Преддверие влагалища — это область вульвы между девственной плевой и линией Харта (видимая линия, отражающая более кератинизированную кожу на малых половых губах). Она простирается в заднем направлении до уздечки половых губ и в переднем направлении до уздечки клитора. В этой области находятся также уретра и вестибулярные железы.
За последнее время был описан широкий спектр процедур, включающих полное или частичное иссечение преддверия влагалища, как правило, для облегчения вульводинии — хронического болевого процесса в области вульвы, который часто является идиопатическим.
Хирургия обычно рассматривается как крайняя мера после того, как медикаментозное лечение не дало результатов, и чаще всего применяется при спровоцированной, идиопатической вульводинии, при которой точечное давление на преддверие влагалища приводит к значительному дискомфорту. Используемые процедуры можно назвать вестибулэктомией, включая модифицированную или заднюю вестибулэктомию, и вестибулопластикой. Упрощенная вестибулэктомия, которую описал Goetsch, оказалась эффективной при вульводинии, особенно в сочетании с терапией тазового дна.
Основным показанием к вестибулэктомии является вульводиния, которая сохраняется после консервативных методов лечения, таких как коррекция тазового дна и медикаментозное лечение. Вульво-диния — это диагноз, поставленный по принципу исключения, поскольку необходимо исключить причины, поддающиеся лечению.
Вестибулэктомию следует проводить только тем женщинам, которые прошли обследование по поводу боли, препятствующей возможности совершать половой акт, и которым не помогли все другие методы лечения. Доля успеха при хирургическом вмешательстве составляет всего 50-60%. Для определения зоны боли и ее интенсивности следует использовать ватные тампоны, чтобы определить, что в процессе вестибулэктомии будут затронуты все болезненные зоны.
Вестибулэктомия — это плановая процедура, направленная на облегчение боли и обеспечение комфорта во время полового акта. Именно поэтому предоперационное состояние пациентки должно быть максимально удовлетворительным. Не должно быть признаков воспаления или инфекции, пациентка должна быть клинически стабильной и не принимать антикоагулянты. Женщины с ослабленным иммунитетом подвержены повышенному риску осложнений, поэтому перед началом хирургического вмешательства к таким пациенткам рекомендуется проявлять осторожность.
а) Эксцизия. Для вестибулэктомии пациентку укладывают в литотомическом положении. Пока она еще бодрствует перед операцией, с помощью ватного тампона намечаются болевые зоны. Следует использовать маркер — сначала для определения этих участков, а затем для очерчивания области иссечения. Вульву предварительно подготавливают и обкладывают стерильными салфетками.
Вестибулэктомия проводится амбулаторно и иногда может быть выполнена в кабинете врача, если участок небольшой, но для больших участков рекомендуется общая или регионарная анестезия. Даже при общей или регионарной анестезии рекомендуется местная инъекция лидокаина и эпинефрина, поскольку это обеспечит послеоперационное обезболивание и будет способствовать гемостазу во время процедуры.
Лезвие скальпеля № 15 используется для иссечения очерченной области на глубину от 2 до 5 мм. При этом необходимо соблюдать особую осторожность вокруг уретры, если требуется выполнить иссечение передней стенки. Кожа под девственной плевой (если она не иссечена) и влагалище должны быть подрезаны, чтобы сформировать лоскут для закрытия. Закрытие выполняется глубоким прерывистым швом с использованием шовного материала Vicryl 3-0 с последующим наложением непрерывных или прерывистых швов для закрытия слизистой оболочки с использованием шовного материала Vicryl 4-0 (вставка 5).
После операции в течение 24-48 ч к промежности следует прикладывать пакеты со льдом, а через 24 ч можно начать принимать сидячие ванны для облегчения дискомфорта. Пациентка должна быть предупреждена о необходимости воздержаться от полового акта или введения чего-либо, например, тампонов, во влагалище до разрешения хирурга. В течение первых 2 нед ей следует избегать любой активной деятельности, которая может вызвать трение или чрезмерное давление в области вульвы. После заживления разреза через 6-8 нед можно будет возобновить половой акт.
Антибиотики при этой процедуре не показаны. Послеоперационный визит может быть назначен через 4-6 нед для оценки заживления и симптоматики.
Осложнения вестибулэктомии включают кровотечение, образование гематом, инфекцию, формирование рубца, расхождение раны и необходимость дополнительной операции для устранения разрыва. Кроме того, в течение первых нескольких месяцев после операции у 9% пациенток может образоваться киста бартолиновой железы. Пациентка может быть недовольна косметическим эффектом и должна быть уведомлена об этом до операции.
Вследствие уменьшения степени смазывающей способности примерно четверти женщин потребуется использование вагинальной смазки во время полового акта. Рецидивы после первоначально успешной операции встречаются относительно редко, по сообщениям, их частота колеблется от 0 до 13%.
