Существует несколько различных видов абляционных процедур вульвы, наиболее хорошо изучены методы с использованием СО2-лазера, криотерапии и серебра нитрата. Все эти техники можно безопасно использовать амбулаторно в отдельных случаях или в операционной.
Хотя серебра нитрат технически является аблятивным средством, его применение при лечении заболеваний вульвы в основном направлено на борьбу с небольшими кровотечениями. И лазерная, и криотерапия требуют специального оборудования.
Приобретение и обслуживание СО2-лазера может быть дорогостоящим, особенно с учетом необходимости соблюдения строгих протоколов безопасности и обучения персонала и врачей. Таким образом, в случае редкого использования приобретать и обслуживать его нецелесообразно. Оборудование для криотерапии состоит из контейнера для жидкого азота и трубок, а также криодеструктора в форме пистолета, который позволяет присоединять наконечники различных размеров.
Наиболее распространенными поражениями вульвы, которые лечатся с помощью абляции, являются остроконечные кондиломы, папилломы, контагиозный моллюск, актинический и себорейный кератоз. При интраэпителиальной неоплазии вульвы также применяется метод лазерной абляции после того, как результаты кольпоскопии и биопсии исключат наличие инвазивного заболевания.
Противопоказаний к абляционной терапии немного. Наиболее важным является то, что ее не следует применять, если нет диагностической уверенности в отношении поражения или процесса заболевания, поскольку абляция разрушает поражение, а вместе с ним и возможность получения тканей для диагностической оценки. Для проведения этих процедур в амбулаторных условиях пациентка должна быть способна переносить местную анестезию и сохранять неподвижность в течение всей процедуры.
При резком движении пациентки существует риск повреждения здоровых тканей. По этой причине обширные поражения следует лечить под общей или регионарной анестезией в операционной. Активная инфекция является абсолютным противопоказанием, а иммуносупрессия — относительным противопоказанием к абляции. У пациенток с иммуносупрессией процесс заживления занимает больше времени, и они подвержены повышенному риску послеоперационной инфекции, которая в других случаях встречается редко.
Однако иммуносупрессивное состояние может быть причиной распространения вирусных поражений, таких как кондиломы или контагиозный моллюск.
а) Криотерапия. Криотерапия предполагает использование жидкого азота для создания чрезвычайно низких температур (от -50 до -60 °C). Существуют как открытые, так и закрытые насадки, которые используются для цикла замораживания-оттаивания. Продолжительность и количество циклов зависят от степени поражения и глубины воздействия. Обычно доброкачественные поражения разрушаются при температуре от -20 до -30 °C.
Этот метод не требует наличия стерильного поля, поскольку холод сам по себе убивает организмы. Этапы абляции с помощью криотерапии описаны во вставке 3 и табл. 7.
б) СО2-лазер. Углекислотная лазерная абляция для лечения поражений вульвы может проводиться с использованием макроскопической визуализации или через кольпоскоп, что позволяет увеличить целевую область и повысить точность. Она также может быть выполнена вручную при больших поражениях или участках, которые хорошо видны невооруженным глазом. Важным моментом этой процедуры является безопасность: пациент и операторы должны быть в масках и защитных очках на протяжении всей процедуры.
Теоретически существует риск того, что испарившиеся вирусные частицы попадут в воздух и при вдыхании вызовут появление кондилом в ротовой полости и горле, поэтому хирург и все ассистенты должны носить маски, способные блокировать мелкие частицы. Для аспирации вирусных частиц следует использовать дымоотсос. На глаза пациента можно положить влажную марлю/ткань или надеть очки, если не предусмотрена защита с помощью хирургической простыни.
Следует помнить, что очки не являются достаточным средством защиты. Осложнения более вероятны, если абляция достигает дермы, поэтому важно следить за глубиной воздействия и не превышать 3 мм. При больших и возвышающихся над поверхностью очагах поражения этот риск может быть выше, поскольку оценить глубину может быть сложно (вставка 4).
В послеоперационный период боль можно купировать с помощью парацетамола (Ацетаминофена) и/или НПВП. Регулярное нанесение антибактериальной мази поможет предотвратить инфицирование и слипание половых губ, в области которых проводилось обширное лечение. Некоторые препараты содержат местный анестетик и могут также облегчить дискомфорт. Если при использовании мази раздражение усиливается за счет использования вазелина, то предпочтительнее использовать вазелиновое масло, особенно если есть подозрение на аллергическую реакцию.
Сидячие ванны 2-3 раза в сутки (через 24 ч после процедуры) в течение первой недели могут помочь заживлению, поддержанию стерильности вульвы и некоторому облегчению симптомов. Последующее наблюдение должно быть назначено через 1-4 нед в зависимости от состояния иммунитета пациентки, чтобы подтвердить отсутствие слипания половых губ (в зависимости от места и степени абляции) и определить, показано ли дальнейшее лечение.
Основные риски, связанные с абляционной терапией, включают незначительные осложнения, такие как эритема, жжение, образование волдырей, временная гиперпигментация в месте воздействия (которая обычно проходит через 6 нед), а также боль или дискомфорт. Кровотечение возникает редко. Более серьезные осложнения включают инфекцию, рубцы, замедленное заживление и длительную гипопигментацию, которая чаще возникает у людей с темной кожей.
Имеются описания случаев послеоперационной вульводинии, и этот вопрос должен быть оговорен в процессе получения от пациентки информированного согласия.
