Лечение доброкачественных заболеваний вульвы требует понимания всего многообразия возможных доброкачественных поражений. Вследствие их большого разнообразия это может быть непросто.
Поражения вульвы могут быть белыми, красными и гиперпигментированными, налетоподобными, бляшкообразными, папулезными, узелковыми, буллезными или эрозивными. Это приводит к обширному списку потенциальных диагнозов, что может затруднить постановку правильного диагноза. В частности, важно дифференцировать доброкачественные поражения от преинвазивных или инвазивных новообразований вульвы.
Если диагноз неясен или поражение сохраняется, несмотря на лечение, для подтверждения диагноза необходимо использовать соответствующую технику биопсии. В дополнение к диагностической биопсии гинекологи должны разбираться в подходах к хирургическому лечению инфекций или кист вульвы, а также в случаях приобретенного или врожденного поражения.
Биопсия вульвы является ценным диагностическим инструментом и может быть эффективна для лечения доброкачественных состояний. Термин «биопсия вульвы» относится к иссечению кожи и дермы для взятия образца из большого очага поражения или полного удаления небольшого очага. Биопсия вульвы может быть легко проведена в амбулаторных условиях под местной анестезией и должна выполняться всегда, когда есть опасения по поводу патологии по результатам клинического осмотра.
Наиболее распространенным показанием к биопсии является наличие нароста или новообразования, особенно при подозрении на преинвазивное или инвазивное заболевание. Биопсия вульвы также показана с целью выявления дерматоза или подтверждения диагноза, если у пациентки наблюдаются постоянные симптомы, не купируемые консервативными методами терапии.
Иногда доброкачественные образования, такие как папилломы или актинический кератоз, могут вызывать раздражение из-за расположения вдоль линии нижнего белья, и их можно удалить с помощью расширенной биопсии. Хотя многие дерматозы, такие как склероатрофический лишай, имеют классическую клиническую картину, биопсия необходима как для подтверждения дерматоза, так и для помощи в его лечении и исключения скрытой злокачественной опухоли (табл. 1).
Противопоказаний к биопсии вульвы не существует. Ее можно проводить женщинам с нарушениями кровообращения или пациенткам, принимающим антикоагулянты, при условии, что объем биопсии невелик. У женщин с ослабленным иммунитетом биопсия может быть отложена, если ее проведение не принципиально для лечения.
Перед началом биопсии необходимо убедиться, что все необходимые материалы и оборудование находятся в кабинете. Важно, чтобы в помещении также находился ассистент для помощи в обеспечении хорошей визуализации. Можно использовать местные анестетики с эпинефрином или без него: он способствует уменьшению кровотечения и безопасен при использовании на вульве.
Использование высокой концентрации местного анестетика не дает никаких преимуществ. Натрия гидрокарбонат (Натрия бикарбонат), добавленный к местному анестетику в соотношении 1:10, помогает облегчить ощущение жжения в момент инъекции. Также некоторое облегчение может наступить при разбавлении анестетика изотоническим раствором натрия хлорида.
Если есть аллергия на анестетики, то для облегчения боли можно использовать один изотонический раствор натрия хлорида (табл. 2, 3).
Используемая методика должна основываться на расположении и типе поражения (табл. 4), имеющемся оборудовании и опыте применения различных методик. Вульва должна быть тщательно осмотрена для точной локализации наиболее подозрительного участка. При выборе места биопсии следует учитывать угол доступа и особенности анатомии пациентки.
Для получения подходящего образца ткани необходимо сделать биопсию участка, который кажется наиболее аномальным, с захватом здоровой ткани, особенно при язвенных поражениях, если только не удаляется все поражение. Иногда требуется биопсия более чем одного участка. Назначение антибиотикотерапии с профилактической целью не показано. Существует несколько методик проведения биопсии вульвы (вставка 1).
а) Панч-биопсия (прицельная биопсия). Традиционный метод биопсии вульвы заключается в использовании одно- или многоразового цилиндрического скальпеля (панча) Keyes. Они выпускаются с наконечниками различных размеров — от 1,5 до 8,0 мм в диаметре. Важно натянуть ткань вокруг места биопсии свободной рукой. Затем устанавливается панч и производится мягкое надавливание с легким крутящим движением.
Его устанавливают через эпидермис и дерму до жирового слоя. Если выбран многоразовый инструмент, важно следить за его заточкой. Необходимая глубина составляет от 1 до 2 мм и включает эпидермис и дерму. Биопсия глубже 3 мм может привести к кровотечению и травме нижележащих нервов, особенно при наличии атрофии вульвы. Ткань, которую берут при панч-биопсии, можно захватить щипцами, потянуть вверх и иссечь острыми ножницами (рис. 1).
Рисунок 1. Панчи Keyes (А, В)
б) Бритвенная биопсия. Бритвенная биопсия обычно используется для удаления возвышающегося участка поражения. Для забора ткани могут использоваться щипцы для кольпоскопической биопсии, скальпель или ножницы. В целом биопсийные щипцы лучше всего использовать для небольшого поражения, которое можно захватить целиком.
При использовании биопсийных щипцов следует обратить внимание на остроту инструмента, чтобы не раздавить ткани во время удаления. Необходимо следить за тем, чтобы глубина прокола была достаточной, но не слишком большой, чтобы не проникать в нижележащие ткани. При таком типе биопсии область вокруг образца не следует туго натягивать, а можно слегка зажать, чтобы создать более удобную основу для захвата щипцами.
При использовании скальпеля или ножниц ткань можно захватить щипцами и осторожно потянуть вверх. Следует осторожно удалить только очаг поражения и небольшой образец окружающей ткани. Если отхватить слишком много ткани, можно получить образец большего размера, чем предполагалось, что может привести к кровотечению и потребовать наложения швов.
в) Эксцизионная биопсия. Если поражение полиповидное, его можно захватить щипцами и иссечь ножницами или скальпелем через нижнюю часть ножки. Поскольку при такой биопсии легко достигается гемостаз, наложение швов требуется редко. Если поражение необходимо иссечь, а не взять образец, следует использовать скальпель для удаления ткани яйцевидной формы.
После достижения гемостаза яйцевидный участок биопсии можно закрыть подкожными швами, чтобы минимизировать раздражение (рис. 2) и добиться хорошего косметического эффекта. Пластырные полоски Steri-strips с меньшей вероятностью останутся прикрепленными на большей части вульвы, но могут стать эффективной альтернативой при использовании на больших половых губах.
Рисунок 2. Подкожное наложение швов. Последовательность рисунков (a-и) иллюстрирует подкожное закрытие раны с помощью непрерывного шва
Наложение швов после панч- или бритвенной биопсии требуется редко, и в случае небольших размеров биопсии, если нет кровотечения, его следует избегать, поскольку шов может вызывать раздражение. Если необходимо наложить швы, можно использовать рассасывающиеся швы малого размера, наложенные подкожно.
В тех случаях, когда наложение швов вряд ли потребуется, для достижения гемостаза следует слегка надавить на место биопсии стерильной марлей. При более глубокой биопсии для достижения и поддержания гемостаза, если нет возможности использовать электрокоагуляцию, на внутреннюю поверхность биопсийного участка можно нанести серебра нитрат или раствор Монселя.
Наложение стерильной марли размером 2" х 2", покрытой стерильной мазью или мазью с антибиотиками, не позволит серебра нитрату или раствору Монселя вызвать раздражение окружающих тканей. Пациентке необходимо объяснить, что при следующем мочеиспускании марлю следует удалить.
В случае биопсии больших размеров можно нанести на этот участок мазь с антибиотиком и обезболивающим средством, чтобы предотвратить раздражение при мочеиспускании, защитить участок от загрязнения калом и не допустить попадания инфекции.
г) Осложнения после биопсии. Осложнения при биопсии вульвы встречаются редко, но включают продолжительное кровотечение, инфекцию и рубцевание. Важной мерой профилактики этих осложнений является отказ от проведения биопсий на избыточно большую глубину. Постоянное кровотечение обычно можно лечить с помощью гемостатических средств, коагуляции и наложения швов.
Инфекция может потребовать принятия специальных мер по местному уходу за раной, а в некоторых случаях — применения системных антибиотиков, особенно если серьезные инфекции возникают у женщин с плохо контролируемым диабетом или другими иммунодефицитными состояниями.
У большинства женщин боль обычно незначительна и быстро проходит, хотя участок биопсии может оставаться болезненным при непосредственном прикосновении приблизительно в течение 1 нед. Пациенткам следует рекомендовать звонить при любом усилении болезненности в области биопсии.
д) Послеоперационное лечение. Последующие визиты для оценки состояния участков биопсии обычно не требуются, если только не было проведено обширное зашивание или размеры биопсии были значительными. Если пациентка чувствует себя хорошо, дополнительное обследование не требуется. Однако, в зависимости от результатов, целесообразно посетить врача для обсуждения итогов и плана лечения.
