, чем частичная сальпингэктомия, что должно быть принято во внимание в промежуточном периоде.
Изредка случается так, что при попытке установить клипса падает в брюшную полость. Это осложнение обычно можно устранить медленным, методичным поиском клипсы. Если клипса упала во время установки, то, скорее всего, она упадет в позадиматочное пространство. Если она каким-то образом сместилась при введении в брюшную полость, в зависимости от места расположения порта, клипсу может быть сложнее найти в петлях кишечника. Ключевым моментом является наблюдение за тем, как она падает, и не менять положение пациента до тех пор, пока не будет определено ее местоположение и не будут доступны соответствующие инструменты.
Многие хирурги выполняют наложение клипс методом однократного разреза через пупочный порт, поэтому может возникнуть необходимость в установке дополнительного порта для оказания помощи при втягивании кишечника и т.д. Однако, если клипса хорошо видна, через рабочий канал можно поместить захват для ее быстрого удаления. Если клипса видна не сразу, для определения ее расположения назначается рентгеновский снимок брюшной полости.
Укладка пациентки в обратное положение Тренделенбурга также может помочь опустить клипсу в позадиматочное пространство, где ее легче найти. Большинство хирургов предпочитают удалять выпавшую клипсу, однако есть сообщения о клипсах, оставленных в брюшной полости без серьезных последствий (табл. 4).
