Женская тазовая полость — это замкнутое пространство, в котором расположены женские половые органы, нижние мочевыводящие пути и ректосигмоидный отдел ободочной кишки. Анатомически эти структуры тесно связаны между собой. Другие органы кишечного тракта, такие как прямая кишка, аппендикс и/или тонкая кишка, также занимают полость таза.
Неудивительно, что гинекологические заболевания и осложнения, возникающие в результате их лечения, часто затрагивают мочевыводящие пути, кишечный тракт или оба этих органа. Аналогичным образом заболевания мочевыводящих путей и кишечника могут имитировать или влиять на гинекологические заболевания.
При любом типе операции хирург должен быть готов к тому, что может произойти травма кишечника или другое внутрибрюшное осложнение. Для гинекологического хирурга общие показания к операции на кишечнике включают резекцию опухоли и кишечную непроходимость. Онкологи также выполняют экзентеративные операции, отведение мочи, устранение свищей и вмешательство по поводу тяжелого лучевого поражения кишечника.
Для устранения пролапса прямой кишки обращаются к специалистам по реконструктивной хирургии тазовых органов. Резекция кишечника иногда показана при инфильтративном эндометриозе. При операции по поводу предполагаемой гинекологической патологии хирург-гинеколог иногда обнаруживает первичное заболевание кишечника, которое необходимо устранить хирургическим путем.
а) Анатомия. Знание анатомии ЖКТ необходимо для операций на кишечнике и лечения интраоперационных осложнений. В данной статье на сайте рассматриваются соответствующие анатомические особенности.
1. Желудок. Дистальный отдел пищевода и желудок являются самыми верхними органами ЖКТ, полностью расположенными в брюшной полости. В нормальных анатомических условиях длина внутрибрюшной части пищевода составляет от 3 до 6 см, и он располагается в эпигастрии брюшной полости. Анатомически желудок разделяется: на кардиальный отдел — часть, непосредственно окружающую гастроэзофагеальное соединение; дно — самую большую часть желудка, которая является расширением желудка вверх по направлению к куполу диафрагмы с левой стороны; тело и антральный отдел — часть желудка между угловой вырезкой и привратником.
Угловая вырезка представляет собой зазубренную часть желудка вдоль малой кривизны, отграниченную предпривратниковой веной или веной Мейо, которая является каудальной ветвью правой желудочной вены. Желудок является производным передней кишки и получает артериальное кровоснабжение от чревного ствола, нижней грудной аорты и боковых вен, идущих от верхней брыжеечной артерии (рис. 1).
Рисунок 1. Кровоснабжение желудка
2. Тонкая кишка. Тонкая кишка в среднем составляет 21 фут (640 см) в длину. От привратника желудка двенадцатиперстная кишка спускается в забрюшинное пространство у связки Трейтца, а затем вновь появляется в полости брюшины в виде тощей кишки. Длина тощей кишки составляет около 8 футов (244 см), после чего она переходит в подвздошную кишку, длина которой составляет около 12 футов (366 см) и заканчивается в илеоцекальном соединении в правом нижнем квадранте брюшной полости.
С клинической точки зрения тощая кишка немного толще, крупнее, более сосудистая и имеет более насыщенный цвет, чем подвздошная кишка. Кровоснабжение тощей и подвздошной кишки происходит от верхней брыжеечной артерии (рис. 2). От кишечных артериальных ветвей отходят многочисленные артериальные аркады, одиночные в тощей кишке и увеличивающиеся до 4-5 в подвздошной. Брыжейка тонкой кишки имеет форму веера и располагается под косым углом к задней брюшной стенке. От своего тела, прикрепленного к связке Трейтца, брыжейка идет к правой подвздошной ямке.
Рисунок 2. Кровоснабжение тощей и подвздошной кишки
3. Толстая кишка. Толстая кишка простирается от прямой кишки до ануса и имеет длину около 5 футов (152 см). Начинаясь у основания аппендикса и заканчиваясь в прямой кишке, наружный мышечный слой толстой кишки расположен в виде трех продольных полос, известных как ленты ободочной кишки. Толстая кишка также имеет небольшие выступы перитонеализированного жира, известные как сальниковые отростки.
Кровоснабжение правой (рис. 3) и левой (рис. 4) ободочной кишки осуществляется из верхней брыжеечной артерии и НБА, которые образуют богатую боковую сеть в брыжейке в виде дуги Риолана (проксимальные ветви) и маргинальной артерии Драммонда (дистальные ветви).
Рисунок 3. Кровоснабжение восходящей и поперечной ободочной кишки
Аппендикс формируется у основания прямой кишки, дистальнее илеоцекального соединения, где зарождаются ленты ободочной кишки. Собственные спайки аппендикса, прямой кишки и/или терминального отдела подвздошной кишки с париетальной частью брюшины нередки и могут заслонять правую воронко-тазовую связку, придатки и/или мочеточник. Частично перитонеализированная восходящая ободочная кишка простирается от слепой кишки в правом нижнем квадранте до печеночного изгиба.
Вторая часть, или С-образная петля двенадцатиперстной кишки, плотно прилегает к печеночному изгибу, поэтому при отведении или резекции этой части толстой кишки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить двенадцатиперстную кишку. Аналогичным образом правый мочеточник проходит в забрюшинном пространстве непосредственно перед аппендиксом и илеоцекальным отделом и должен быть идентифицирован при передвижении этой части толстой кишки, особенно во время повторной операции.
Поперечная ободочная кишка — самый длинный и подвижный сегмент толстой кишки, простирающийся от печеночного до селезеночного изгиба. Она прикреплена к желудку желудочно-ободочной связкой, которая тесно прилегает к большей кривизне желудка и брыжейке поперечной ободочной кишки/вентральной поверхности толстой кишки. Осторожное разделение желудочно-ободочной связки обеспечивает доступ к сальниковой сумке и необходимо для выполнения полной оментэктомии.
При перемещении этой части толстой кишки необходимо соблюдать осторожность, так как чрезмерная тракция селезеночного изгиба может вызвать нисходящее натяжение селезеночных связок и привести к разрыву капсулы селезенки.
Частично перитонеализированная нисходящая ободочная кишка простирается от селезеночного изгиба до сигмовидной кишки. Верхняя нисходящая часть брыжейки ободочной кишки плотно прилегает к почке, которая находится вблизи соответствующей плоскости рассечения при перемещении этой части ободочной кишки. Анатомическое кровоснабжение селезеночного изгиба менее динамичное, более разнообразно, часто называется зоной двойного кровоснабжения и может быть нарушено при рассечении.
У верхнего края входа в таз нисходящая ободочная кишка превращается в полностью интраперитонеальную и подвижную сигмовидную кишку. Собственные спайки сигмовидной кишки с париетальной частью брюшины встречаются нередко и могут заслонять левую воронко-тазовую связку, придатки и/или мочеточник. Брыжейка сигмовидной кишки (с корнем у НБА) обширная и простирается до позадиматочного пространства. В области ректосигмоидной кишки кровоснабжение переходит на боковые стороны прямой кишки.
Прямая кишка следует изгибу крестца, увеличиваясь в размерах и образуя ампулу (то есть резервуар для кала) чуть выше мышцы levator ani. Здесь формируется аноректальный угол. Снизу стенка прямой кишки покрыта тонким слоем соединительной ткани, известной как апоневроз Денонвилье, названный так в честь французского анатома и хирурга Шарля-Пьера Денонвилье. Этот фасциальный слой простирается от основания позадиматочного пространства до тела промежности, отделяя прямую кишку от нижних двух третей задней стенки влагалища.
Во время смещения инфильтрирующей опухоли позадиматочного пространства в направлении вверх разделение этой фасции помогает сдвинуть опухоль и получить дополнительную длину прямой кишки перед рассечением. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется за счет терминальных ветвей НБА и геморроидальных ветвей внутренних подвздошных (гипогастральных) артерий (рис. 5). Между этими сосудами вдоль стенки прямой кишки и в венозном компоненте располагаются обширные анастомозы с кровообращением по портосистемным шунтам.
Рисунок 5. Кровоснабжение прямой кишки
б) Лечение травм кишечника:
1. Неумышленная энтеротомия. Во время гинекологических операций иногда случаются травмы кишечного тракта. Некоторые заболевания или операции повышают вероятность травмы, например, облитерация позадиматочного пространства по причине эндометриоза, сальпингоофорита или злокачественной опухоли, или такие процедуры, как радикальная операция на органах малого таза и обширный энтеролиз. Большинство травм представляют собой незначительное серозно-мышечное повреждение или разрыв по всей толщине, которые закрываются одним или двумя шовными слоями.
Более значительные повреждения, например, множественные энтеротомии на небольшом расстоянии друг от друга, лучше всего устранять с помощью резекции кишечника и наложением однорядного анастомоза.
Повреждения тонкой кишки по всей толщине следует восстанавливать перпендикулярно просвету, чтобы избежать сдавливания. При закрытии колотомии это менее важно из-за большей окружности просвета толстой кишки. Основополагающие принципы восстановления включают поддержание достаточного кровоснабжения, отсутствие натяжения, тщательное закрытие с бережным обращением с тканями и применение инвертирующего шва, который сближает ткани без их сдавливания. Этапы восстановления представлены на рис. 6.
Рисунок 6. Закрытие простой энтеротомии. Непрерывные или прерывистые швы накладываются на расстоянии 2-3 мм друг от друга. Можно использовать одно- или двуслойную технику накладывания шва. На снимке серозномышечный слой сначала закрывается с помощью викрилового шва 3-0, далее внахлест с первым накладывается шелковый шов 3-0
2. Термическая травма. Термическая травма кишечника во время лапароскопии чаще всего происходит при использовании монополярной энергии и может возникнуть непосредственно при передаче энергии другому инструменту или при нарушении изоляции вдоль стержня инструмента. Интраоперационно распознать монополярную термическую травму сложнее, чем при энтеротомии на всю толщину кишки, из-за отсутствия явного снижения чувствительности кишечника или вытекания содержимого. Повреждение кишечника при биполярной травме менее вероятно, чем при монополярной, и чаще всего распознается сразу или при отсоединении устройства.
Лечение термической травмы кишечника носит сугубо индивидуальный характер в зависимости от впечатления хирурга о степени повреждения. Побелевшие, сморщенные ткани следует считать нежизнеспособными. За пределами видимого повреждения может быть как минимум несколько миллиметров менее заметного повреждения. Ограниченный, поверхностный ожог, замеченный хирургом, обычно не требует лечения.
Если есть опасения, область может быть зашита инвертирующими серозно-мышечными швами. Более значительное термическое повреждение требует как минимум резекции серозно-мышечного слоя (включая нормально выглядящий край) и его дальнейшего лечения.
в) Лечение кишечной непроходимости:
1. Доброкачественная кишечная непроходимость. Лечение предполагаемой незлокачественной кишечной непроходимости, не связанной с хирургическим вмешательством, включает раннее установление локализации и степени непроходимости с помощью контрастных исследований после непродолжительной (около 3 дней) назогастральной декомпрессии и внутривенной гидратации. Если у пациентки сохраняется непроходимость после этого пробного периода и контрастная визуализация подтверждает локализацию непроходимости, проводится хирургическое вмешательство.
У пациенток с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью этот алгоритм несколько изменен из-за потенциальных самоограничивающихся причин, таких как отек анастомоза или другие обратимые послеоперационные осложнения, такие как абсцесс или илеус, которые можно лечить безоперационно.
В целом, если ранняя послеоперационная непроходимость не устраняется в течение 2 нед после операции, хирургическое вмешательство оправдано. Наиболее распространенными причинами ранней послеоперационной кишечной непроходимости, требующей повторного вмешательства, являются спайки, внутренняя грыжа и перфорация кишечника.
2. Злокачественная кишечная непроходимость. Существует множество причин кишечной непроходимости, возникающей при злокачественных опухолях, включая опухоль, послеоперационные спайки и лучевое воздействие. Независимо от источника злокачественной кишечной непроходимости необходимо детально обсудить ее с пациентками и их семьями, чтобы определить цели лечения и убедиться, что каждая сторона понимает последствия агрессивного хирургического лечения и вероятность длительного восстановления в условиях ограниченной продолжительности жизни.
При наличии обширного асцита и объемной внутрибрюшной опухоли, илеуса, свидетельствующего о функциональной непроходимости, или при недостаточном питании (альбумин <3 г/дл) или общем плохом состоянии пациентки (ASA >3, оценка по шкале Восточной кооперативной группы исследования рака от 2 до 5 баллов), хирургическое лечение непроходимости вряд ли принесет пользу. Установка чрескожной гастростомической трубки принесет значительное облегчение и избавит пациентку от дискомфорта, связанного с назогастральным зондом. Некоторые пациентки с прогрессирующим раком яичников и сохраняющейся непроходимостью, как оказалось, могут извлечь пользу из хирургического вмешательства.
Непроходимость тонкой кишки после радиотерапии гинекологической злокачественной опухоли требует более продуманного подхода, основанного на опыте ведения таких пациенток. Эта непроходимость обычно возникает в терминальном отделе подвздошной кишки, хотя нередки случаи сопутствующего поражения ректосигмоидного отдела толстой кишки. Таким образом, перед хирургическим вмешательством необходимо оценить обе области. Хирургическое лечение лучевой тонкокишечной непроходимости остается спорным. Одни эксперты рекомендуют шунтировать непроходимость, другие считают, что поврежденный кишечник должен быть резецирован с созданием первичного реанастомоза.
Простое шунтирование включает наложение анастомоза «бок-в-бок» проксимального непораженного участка тонкой кишки к сравнительно необлученному участку толстой кишки. Это самое быстрое и наименее сложное хирургическое вмешательство. К преимуществам такой процедуры относится отсутствие необходимости обширной диссекции спутанных петель кишечника, при рассечении которых существует вероятность травмы, а также наличие необработанного, ранее облученного таза. Анастомоз «бок-в-бок» обеспечивает хорошее кровоснабжение, позволяет избежать необходимости создания слизистого свища и позволяет использовать оставшуюся часть кишечника для обеспечения всасывающей способности.
Гинекологические злокачественные опухоли, особенно рак яичников, могут охватывать и частично блокировать сигмовидную или поперечную ободочную кишку. При хирургической резекции такого заболевания решение об анастомозе левой половины ободочной кишки принимается в зависимости от ситуации. Стриктура ректосигмоидной кишки, вызванная облучением, также может привести к обструкции (рис. 7).
Рисунок 7. Контрастное исследование у пациентки с симптомами облучения, демонстрирующее стриктуру ректосигмоидной кишки
г) Устранение свища. Причины развития кишечных свищей, связанных с доброкачественными и злокачественными гинекологическими заболеваниями, следующие: несостоятельность анастомоза, невыявленная операционная травма, включение тканей в рану, воспалительные заболевания кишечника, прорастание опухоли в соседнюю кишку, лучевой некроз стенки кишки, обнажение и/или повреждение кишки после расхождения краев фасции или любое сочетание этих факторов. Большинство свищей сообщаются с кожей и могут возникать в любом отделе ЖКТ.
Известно, что общая смертность при наличии свищей составляет от 5 до 20%, причем большинство смертей происходит в результате неконтролируемого сепсиса с сопутствующим истощением или без него.
Смертность значительно увеличивается при наличии свищей тонкой кишки, воспалительных заболеваний кишечника, рака или предшествующего облучения брюшной полости.
Кишечные свищи, встречающиеся у пациенток с гинекологическим раком, отражают совершенно иную популяцию. Большинство пациенток имеют активный внутрибрюшной рак, предшествующую обширную лучевую терапию или и то, и другое. Многие свищи развиваются, по крайней мере частично, как следствие этих факторов. Большая доля свищей у этих пациенток сообщается с влагалищем, а основная часть возникает из терминального отдела подвздошной или ректосигмоидной кишки.
Вследствие негерметичности анастомоза тонкой кишки может образоваться сообщение с брюшной стенкой или влагалищем, что приводит к формированию энтерокожного или энтеровагинального свища. В процессе образования свища подтекание кишечного содержимого может привести к перитониту или образованию абсцесса, а в некоторых случаях может наблюдаться непрерывное подтекание содержимого. При этом может развиться неконтролируемый сепсис, связанный с повышенной смертностью.
Первоначальное ведение пациентки с высокопроходимым тонкокишечным свищом предусматривает голодание, назогастральную декомпрессию, инфузионную терапию, замену электролитов, местный уход за свищом для предотвращения эрозии кожи и профилактику сепсиса. При наличии локальной утечки сепсис можно купировать с помощью голодания и антибиотиков, но в некоторых случаях потребуется дренирование абсцесса и/или оперативное отведение содержимого. Это решение должно быть основано на реакции пациентки на консервативную терапию, включая уменьшение лейкоцитоза, снижение температуры тела, облегчение боли и контроль содержимого из свища.
Введение ППП позволяет пациентке полностью очистить кишечник и способствует самопроизвольному закрытию свищей. При использовании ППП общее состояние пациентки обычно улучшается и появляется время для ослабления воспалительной реакции в кишечнике и брюшной полости. После устранения сепсиса и местных повреждений можно возобновить пероральное или энтеральное питание (табл. 1).
После купирования сепсиса самопроизвольное закрытие свища происходит в 30-60% случаев, и почти все такие закрытия происходят в течение 4 нед. После первоначальной стабилизации состояния пациентке проводится тщательная рентгенологическая оценка свища и части тонкой и толстой кишки. Ранняя попытка закрытия послеоперационного свища ассоциируется с низкой вероятностью успеха и высокой вероятностью осложнений. Использование соматостатина (или октреотида), как было показано, сокращает интервал до самопроизвольного закрытия, улучшает частоту подобного закрытия и уменьшает объем желудочно-кишечных выделений из свища.
В метаанализе, посвященном оценке 14 рандомизированных контролируемых исследований, поддерживается раннее использование соматостатина для облегчения закрытия свищей. Однако в профессиональной литературе имеются противоречивые данные на этот счет, и использование соматостатина для этой цели сильно варьирует в пределах и между учреждениями.
К сожалению, у большинства больных гинекологическим раком самопроизвольное закрытие свища маловероятно. Кроме того, эти клинические сценарии включают кишечную непроходимость дистальнее свища, злокачественную опухоль в месте свища, расположение свища в ранее облученной области, наличие инородного тела, эпителизацию свищевого хода, а также свищ, связанный с воспалительным заболеванием кишечника.
Для запоминания факторов, препятствующих спонтанному закрытию свищей, используется мнемоническая аббревиатура FRIENDS [Foreign body, Radiation, Inflammation, Epithelialization, Neoplasm, Distal obstruction, and Short (≤2 cm) tract — инородное тело, радиация, воспаление, эпителизация, новообразование, дистальная обструкция и короткий (≤2 см) тракт].
Если после 4-5 нед стабилизации состояния самопроизвольное закрытие не наступает, при наличии определенных клинических условий все равно потребуется хирургическое вмешательство для восстановления кишечной непрерывности. Решение об операции на развивающемся свище зависит от ряда факторов, включая оставшуюся продолжительность жизни пациентки, состояние питания, общее состояние здоровья и ее способность справиться со свищом без хирургического вмешательства.
Хирургическое лечение тонкокишечных свищей должно основываться на индивидуальных особенностях. Свищи тонкой кишки во влагалище, встречающиеся у больных гинекологическим раком, зачастую приходится шунтировать, оставляя облученные или пораженные опухолью спаечные петли кишечника в тазу. Как и в случае непроходимости, проксимальный непораженный участок тонкой кишки проходит как можно дальше, что позволяет избежать рассечения плотно прилегающих петель из таза. В этом месте тонкая кишка разделяется и анастомозируется с относительно необлученным участком толстой кишки.
Другой тип свища, часто встречающийся у гинекологических пациенток, возникает из сигмовидной или прямой кишки во влагалище. Такой свищ может развиться как осложнение хирургического вмешательства (отсроченная утечка при частичной или сегментарной резекции или при случайном повреждении) или лучевой терапии. У постменопаузальной женщины с коловагинальным свищом, скорее всего, имеется разрыв дивертикула. У женщин кишечный свищ может перейти во влагалище в результате воспалительного заболевания кишечника или в результате прогрессирующего колоректального рака, хотя последнее встречается редко.
У больных гинекологическим раком коловагинальный свищ может быть связан со злокачественной опухолью и часто возникает в результате дистальной обструкции. Большой процент таких случаев обусловлен лучевой травмой или сочетанием факторов. После кратковременной стабилизации состояния создается отводящая или концевая (если она постоянная) колостома.
д) Перфорация кишечника. Перфорация кишечника и утечка содержимого из ЖКТ нечасто встречаются как у больных доброкачественными, так и гинекологическими онкологическими заболеваниями. Это осложнение может развиться в результате лучевого некроза (обычно терминального отдела подвздошной или сигмовидной кишки) (рис. 8), утечки из кишечного анастомоза, скрытой операционной травмы или ишемии кишечника, связанной с обструкцией.
Рисунок 8. Лучевая перфорация терминального отдела подвздошной кишки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости виден доступ свободного воздуха в брюшную полость
Другие причины самопроизвольной перфорации кишечника включают ишемический некроз из-за сосудистой недостаточности, перфоративную язву, заворот кишок и поздние воспалительные состояния. Если перфорация кишечника с интраперитонеальной утечкой вызвана лучевой травмой, постановка диагноза часто запаздывает, при этом уровень смертности растет. Если перфорация локализована без обширного инфицирования брюшины, можно рассмотреть возможность резекции или ограничительного шунтирования тонкой кишки.
е) Острый аппендицит. Вследствие значительного пересечения симптомов, возраста и продромального периода заболевания острый аппендицит является одним из самых сложных для диагностики заболеваний ЖКТ, который трудно отличить от гинекологической патологии. Классическая картина состоит из трех компонентов: околопупочная боль, мигрирующая в правый нижний квадрант, анорексия и тошнота/рвота. Большинство хирургов, прошедших обучение до широкого внедрения КТ, при постановке диагноза также в значительной степени полагались на наличие высокой температуры тела и/или лейкоцитоза для установления аппендицита.
В обзоре с участием 71 пациентки с аппендицитом и 167 пациенток с другим диагнозом результаты КТ, соответствующие аппендициту, указывали на увеличенный аппендикс (93% чувствительности, 92% специфичности), утолщение стенок аппендикса (66% чувствительности, 96% специфичности), периаппендикулярные жировые наложения (87% чувствительности, 74% специфичности) и расширение стенок аппендикса (75% чувствительности, 85% специфичности).
УЗИ аналогичным образом помогает поставить диагноз: чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность в некоторых случаях достигают 99%. Сонографические данные, соответствующие аппендициту, включают диаметр аппендикса >6 мм, несжимаемость, наличие аппендиколита, периаппендикулярные жировые изменения или отсутствие визуализации аппендикса (то есть отрицательный результат). Если диагноз остается неустановленным, несмотря на все методы визуализации, приемлемым вариантом является раннее привлечение команды хирургов общей практики для проведения серии обследований брюшной полости и раннего хирургического вмешательства.
ж) Синдром Огилви (псевдообструкция толстой кишки). Пациентки с синдромом Огилви, также известным как острая псевдообструкция толстой кишки, поступают с симптомами вздутия живота, тошнотой, рвотой и диареей. На простых рентгенограммах визуализируются расширенная прямая кишка и правая ободочная кишка (рис. 9). Синдром Огилви редко возникает беспричинно и более чем в 90% случаев связан с основным медицинским заболеванием. К нему относятся (по убыванию распространенности) травмы, сепсис, кардиологические заболевания, гинекологические заболевания, недавние операции на брюшной полости, неврологические заболевания, ортопедические операции, а также различные медицинские или хирургические состояния.
Рисунок 9. Послеоперационная рентгенограмма пациентки с синдромом Огилви, демонстрирующая расширение всей толстой кишки
Синдром Огилви можно отличить от механической кишечной непроходимости и токсического мегаколона с помощью КТ или клизмы с гастрографином. При отсутствии механической непроходимости лечение вначале состоит из консервативных мер (например, отказе от приема пищи и жидкостей, ИВЛ, назогастрального зонда, восполнения электролитов) с последующим назначением неостигмина метилсульфата, если через 24-48 ч не наступает улучшения состояния. Неостигмина метилсульфат, введенный в дозе 2 мг внутривенно, приводит к быстрому облегчению симптомов (от 3 до 30 мин) у 80-90% пациентов.
К пациентам с астмой, недавно перенесшим инфаркт миокарда или активно принимающим β-адреноблокаторы, следует подходить с осторожностью, так как при использовании неостигмина метилсульфата может возникнуть тяжелая брадикардия. Под рукой должен быть атропин, и пациентам следует обеспечить непрерывный мониторинг ЭКГ во время и в течение как минимум 30 мин после терапии неостигмина метилсульфатом.
У пациентов, которые не реагируют на консервативное лечение, следует прибегнуть к декомпрессии толстой кишки, эндоскопически или с помощью ректального зонда, особенно когда диаметр толстой кишки приближается к 12 см (после чего закон Лапласа предсказывает высокую вероятность спонтанной перфорации). Хирургическая декомпрессия необходима редко и проводится только для невосприимчивых к терапии пациентов с высоким риском перфорации толстой кишки или для пациентов с ослабленным иммунитетом или нейтропенией, у которых перфорация толстой кишки может привести к катастрофическим последствиям.
з) Подготовка к операции на кишечнике:
1. Информированное согласие. При планировании крупной гинекологической операции можно предположить высокую вероятность резекции кишечника. Необходимо получить от пациентки информированное согласие на проведение операции, особенно если может потребоваться наложение стомы. В случае если пациентка категорически отказывается от наложения стомы, врач должен уважать желание пациентки, но предупредить ее о том, что это может поставить под угрозу преимущества и цели операции.
2. Планирование создания стомы. Навыки наложения стомы важны для обеспечения комфорта пациентки и корректного функционирования стомы. До операции предоставить пациентке всю необходимую информацию и успокоить ее, тем самым лучше подготовив к установке стомы после операции. Врач-стоматерапевт также может предложить оптимальные места для размещения стомы. У некоторых пациенток (худых, худосочных, с коротким туловищем) нет идеального места для установки стомы, и привлечение стоматерапевта снизит вероятность повторной операции для коррекции неудобно расположенной стомы.
Для наложения стомы живот тщательно осматривается в положении лежа, сидя и стоя, при этом хирург отмечает наличие складок брюшной стенки или костных ориентиров, которые могут помешать надежному наложению стомы. В идеале место наложения стомы находится в пределах прямой мышцы, вокруг стомы должно быть ≥8 см плоской кожи и хороший обзор для пациентки. Нижняя брюшная стома (например, илеостомия или концевая сигмовидная колостома) размещается где-то между пупком и передневерхней подвздошной остью, тогда как верхняя брюшная стома размещается сбоку от пупка или где-то между пупком и грудной клеткой, как при поперечной колостоме (рис. 10).
Рисунок 10. Наложение кишечных стом на брюшную стенку
Стома должна находиться достаточно далеко от костных выступов и линии пояса, чтобы не мешать наложению инструментов. Потенциальные места расположения стомы маркируются, и в операционной перед подготовкой брюшной полости метка сохраняется с помощью царапины или внутрикожной инъекции красителя.
3. Питание. Пищевой статус большинства пациенток обычно считается достаточно оптимальным, тем не менее некоторым женщинам будет полезна интенсивная предоперационная нутритивная поддержка. К числу тех, кто на момент поступления может испытывать сильное недоедание, относятся пожилые люди и пациентки с запущенным раком яичников, со значительной потерей массы тела (>10%) в анамнезе, длительной анорексией, общей слабостью и истощением, конечной стадией заболевания печени и медленно развивающейся кишечной непроходимостью.
Результаты физикального обследования используются для подтверждения наличия тяжелой степени недоедания и включают физикальный осмотр и лабораторную оценку. Недавно было показано, что саркопения, потеря мышечной массы и функции, определяемая по толщине поясничной мышцы на уровне III поясничного позвонка (с учетом роста пациента) на КТ в аксиальной проекции, позволяют точно прогнозировать основные хирургические осложнения.
Решение о предоперационном вмешательстве с помощью нутритивной поддержки основывается на ряде факторов. Пациенты с легким и умеренным недоеданием вряд ли получат пользу от предоперационного вмешательства. Если операция необходима в срочном порядке или планируется вмешательство по поводу злокачественной опухоли, не будет достаточного времени для полноценной предоперационной нутритивной поддержки. Пациенты с сильным истощением, которым предстоит обширная операция, или пожилые люди, скорее всего, только выиграют от такой поддержки.
Частота серьезных осложнений у пациентов, перенесших операцию на кишечнике, может быть снижена за счет интенсивной предоперационной нутритивной поддержки.
Когда принимается решение о предоперационной нутритивной поддержке, хирург должен индивидуализировать использование энтеральных и парентеральных путей. Рекомендуется в течение 7-14 дней поддерживать период усиленного питания. Нутритивная поддержка продолжается после операции в течение соответствующего периода времени. Госпитализированные пациенты со злокачественной кишечной непроходимостью получат наибольшую пользу от ППП, в то время как недоедающие пациенты с нормальной функцией ЖКТ должны получать питание с помощью назогастральных или назодуоденальных добавок, которые можно вводить в амбулаторных условиях.
Преимущество назогастрального питания заключается в том, что оно может вводиться болюсно каждые 4-6 ч и не требует использования питающего насоса. Назодуоденальное питание минимизирует риск аспирации, особенно у пациенток с задержкой опорожнения желудка, но требует больше внутренних ресурсов.
4. Подготовка кишечника. Применение предоперационной механической подготовки кишечника у пациенток, подвергающихся колэктомии, в последние годы оказалось под вопросом. Хирурги признали последствия такой потенциально ненужной подготовки для периоперационного баланса жидкости и электролитов, а также ее влияние на комфорт и согласие пациентки. Широкое внедрение усовершенствованных методов восстановления, исключающих механическую подготовку кишечника в интересах целенаправленной инфузионной терапии, еще больше убеждает в выборочном использовании механической подготовки кишечника.
В настоящее время известно, что подготовка расширенного кишечника не оказывает никакого положительного воздействия на несостоятельность анастомоза или ИОХВ у пациенток, подвергающихся резекции правой половины толстой кишки, и большинство колоректальных хирургов ее не используют. При левосторонней резекции механическая подготовка кишечника все еще часто используется из-за узкого тазового пространства и повышенного риска тазового абсцесса или сепсиса, который сопровождает загрязнение таза фекалиями.
Механическая подготовка кишечника неэффективна без добавления пероральных антибиотиков, таких как неомицин и эритромицин, принимаемых через определенные промежутки времени за день до операции.
В некоторых исследованиях зафиксировали более низкую частоту ИОХВ при использовании механической подготовки кишечника и пероральной стерилизации ЖКТ антибиотиками перед операцией на левой половине толстой кишки, особенно при проведении лапаротомии. В рамках данного обсуждения предполагается, что периоперационные внутривенные антибиотики будут назначаться в соответствии с национально признанными рекомендациями Программы улучшения качества хирургической помощи.
Предоперационная подготовка пациентки с кишечной непроходимостью начинается с оптимизации баланса жидкости и электролитов, а также с декомпрессии ЖКТ. Назогастральный зонд устанавливается и подключается к низкой аспирации (непрерывной или прерывистой), а вероятность ишемии или некроза стенки кишечника оценивается с помощью осевого изображения на КТ (например, пневматоз кишечника, скопление газа в системе портальных вен). Как уже говорилось ранее, кишечная непроходимость у больных гинекологическим раком, как правило, возникает в контексте определенных клинических сценариев.
Некоторые пациентки могут стать кандидатами на агрессивное хирургическое лечение, если сочтут это необходимым (например, при спаечной болезни), а другие — нет (например, при прогрессирующей рецидивирующей внутрибрюшной злокачественной опухоли).
Если у пациентки непроходимость тонкой кишки, которая, скорее всего, поддается хирургическому лечению, и если имеются признаки повреждения кишечника, операцию проводят сразу же после первоначальной коррекции гиповолемии. У таких пациенток также следует начать применение антибиотиков широкого спектра действия. Однако большинству больных гинекологическим раком, у которых развивается непроходимость тонкой кишки, не потребуется оперативное хирургическое вмешательство, и многим из них стоит попробовать консервативное лечение в надежде, что непроходимость разрешится самопроизвольно.
Длинный кишечный зонд (типа Baker или Miller Abbott) редко используется в современной практике лечения кишечной непроходимости и применяется в основном в качестве интралюминальных послеоперационных стентов у пациентов, перенесших обширный адгезиолизис и резекцию кишечника. В индивидуальном порядке может быть также целесообразно применение ППП. После первоначальной стабилизации состояния необходимо провести рентгенологические исследования для оценки возможности сопутствующей непроходимости толстой кишки. При выявленной непроходимости следует провести срочное хирургическое вмешательство.
и) Процедуры:
1. Аппендэктомия. У пациенток, не подвергавшихся хирургическому вмешательству, почти все аппендэктомии выполняются лапароскопически. Аппендицит может быть заподозрен до операции или обнаружен в ходе диагностической лапароскопии. Техника открытой и лапароскопической аппендэктомии в основном идентична.
Удаление неперфорированного аппендицита (по шкале AAST 1-й и 2-й степени) с сохраненной анатомией — относительно простая операция. Устанавливаются пупочный порт для камеры и два вспомогательных порта в левом нижнем квадранте. Пациентку укладывают в глубокое положение Тренделенбурга, определяют и отводят в головном направлении слепую кишку с аппендиксом.
У основания аппендикса в брыжейке червеобразного отростка создается окно, и по мере втягивания аппендикса, чтобы раздуть брыжейку, его разделяют с помощью теплоэнергетического устройства или соответствующей хирургической скобки для перевязки аппендикулярной артерии. Затем основание аппендикса разделяется после шовного лигирования или с помощью степлера с использованием груза, соответствующего толщине ткани. Далее аппендикс удаляется в специальном мешке через пупочный порт. Этапы лапароскопической резекции аппендикса представлены на рис. 11.
Рисунок 11. Основные этапы лапароскопической аппендэктомии: а — создание окна у основания аппендикса с помощью тупого зажима; б — разделение основания аппендикса с помощью линейного сшивающего желудочно-кишечного аппарата; в — завершенное разделение брыжейки червеобразного отростка с помощью желудочно-кишечного сшивателя; г — альтернативный метод лигирования брыжейки с помощью теплоэнергетического устройства
2. Резекция кишечника. Эта операция начинается с тщательного планирования резекции и анастомоза, после чего проводится мобилизация вовлеченного участка (или участков) кишечника. Концы кишечника, подлежащие анастомозированию, должны быть здоровыми, достаточно хорошо кровоснабжаться и прилегать друг к другу без натяжения.
Кровоснабжение тонкой кишки берет начало в верхней брыжеечной артерии, а ее ветви простираются через широко разветвленную брыжейку. В брыжейке артериальные ветви образуют анастомозирующие первичные и вторичные аркады, терминальные аркады снабжают мелкие параллельные сосуды (vasa recta), которые распространяются на кишечник. При резекции сегмента тонкой кишки необходимо сохранить адекватную артериальную аркаду, включая vasa recta, для снабжения оставшихся разделенных концов кишечника. Резекция тонкой кишки у больных гинекологическим раком обычно не требует сопутствующей широкой резекции брыжейки. Соответственно, резекция брыжейки должна быть максимально щадящей.
После перемещения кишечника оставшаяся часть операционного поля изолируется от загрязнения влажными компрессами. В местах запланированного разделения кишки через аваскулярный участок брыжейки непосредственно под стенкой кишки устанавливается кровоостанавливающий зажим. Брюшину с обеих сторон разделяют вдоль запланированного участка резекции брыжейки. Затем брыжейка рассекается с помощью гемостатического зажима. Поперек кишечника накладывается линейный желудочно-кишечный сшиватель или не сдавливающие кишечник зажимы, которые направляются к брыжейке и слегка наклоняются, чтобы задействовать брыжейку. Кишечник разделяется с помощью сшивающего желудочно-кишечного устройства или между кишечными зажимами (рис. 12).
Рисунок 12. Подготовка к сшивающему анастомозу «конец-в-конец». Два конца кишечника выравниваются с помощью швов, и угол каждой линии сшивания иссекается для размещения браншей сшивающего аппарата (а). Бранши сшивателя помещаются в каждый конец выровненного кишечника (б). Бранши выравниваются и закрываются так, чтобы не задеть брыжейку. Проводят прошивание. Можно также наложить дополнительные передние швы на серозномышечную оболочку (в). Сшивающий аппарат удаляется. После осмотра внутреннего анастомоза на предмет проходимости и гемостаза открытый конец (который вмещал степлер и сейчас является общим) закрывается и выравнивается с помощью швов или серии зажимов Allis (г). Сшивающее устройство помещается под зажимы через общее отверстие, и осуществляется прошивание, анастомоз выполнен (д, е)
Резекция толстой кишки выполняется по аналогичным принципам. В зависимости от сегмента перемещение толстой кишки включает рассечение прикреплений брюшины латерально и каудально, отделение от сальника и разделение печеночных и/или селезеночных изгибов. Как было описано ранее, кровоснабжение толстой кишки осуществляется за счет ветвей верхней брыжеечной артерии и НБА. Эти ветви питают анастомозирующую маргинальную артерию Драммонда, которая тянется от илеоцекального клапана до сигмовидной кишки. При резекции толстой кишки необходимо сохранить артерию Драммонда и vasa recta, снабжающие два оставшихся конца.
Как и при резекции тонкой кишки, широкая резекция брыжейки вместе с толстой кишкой у больных гинекологическим раком обычно не нужна. Исключением является рак яичников, который часто обильно прорастает в брыжейку толстой кишки. При резекции по поводу первичной злокачественной опухоли толстой кишки главное правило заключается в расширении резекции брыжейки до первого сосуда проксимальнее и дистальнее места патологии.
3. Колэктомия ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Ректосигмоидный отдел толстой кишки часто резецируется в ходе удаления рака яичников. Удаление этой части кишечника у больных гинекологическим раком иногда выполняется как отдельная процедура (например, из-за осложнений после лучевой терапии), но чаще это делается в сочетании с обширной резекцией таза по поводу опухоли. Кровоснабжение сигмовидной кишки и верхней части прямой кишки осуществляется за счет НБА, которая разветвляется через брыжейку сигмовидной кишки. Остальная часть аноректальной области получает кровь через внутреннюю подвздошную (гипогастральную) артерию.
Средняя часть прямой кишки получает кровь по первой ветви средней геморроидальной артерии, и далее кровь поступает в прямую кишку переднебоковым путем и через боковые прямокишечные ножки, которые также являются основными опорными структурами прямой кишки для мышцы levator ani. Эти ножки должны быть перевязаны для перемещения средней части прямой кишки. Артериографические исследования зафиксировали богатое боковое кровообращение через анастомозы между средней и верхней прямокишечными артериями, и современный хирургический опыт в данной области также подтверждает это.
Резекция ректосигмоидной кишки начинается с рассечения кишки в выбранном месте, затем следует полное рассечение брыжейки сигмовидной кишки по направлению к опухолевому инфильтрату. Верхняя прямокишечная артерия у основания брыжейки перевязывается. Перед этим важно оттянуть мочеточники на безопасное расстояние. Во время перемещения тканей параректальные пространства должны быть аккуратно, но широко открыты — до мышц levator ani. Дальнейшая мобилизация тканей достигается путем рассечения задней части тазовой брюшины от точек завершенного рассечения брыжейки кпереди до оставшейся части рассечения таза (часто диктуется протяженностью опухоли брюшины).
При необходимости прямая кишка осторожно освобождается из пресакрального пространства вплоть до мышц levator ani. В зависимости от дополнительных выполняемых резекций таза (например, гистерэктомии, экзентерации и т.д.) ректовагинальное пространство может быть расширено и потребуется разделение дополнительных сосудистых/поддерживающих структур (рис. 13).
Рисунок 13. Опухоль, поражающая серозную поверхность сигмовидной кишки (а). Отделение сигмовидной кишки в направлении от опухоли как один из предварительных шагов к обширной резекции таза. Линия разреза тазовой брюшины диктуется протяженностью опухоли (б). Вся тазовая брюшина, проходящая через воронко-тазовые связки и позадиматочное пространство, резецируется совместно с ректосигмоидной кишкой. В некоторых случаях необходимо удалить всю тазовую брюшину, что требует дополнительного рассечения нижних мочевыводящих путей (в)
Когда дистальный край рассечения достигнут, данный участок перемещают таким образом, чтобы единственным оставшимся местом крепления была прямая кишка. Этот участок прямой кишки по возможности должен быть мобилизован для наложения анастомоза до резекции. На запланированном уровне рассечения производится удаление жира вокруг прямой кишки. На этом уровне через прямую кишку накладывается сшиватель, автоматический аппарат для наложения кисетного шва или зажим для прямой кишки, и рассечение выполняется напротив аппарата. Реанастомоз чаще всего производится с помощью сшивающего аппарата для ЕЕА (рис. 14).
Рисунок 14. Ректосигмоидный скрепочный анастомоз «конец-в-конец»: а — кисетный шов удерживает наковальню и наконечник в просвете сигмовидной кишки, теплер для анастомоза «конец-в-конец» вводится трансанально, вращение центральной барашковой гайки по часовой стрелке продвигает острый троакар для прокалывания верхушки культи прямой кишки, на этом рисунке троакар удален, а полый центральный стержень степлера для анастомоза «конец-в-конец» остается на месте; б — наконечник и полый центральный вал фиксируются в нужном положении. Дальнейшее вращение центральной барашковой гайки анастомоза «конец-в-конец» приводит сигмовидную и прямую кишку в прямое противостояние. С помощью степлера накладываются два круговых ряда скоб, а нож рассекает центральный тканевой стержень для завершения анастомоза
4. Колостомия. Колостома может быть сформирована либо из рассеченного конца толстой кишки (обычно сигмовидной или нисходящей), либо из петли толстой кишки (обычно поперечной). Основная роль петлевой колостомы — временное отведение, в то время как большинство концевых колостомий предназначены для постоянного использования.
Для создания петлевой колостомы выбирается подвижная часть поперечной ободочной кишки, и петля ободочной кишки выводится через круговой разрез в правом или левом верхнем квадранте. Для этого иногда необходимо отвести печеночный и/или селезеночный изгиб. Эта часть толстой кишки отделяется от сальника и очищается от жира в ограниченном объеме. В брыжейке делается разрез, через него пропускается и удерживается дренаж Пенроуза. Затем петля толстой кишки выводится через стомический разрез, пока она не будет выступать над кожей примерно на 5 см (рис. 15). Через брыжеечный разрез через кожу устанавливается пластиковый мостик для поддержки петли (рис. 16).
Рисунок 15. Петля толстой кишки, выведенная через стомический разрез по дренажу Пенроуза сквозь брыжейку
Рисунок 16. Дренаж Пенроуза был заменен стержнем, поддерживающим кожный мост. Петля была частично разделена и превратилась в колостому
В выбранном месте, в левом нижнем квадранте, накладывается концевая сигмовидная или нисходящая колостома. Эта часть толстой кишки надлежащим образом отводится, и ее конец очищается от жира. Затем с помощью зажима Babcock конец выводится через стомический разрез до тех пор, пока он не выйдет примерно на 3-5 см над кожей (рис. 17). После закрытия брюшной полости колостома зарастает. При наличии твердого стула конец сигмовидной колостомы должен выступать всего на 1-2 см (рис. 18).
Рисунок 17. Сшитый конец толстой кишки выводится через разрез для стомы
Рисунок 18. Наложение швов для укрепления концевой колостомы, которые будут выступать подобно тому, как это описано для концевой илеостомы
к) Послеоперационный уход и осложнения. Послеоперационное ведение пациентов, перенесших операции на ЖКТ, в последние годы претерпело изменения, поскольку больницы и хирурги оценили финансовые и медицинские преимущества сокращения продолжительности пребывания в стационаре и профилактики возможных осложнений. У пациентов, которые не могут соблюдать строгую схему ускоренной реабилитации после операции (ERAS) из-за хронического истощения или недоедания с ожидаемым длительным восстановлением функции кишечника, ППП начинают вводить или возобновляют, как только состояние пациента после операции стабилизируется.
1. Уход за послеоперационной раной. В настоящее время наличие или отсутствие ИОХВ является основным показателем качества как для больниц, так и для конкретного хирурга.
Именно поэтому усилия по минимизации их возникновения стандартизированы и настоятельно стимулируются в большинстве больниц. Стандартизированные больничные рекомендации по снижению частоты ИОХВ включают: использование периоперационных антибиотиков; тщательное обеззараживание кожи перед операцией; подготовку кожи хлоргексидином; строгий периоперационный контроль глюкозы; поддержание более низкой эквивалентной температуры тела; использование средств защиты ран; смену халата, перчаток и инструментов перед закрытием раны; поддержание нормогликемии и нормотермии в периоперационном периоде; удаление стерильной повязки в течение 48 ч; ежедневное очищение раны хлоргексидином; снижение порога заживления первичным натяжением или отсроченное первичное закрытие в случаях заражения.
В ходе одного исследования, проведенного в крупном академическом медицинском центре, было продемонстрировано снижение числа ИОХВ с 19 до 6% при внедрении этих мер.
2. Осложнения после операции на тонкой кишке. Осложнения, связанные с резекцией тонкой кишки и анастомозом, включают несостоятельность анастомоза с сопутствующими последствиями, кровотечение, стриктуру, внутреннюю грыжу, дефицит фолатов или витамина В12 и синдром короткой кишки. Главной проблемой, связанной с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде, является несостоятельность анастомоза. Это потенциально разрушительная патология, которая может привести к сепсису и смерти. Несостоятельность анастомоза может привести к внутрибрюшному абсцессу, образованию свищей или к обоим последствиям.
Определенные факторы повышают вероятность несостоятельности анастомоза, включая предшествующую лучевую терапию, карциноматоз, тяжелую степень истощения, перитонит или внутрибрюшной сепсис, а также плохое состояние кишечника, например, выраженное расширение или обширная воспалительная реакция.
Синдром короткой кишки, синдром мальабсорбции, возникающий из-за недостаточной длины тонкой кишки после ее обширной резекции, приводит к ряду проблем для пациентки. Способность адаптироваться и поддерживать гомеостаз с помощью оставшейся тонкой кишки зависит от нескольких факторов, включая длину и конкретный сегмент оставшейся кишки, наличие илеоцекального клапана и длину незатронутой толстой кишки, возраст пациентки (минимальная кишечная адаптация наблюдается после 65 лет) и гормональные факторы.
Если остается <150 см функциональной тонкой Кишки, возникают серьезные проблемы, включая тяжелую степень диареи, обезвоживание, экскориацию перианальной области или стомы, электролитный дисбаланс и недоедание. Адаптация оставшейся кишки происходит в течение нескольких месяцев с переменным улучшением симптомов диареи и мальабсорбции в зависимости от ранее перечисленных факторов. Гиперсекреция кишечника возникает, когда выход из илеостомы превышает 1,5-2,0 л за 24-часовой период; мероприятия, которые могут уменьшить гиперсекрецию жидкости, включают использование предусмотренных по протоколу опиатов, циметидина, клетчатки и противодиарейных средств.
Другие осложнения, развивающиеся у пациентов с синдромом короткой кишки, включают желчнокаменную и мочекаменную болезнь. Во время операции, если сохранено <3 футов (91 см) тонкой кишки, особенно при отсутствии неповрежденных илеоцекального клапана и толстой кишки, следует рассмотреть вопрос о выведении сегмента в виде стомы для улучшения комфорта пациента и удобства питания.
У тех пациентов, которые, как ожидается, будут длительное время находиться на ППП, еще одним способом является проведение профилактической холецистэктомии. Уход за пациентом с ППП должен быть максимально дополнен пероральным/ энтеральным питанием. В зависимости от длины оставшегося функционального кишечника питание может варьировать в широких пределах — от приема только витаминов до полного перехода на ППП.
3. Осложнения колоректальной хирургии. Несостоятельность анастомоза является наиболее серьезным осложнением колоректального анастомоза, встречающимся примерно у 5% пациентов, а связанная с ним смертность составляет от 10 до 30%. В зависимости от уровня анастомоза и времени, прошедшего после операции, утечка может проявляться в виде диффузного перитонита и сепсиса, локализованного перитонита, абсцесса или ректовагинального свища. Если есть клиническая неуверенность в наличии несостоятельности анастомоза, следует провести щадящую клизму с гастрографином.
Утечку также можно заподозрить, если из тазового дренажа наблюдается фекальный или гнойный отток; хирурги могут установить дренаж, расположенный в стороне от анастомоза, обычно дренаж, установленный во время операции, удаляется через 24-48 ч. Если отмечается клинически скрытая или локализованная небольшая утечка, а в остальном пациентка здорова, дренаж следует оставить на месте, а пациентку перевести на кишечный покой и ППП в надежде на естественное выздоровление.
Большинство клинически очевидных несостоятельностей анастомоза требуют срочной лапаротомии (экстренной, если у пациентки перитонит) с резекцией анастомоза, формированием проксимальной колостомы, орошением брюшной полости и закрытием и/или широким дренированием культи прямой кишки. Для пациенток с факторами высокого риска развития утечки следует рассмотреть возможность наложения отводящей (защитной) стомы во время операции.
После наложения колоректального анастомоза у пациентки могут возникнуть проблемы с функцией прямой кишки, включая недержание кала, тенезмы и частоту дефекации. Эти сложности чаще возникают при анастомозах на дистальном отделе прямой кишки и особенно при анастомозах, расположенных ниже аноректального изгиба. Уход за такими пациентками обычно состоит из включения диетических добавок (в том числе объемообразующих препаратов), средств, вызывающих запор (в том числе снотворных средств), и изменения поведенческих привычек. При условии сохранения приемлемой длины культи прямой кишки такие проблемы у большинства пациенток разрешаются в течение 6 мес.
4. Осложнения после наложения стомы. Осложнения илеостомии и колостомии сходны. Одним из осложнений, характерных только для илеостомии, является затрудненное прохождение пищи, которое возникает вблизи стомы. Эту ситуацию бывает трудно отличить от механической непроходимости тонкой кишки. В любом случае первоначальное лечение состоит из голодания с применением назогастральной аспирации и внутривенным введением жидкостей. Затем илеостому осторожно орошают, пытаясь удалить содержимое. Для мягкого орошения стомы тонкой или толстой кишки с помощью силы тяжести может быть применена клизма.
Другие распространенные осложнения, связанные с использованием стомы, включают инфекцию перистомальной раны, проблемы с кожей перистомальной области, трудности при выборе места установки, ишемию, ретракцию, стеноз, пролапс, перистомальную грыжу и карциноматозное поражение. К числу проблем перистомальной кожи относятся контактный и грибковый дерматит, а также гиперплазия. Соблюдение правил наложения и снятия стомы, предотвращение протекания и тщательный уход за кожей могут помочь избежать и решить большинство этих проблем. Неправильно установленная стома усложняет установку аппарата и общий уход за стомой для пациентки и может способствовать возникновению вышеперечисленных проблем с кожей.
Ишемия стомы чаще возникает при нисходящей колостоме и обычно развивается в раннем послеоперационном периоде. В течение первых 24 ч необходимо внимательно следить за состоянием стомы, и если она выглядит потемневшей или черной, необходимо определить степень ишемии. Это можно сделать эндоскопически или просто поместив пробирку в стому и осветив просвет карманным фонариком. Если уровень поражения поверхностный, то лучше всего обойтись местным лечением раны с последующей коррекцией лечения при необходимости. Потенциальными последствиями ишемии являются западение стомы под фасцию и/или стеноз. Выраженный некроз стомы требует тщательного наблюдения и немедленного повторного вмешательства при наличии значительного западения и некроза.
Значительное втяжение стомы чаще встречается при колостомии и происходит примерно в 3% случаев. При втянутой стоме может произойти подтекание содержимого под саму стому. Лечение включает полное отведение стомы так, чтобы ее можно было поднять, закрепить на фасции и пришить к коже. Значительный стеноз стомы может быть следствием ишемии или инфекции или возникнуть из-за несоответствующего кожного или фасциального отверстия. Это осложнение также встречается примерно у 3% пациентов с колостомой. Первоначальное осторожное расширение может решить данную проблему, но сохраняющийся стеноз требует повторного вмешательства. Лучше всего использовать такой подход, при котором проводится очаговое воздействие с иссечением сдавливающей рубцовой ткани.
Пролапс стомы развивается как следствие избыточного фасциального отверстия и чаще всего затрагивает проксимальную часть поперечной петлевой колостомы. Как правило, резекция лишней ткани толстой кишки, закрытие фасциального дефекта и фиксация стомы к фасции обычно эффективны. Если колостома временная, то пролапс можно лечить консервативно.
Перистомальная грыжа развивается примерно у 4% пациентов после колостомии и также является результатом чрезмерно большого фасциального отверстия. Грыжу вправляют путем иссечения грыжевого мешка и закрытия фасциального отверстия (при необходимости с использованием сетки), хотя иногда необходимо перемещение стомы.
л) Резюме:
- Лечение термической травмы кишечника в значительной степени зависит от предполагаемой степени повреждения. Побелевшие, сморщенные ткани считаются нежизнеспособными. За пределами видимой травмы может быть как минимум еще несколько миллиметров повреждений.
- Разрыв тонкой кишки следует устранять перпендикулярно просвету во избежание сдавливания.
- Небольшой поверхностный ожог от электроинструмента, замеченный хирургом, обычно не требует лечения. Если есть опасения, область может быть зашита инвертирующими швами, наложенными на серозно-мышечный слой. Более значительное термическое повреждение требует как минимум резекции серозно-мышечного слоя (включая здоровый край) и дальнейшего восстановления пораженных тканей.
- Для пациентки с рецидивирующим раком яичников и кишечной непроходимостью наличие обширного асцита, объемной внутрибрюшной опухоли, илеуса или общего плохого состояния указывает на то, что хирургическое лечение непроходимости вряд ли принесет пользу. Лечение кишечной непроходимости следует начинать с медикаментозной терапии.
- При консервативном лечении непроходимости тонкой кишки, если у пациентки появляются признаки нарушения проходимости кишечника, следует прибегнуть к хирургическому лечению. Однако, если состояние пациентки остается стабильным, а кишечник хорошо сокращается, нет необходимости в срочном вмешательстве. В этом случае пациентку можно оставить на ИВЛ, дав ей 5-10 дней для улучшения состояния кишечника и устранения обструкции. Если в течение 48-72 ч кишечник не сократится, следует предложить операцию.
- Хирургический подход к резекции кишечника начинается с тщательного планирования операции и анастомоза с последующей мобилизацией вовлеченного участка или участков кишечника. Кишка, подлежащая анастомозированию, должна быть здоровой, иметь достаточное кровоснабжение и срастаться без натяжения.
- После обширной резекции тонкой кишки функциональные возможности кишечника могут быть значительно снижены, что приводит к ряду проблем для пациента. Существенные трудности возникают, когда от тонкой кишки остается <5-10 футов (150-300 см). К ним относятся тяжелая диарея, обезвоживание, экскориация перианальной области или стомы, электролитный дисбаланс и недоедание.
- Несостоятельность анастомоза является наиболее серьезным осложнением колоректального анастомоза, частота которого составляет около 5%, а связанная с ним смертность колеблется от 10 до 30%.
- После установки стомы брюшной стенки послеоперационный уход начинается в операционной, где хирург должен взять на себя ответственность за правильное размещение приспособления для наложения стомы. Это важно для предотвращения загрязнения раны и устранения психологических травм, которые может вызвать раннее подтекание содержимого стомы.
