Эктопическая беременность — это имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Такая имплантация может произойти в любом отделе репродуктивного тракта, чаще всего в ампулярной части маточной трубы (рис. 1).
Рисунок 1. Локализации эктопической беременности. У подавляющего большинства пациенток яйцеклетка имплантируется в каком-либо отделе маточной трубы: фимбриальном, ампулярном или истмическом
Частота случаев внематочной беременности различается в зависимости от того, какой числитель (диагностированные внематочные беременности или те, которые были диагностированы и пролечены) и знаменатель (все беременности или только роды) используются. Анализ крупной базы данных коммерческих претензий и базы данных претензий Medicaid с 2002 по 2013 г. показал относительно низкую и стабильную частоту внематочных беременностей у женщин репродуктивного возраста в США (от 1,0 до 1,4% общего числа родов), хотя с возрастом частота случаев внематочной беременности существенно увеличивается.
Материнская смертность от эктопической беременности в США снизилась и в настоящее время составляет 2,7% смертей, связанных с беременностью. Однако смертность и количество осложнений по-прежнему выше среди женщин, принадлежащих к расовым и этническим меньшинствам (по сравнению с европеоидами ), а также среди женщин с более низким социально-экономическим статусом (у которых исходный риск осложнений изначально более высок).
Это может быть частично связано с различиями в использовании медикаментозного и хирургического лечения в зависимости от расы и страхового статуса, а в более широком смысле — с отличиями в доступе к медицинской помощи.
а) Факторы риска. Наиболее распространенным фактором риска является предшествующая эктопическая беременность. Риск повторного возникновения этого состояния составляет приблизительно 10% после одной внематочной беременности и возрастает по меньшей мере до 25% после двух эктопических беременностей или более в анамнезе.
Другие важные факторы риска внематочной беременности включают повреждение маточных труб в результате ВЗОМТ или предыдущей операции на трубах (включая стерилизацию). Женщины африканского происхождения подвержены повышенному риску внематочной беременности. Вторичные факторы риска включают возраст >35 лет, табакокурение и наличие нескольких половых партнеров в течение жизни. Выкидыши и медикаментозные аборты не повышают риск внематочной беременности, равно как и прием оральных контрацептивов или средств экстренной контрацепции.
Использование внутриматочной контрацепции в целом защищает от внематочной беременности, поскольку частота подобных беременностей при наличии внутриматочных контрацептивов составляет <1%. Тем не менее среди беременностей, наступивших в результате неудачного применения внутриматочной контрацепции, примерно 25-50% являются внематочными. Эктопическая беременность у женщин с внутриматочными контрацептивами чаще всего бывает дистальной трубной, яичниковой или брюшной.
Существует гипотеза, что внутриматочная контрацепция препятствует внутриматочной имплантации, но не защищает от более дистальной имплантации. У женщин с визуально здоровыми маточными трубами использование ВРТ, особенно экстракорпорального оплодотворения, повышает риск внематочной беременности. Важно помнить, что половина женщин с эктопической беременностью не имеют установленных факторов риска, поэтому этот диагноз должен предполагаться у всех женщин репродуктивного возраста с соответствующими симптомами.
б) Диагностика. Внематочная беременность может протекать бессимптомно или сопровождаться выделениями из влагалища или тазовыми болями. Эти симптомы неспецифичны, могут возникать как при жизнеспособной маточной беременности, так и при самопроизвольном аборте, поэтому по одним лишь симптомам нельзя отличить нормальную беременность от аномальной. Спастическая боль при внематочной беременности может ощущаться в различных отделах живота, может быть диффузной или локализированной на стороне патологической беременности.
Женщин с такими симптомами следует рассматривать как группу риска по внематочной беременности до тех пор, пока локализация беременности не будет установлена. У женщин с нарушенной эктопической беременностью могут наблюдаться сильные боли в животе, болезненность в подреберье, признаки шока, включая гипотонию и тахикардию, и им требуется экстренная операция. Скрининг у женщин с бессимптомной внематочной беременностью не является экономически эффективным.
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ является ценным инструментом при подозрении на внематочную беременность, но при этом тщательное исследование области придатков должен проводить опытный специалист УЗ-диагностики. Маточная беременность обычно визуализируется к 5-й неделе гестации (плодное яйцо), затем в 5,5 нед — желточный мешок, а в 6 нед — эмбрион. Если предполагается маточная беременность, необходимо уточнить, не находится ли она в роге матки, в рубце после предшествующего кесарева сечения или в шейке матки.
Трансвагинальное УЗИ позволяет получить более четкое изображение матки и прилегающих структур, чем трансабдоминальная визуализация. Чувствительность трансвагинального ультразвука при диагностике внематочной беременности составляет от 73 до 93%, хотя чувствительность зависит как от срока беременности, так и от квалификации врача.
Существует четыре возможных результата УЗИ на ранних сроках беременности (рис. 2).
1) Развивающаяся маточная беременность, наличие эмбриона с признаками сердечной деятельности.
2) Эктопическая беременность (рис. 3) может выглядеть как некистозное образование, гиперэхогенное кольцо (вид бублика) или реже прозрачное внематочное плодное яйцо с зародышевым бугорком или без него, с сердечной деятельностью эмбриона или без нее.
3) Аномальная маточная беременность, подтвержденная наличием плодного яйца с желточным мешком, но без эмбриона или с эмбрионом >7 нед без сердечной деятельности.
4) Беременность неустановленной локализации подразумевает неоднозначные находки в полости матки или в области придатков. За плодное яйцо может быть ошибочно принято утолщение децидуальной ткани в полости матки; при отсутствии желточного мешка такая находка не может быть принята за основу при диагностике внутриматочной беременности. Примерно у 25-50% женщин локализация внематочной беременности поначалу неясна, что является не диагнозом, а временным состоянием до окончательного определения локализации беременности.
Рисунок 2. Алгоритм ведения беременности неустановленной локализации
Рисунок 3. Трубная внематочная беременность, подтвержденная при трансвагинальном ультразвуковом исследовании. Поперечное изображение левых придатков показывает трубную беременность со сложным кистозным образованием, содержащим плодное яйцо (стрелка), и желточный мешок (двойная стрелка), прилегающий к левому яичнику (концы стрелок). Обратите внимание, что эхогенность контура плодного яйца выше, чем эхогенность прилегающей паренхимы яичника
2. Анализ сыворотки крови на β-хорионический гонадотропин человека. Если беременность невозможно локализовать с помощью УЗИ, уровень β-ХГЧ в сыворотке крови покажет, как развивается беременность. УЗ-признаки нормально развивающейся маточной беременности должны быть видны при трансвагинальном УЗИ при уровне ХГЧ 1500-2500 мМЕ/мл, в рамках так называемой дискриминационной зоны. Учитывая различия в тестовых наборах определения уровня ХГЧ, УЗ-оборудовании и квалификации врача ультразвуковой диагностики, каждое учреждение должно определить свои собственные дискриминационные пороги для УЗ-обнаружения маточной беременности.
Если исходный уровень ХГЧ ниже дискриминационного интервала, через 48 ч проводится повторное определение уровня ХГЧ. В начале беременности уровень ХГЧ в сыворотке крови повышается прямо пропорционально, пока не достигнет плато с уровнем примерно 100 000 мМЕ/мл к 10-й неделе беременности. Ожидаемый рост зависит от начального уровня; уровень ХГЧ будет расти медленнее, если изначально он был высок (табл. 1). При нежизнеспособной беременности, как маточной, так и внематочной, темпы повышения ХГЧ будут ниже. Однако ожидаемые темпы повышения ХГЧ не исключают внематочную беременность; примерно у 50% женщин с внематочной беременностью уровень ХГЧ повышается, а у 50% — снижается.
Повторный анализ на ХГЧ, проведенный через 48 ч, позволяет получить три результата.
1) Ожидаемое повышение. Если уровень ХГЧ повышается в соответствии с ожидаемой динамикой, УЗИ можно повторить, когда уровень превысит дискриминационный порог.
2) Ожидаемое снижение. При аномальной маточной беременности уровень ХГЧ должен снижаться примерно на 21-35% в течение 2 дней.
3) Аномальное повышение или снижение. Если уровень ХГЧ повышается или снижается медленнее, чем ожидалось, можно подтвердить наличие патологической беременности. Повышение или понижение менее чем на 10-15% следует рассматривать как аномальное.
Если исходный уровень ХГЧ выше дискриминационной зоны, отсутствие плодного яйца в полости матки убедительно свидетельствует о патологической или внематочной беременности. Важно учитывать, что у женщин с многоплодной беременностью уровень ХГЧ может значительно превышать 2000 мМЕ/мл до визуализации плодного яйца. Пациентке с желанной беременностью, исходным уровнем ХГЧ 2000-3500 мМЕ/мл и отсутствием УЗ-признаков маточной беременности все же следует повторно сдать тест на ХГЧ через 48 ч, чтобы предотвратить прерывание желанной нормальной беременности.
Уровень прогестерона в сыворотке крови имеет ограниченное диагностическое значение, поскольку его исследование не позволяет достоверно отличить самопроизвольный выкидыш от внематочной беременности, хотя уровень <5 нг/мл и указывает на аномальную беременность.
3. Диагностическая аспирация содержимого полости матки. Аномальная беременность может быть диагностирована либо при высоком исходном уровне ХГЧ (>3500 мМЕ/мл) и отсутствии плодного яйца при УЗИ, либо при серии аномальных результатов анализа на ХГЧ (неадекватно растущие, снижающиеся или стабильные значения). В последнем случае показатели ХГЧ могут никогда не достичь дискриминационного порога, но жизнеспособная маточная беременность может быть обоснованно исключена. Для того чтобы отличить аномальную маточную беременность раннего срока от внематочной, можно провести вакуумную аспирацию содержимого полости матки.
Эта диагностическая процедура может быть выполнена с помощью ручной или электрической аспирации в отделении неотложной помощи, амбулаторно или в операционной в зависимости от возможностей учреждения. Другим показанием к диагностической аспирации при беременности неустановленной локализации является нежелательная беременность, когда нет необходимости в установлении жизнеспособности перед прерыванием беременности.
При макроскопическом исследовании аспирата можно обнаружить плодное яйцо или ворсины хориона, даже если они не визуализируются на УЗИ-изображении (рис. 4). Наличие плодного яйца или ворсин хориона подтверждает факт маточной беременности, и дальнейшее обследование на предмет внематочной беременности не требуется. Если плодное яйцо или ворсины макроскопически не выявляются, рекомендуется провести повторное срочное гистологическое исследование. Подтверждение наличия ворсин исключит внематочную беременность.
Рисунок 4. Диагностическая аспирация: А — в аспирате из полости матки видны ворсины хориона и маленькое плодное яйцо; В — ворсины хориона в децидуальной ткани отсутствуют
Если наличие ворсин хориона не подтверждается ни при макро-, ни при микроскопическом исследовании содержимого маточного аспирата, необходимо дополнительное исследование, так как оценка наличия ворсин может быть ложноотрицательной на очень ранних сроках беременности. В этом случае следует определить ХГЧ в сыворотке крови: если трофобластические клетки были удалены из полости матки, независимо от того, подтверждено это результатами гистологического исследования или нет, уровень ХГЧ должен снизиться по крайней мере на 15% в течение 12-24 ч после аспирации.
При отсутствии ворсин хориона снижение уровня ХГЧ следует продолжать отслеживать до тех пор, пока ХГЧ не перестанет определяться, поскольку риск разрыва внематочной беременности сохраняется даже при низком или снижающемся уровне. Вероятность внематочной беременности высока, если уровень ХГЧ платообразен или повышается в течение этого времени.
Следует прекратить мониторинг уровня ХГЧ после выявления аномальной тенденции. Если уровень ХГЧ по результатам серии тестов не повышается с минимально ожидаемой скоростью, указанной в табл. 1, беременность, скорее всего (в 99% случаев), является либо внематочной, либо самопроизвольным выкидышем. Дальнейшее определение уровня ХГЧ в сыворотке крови вряд ли будет способствовать постановке диагноза и может отсрочить выявление внематочной беременности.
4. Диагностическая лапароскопия. Диагностическая лапароскопия показана в случаях, когда пациентки не хотят ждать результатов дальнейшего исследования сыворотки крови, особенно при подозрении на образование в области придатков, или если пациентки, скорее всего, не будут или не смогут соблюдать рекомендации по последующему наблюдению. Кроме того, такая операция является оптимальным методом лечения при наличии симптомов раздражения брюшины, а также УЗ-признаков значительного количества крови в позадиматочном пространстве или вблизи печени.
Если внематочная беременность не визуализируется при УЗИ, пациентки, которым проводится лапароскопия, должны быть предупреждены о том, что операция может оказаться не окончательным этапом лечения (если сама беременность не будет локализована и удалена). Если при лапароскопии четкий диагноз не поставлен, необходимо длительное тщательное наблюдение.
в) Трубная беременность. Внематочная беременность чаще всего локализуется в маточной трубе, и для подавления ее развития все чаще используется метотрексат. Анализ данных по страховым случаям показывает, что частота применения медикаментозного лечения внематочной беременности увеличилась с 15% в 2006 г. до 27% в 2015 г. при одновременном снижении частоты хирургических вмешательств. Внутримышечно метотрексат может быть применен у гемодинамически стабильных пациенток, которые не имеют абсолютных противопоказаний и готовы к постоянному наблюдению до полного разрешения беременности.
Абсолютными противопоказаниями к медикаментозной терапии являются грудное вскармливание, иммунодефицит, печеночная недостаточность, гематологические нарушения, интерстициальная болезнь легких, непереносимость метотрексата, язвенная болезнь и почечная дисфункция. Медикаментозное лечение может быть предпочтительным для пациенток с противопоказаниями к хирургическому вмешательству, к примеру, с тяжелой спаечной болезнью и сопутствующими заболеваниями.
При появлении у пациентки признаков гемодинамической нестабильности необходимо хирургическое вмешательство. При определении оптимального хирургического подхода хирургам необходимо принять два решения: доступ (лапароскопия или лапаротомия) и объем вмешательства [консервативная трубосберегающая сальпингостомия (рис. 5) или более радикальная сальпингэктомия (рис. 6)].
Рисунок 5. Лапароскопическая сальпингостомия по поводу внематочной беременности: а — тонкой монополярной диатермической иглой выполняют разрез вдоль края брыжейки маточной трубы; б — трофобласт удаляют с помощью зажима
Рисунок 6. Техника лапароскопической сальпингэктомии с использованием биполярной каутеризации и иссечения: а — с помощью электрохирургического инструмента последовательно коагулируют и рассекают брыжейку маточной трубы в направлении трубного угла, стараясь не нарушить кровоснабжение яичника; б — трубу коагулируют и пересекают в проксимальном отделе
Лапароскопия является оптимальным хирургическим доступом в руках опытного хирурга, даже в случае нарушенной внематочной беременности. При сравнении сальпингостомии лапароскопическим и лапаротомным доступом в рандомизированных контролируемых исследованиях оказалось, что лапароскопия приводит к снижению общих затрат при сокращении времени операции, кровопотери, продолжительности пребывания в стационаре и восстановительного периода. Частота проходимости труб, последующей маточной беременности и повторной эктопической беременности была одинаковой при двух видах доступа. Переход от лапароскопии к лапаротомии происходит редко, лишь в 1% случаев.
В систематическом обзоре показателей фертильности после сальпингостомии в сравнении с сальпингэктомией в двух рандомизированных контролируемых исследованиях приняли участие 575 женщин, частота последующих маточных беременностей и повторных внематочных беременностей за период от 24 до 36 мес была одинаковой. В 20% случаев сальпингостомия требует расширения объема до сальпингэктомии в связи с продолжающимся интраоперационным кровотечением. Сальпингостомия также связана с риском развития трофобластической болезни с частотой в диапазоне от 3 до 20%, что требует постоянного наблюдения, повторной операции (4%) или применения метотрексата.
Идеальный хирургический подход зависит от анамнеза пациентки и ее пожеланий в отношении будущей фертильности, предпочтений самой пациентки и хирурга, а также интраоперационных находок. Поскольку сальпингостомия не приводит к повышению частоты последующих спонтанных маточных беременностей и может потребовать одновременного или последующего приема метотрексата для профилактики или лечения персистирующей трофобластической болезни, лапароскопическая сальпингэктомия является предпочтительным хирургическим методом, если противоположная труба выглядит здоровой. Это предпочтение отражено в данных об оплате медицинских услуг, которые показывают увеличение количества сальпингэктомий по сравнению с сальпингостомией с 87% в 2006 г. до 94% в 2015 г.
Техника лапароскопической сальпингэктомии кратко описана во вставке 1. После обзорной лапароскопии дистальный отдел маточной трубы захватывают мягким зажимом, чтобы обеспечить доступ к брыжейке маточной трубы. При необходимости выполняют адгезиолизис. Если используют электрохирургический инструмент, его нужно расположить вблизи дистального отдела брыжейки, рядом с маточной трубой, чтобы не нарушить кровоснабжение яичника. Последовательно коагулируют и рассекают ткани по мере продвижения к трубному углу. Трубу пересекают в проксимальном отделе после коагуляции.
Если используются эндоскопические лигатурные петли, нужно провести дистальный отдел трубы через лигатуру и потянуть за него, затягивая узел у проксимального отдела маточной трубы, так, чтобы в петлю попала вся внематочная беременность.
Процедуру следует повторить дистальнее первой лигатуры. Лапароскопическими ножницами трубу отсекают дистальнее лигатур. Препарат помещают в эндоскопический контейнер и извлекают через лапароскопический порт.
Если контралатеральная маточная труба повреждена или отсутствует, лапароскопическая сальпингостомия предоставляет возможность сохранения маточной трубы. Учитывая высокую частоту развития трофобластической болезни при таком подходе, необходимо в течение 24 ч после операции назначить профилактическую дозу метотрексата и контролировать уровень ХГЧ в сыворотке крови до тех пор, пока он не перестанет определяться.
Техника лапароскопической сальпингостомии кратко описана во вставке 1. После обзорной лапароскопии дистальный отдел маточной трубы захватывают зажимом. Для того чтобы минимизировать необходимость электрокоагуляции для гемостаза, можно ввести 5-10 мл раствора 5 ЕД вазопрессина в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, в брыжейку проксимальнее и дистальнее беременности. Вследствие его сосудосуживающего эффекта относительными противопоказаниями к применению вазопрессина являются ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, хронический нефрит, мигрень, судорожные расстройства и астма; необходимо следить за тем, чтобы не ввести вазопрессин непосредственно в кровеносный сосуд.
Следует выполнить разрез над наиболее выступающим отделом трубы на стороне, противоположной брыжейке маточной трубы. С помощью давления, зажима, аспирации или гидродиссекции трофобластическую ткань отделяют от стенки трубы. Просвет трубы промывают натрия хлорида раствором сложным [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид] (Раствором Рингера), чтобы удалить остатки трофобластической ткани. Если продукты зачатия четко не идентифицируются, следует собрать все сгустки для исследования. Препарат помещают в эндоскопический контейнер и удаляют через лапароскопический порт.
Гемостаз обеспечивают биполярной коагуляцией. Ушивание трубы не способствует ее проходимости, не увеличивает вероятность маточной беременности в будущем или повторной внематочной беременности. Труба должна зажить вторичным натяжением.
Не следует проводить сальпингостомию при повторной внематочной беременности в той же трубе, при сильно поврежденной трубе или при внематочной беременности у женщины, выполнившей свою репродуктивную функцию.
При вмешательстве по поводу внематочной беременности у женщин с предшествующей двусторонней трубной стерилизацией наилучшей практикой для снижения риска будущей внематочной беременности является выполнение тотальной сальпингэктомии, так как описаны случаи тубоперитонеальных свищей после консервативных вмешательств.
Пациенткам с противопоказаниями к лапароскопии, например, при выраженном спаечном процессе, можно выполнить мини-лапаротомию, которая по сравнению с лапаротомией ассоциируется с меньшей частотой развития пареза кишечника и раневой инфекции, а также с сокращением длительности вмешательства и пребывания в стационаре.
г) Беременность в рубце на матке после кесарева сечения. Беременность в рубце на матке после кесарева сечения — редкий тип внематочной беременности, встречающийся в 6% случаев, возникает при имплантации плодного яйца в миометрий в месте предыдущей гистеротомии, что может произойти даже после одного кесарева сечения. Беременность в рубце после кесарева сечения вызывает особую озабоченность в связи с ростом числа кесаревых сечений во всем мире. Встречаемость беременности в рубце после кесарева сечения составляет 1 на 2216 родов и 1 на 531 предшествующее кесарево сечение.
Диагностика такого типа беременности затруднена, поскольку беременность в рубце может быть ошибочно принята за нормальную, но низко расположенную беременность, шеечную беременность или самопроизвольный выкидыш. УЗ-критерии, которые впервые описали Godin и соавт. в 1997 г., следующие (рис. 7):
- отсутствие беременности в полости матки и цервикальном канале;
- плодное яйцо/плацентарная ткань расположены на передней стенке перешейка матки;
- прерывистость изображения передней стенки матки;
- отсутствие или истончение миометрия между плодным яйцом/плацентарной тканью и мочевым пузырем.
Рисунок 7. Ультразвуковое изображение внематочной беременности на рубце после кесарева сечения
Дополнительным критерием является наличие цветового допплеровского кровотока вокруг плодного яйца.
Timor-Tritsch и соавт. оценили критерий, помогающий отличить беременность в рубце на матке после кесарева сечения от ранней маточной беременности: при беременности до 11 нед гестации низкое расположение центра плодного яйца по отношению к срединной оси матки демонстрирует высокую диагностическую точность в отношении беременности в рубце после кесарева сечения. Точная диагностика имеет ключевое значение, поскольку ложноотрицательный диагноз может привести к серьезным осложнениям, включая кровотечение, необходимость переливания крови, разрыв матки и экстренную гистерэктомию.
Целями лечения являются профилактика осложнений и сохранение фертильности при желании женщины. Большинство опубликованных вариантов лечения получены из исследования серии случаев. Наилучший подход еще предстоит определить, но результаты систематических обзоров показывают, что хирургическое лечение предпочтительнее медикаментозного (из-за риска кровотечения, поскольку сосудистая трофобластическая ткань дегенерирует после медикаментозной терапии). Два рекомендуемых хирургических подхода к ведению беременности в рубце на матке после кесарева сечения — это гистеротомия и гистероскопия. Оба метода требуют участия опытного хирурга.
Гистеротомия, которую лучше всего проводить с помощью лапароскопии, является предпочтительной, поскольку позволяет одновременно устранить беременность и дефект миометрия. Этот хирургический подход считается приоритетным, если толщина стенки миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем составляет <3 мм, а также при подозрении на разрыв матки. Гистеротомия успешна в 92% случаев, а частота гистерэктомии составляет <2%.
Техника лапароскопического иссечения беременности в рубце на матке после кесарева сечения кратко описана во вставке 2. После обзорной лапароскопии используется метод острой и тупой диссекции, чтобы отделить мочевой пузырь от передней стенки матки на уровне пузырно-маточной складки брюшины. Перевязка восходящих ветвей маточных сосудов может способствовать гемостазу. Нужно идентифицировать беременность в рубце на матке и выполнить гистеротомию в этом месте. Следует удалить гестационную ткань, поместить препарат в эндоскопический контейнер и извлечь через лапароскопический порт.
Серозный покров и миометрий иссекают вокруг беременности в пределах здоровых тканей. Гемостаз обеспечивают с помощью биполярной коагуляции. Дефект матки зашивают прерывистым рассасывающимся швом.
Пациенткам с противопоказаниями к лапароскопии, например, с тяжелой спаечной болезнью органов малого таза, рекомендуется выполнять гистеротомию мини-лапаротомным доступом. Трансвагинальный доступ через переднюю кольпотомию представляется многообещающим с частотой осложнений <1% в ограниченных сериях случаев, но предъявляет высокие требования к опыту хирурга; прежде чем рекомендовать этот вариант в качестве альтернативного подхода к гистеротомии, необходимо провести дополнительное обследование.
Если толщина стенки миометрия между плодным яйцом и мочевым пузырем составляет ≥3 мм, можно рассмотреть вопрос о гистероскопии. Гистероскопическое удаление совместно с УЗ- или без УЗ- или лапароскопического сопровождения имеет низкий уровень осложнений — от 3 до 20%, но в 17-61% случаев может потребоваться дополнительное лечение.
Техника гистероскопической операции начинается с расположения пациентки в дорсальной литотомической позиции. Для определения локализации беременности в полость матки вводят гистероскоп. Сосуды в месте имплантации коагулируют биполярным гистероскопическим инструментом. Содержимое матки удаляют или аспирируют. Затем снова вводят гистероскоп с целью подтверждения полного удаления гестационной ткани. С помощью шаровидного электрода достигается гемостаз.
В литературе имеются сообщения о комбинированных методах лечения, и лечение может совершенствоваться и включать сочетание менее инвазивных подходов в дополнение к хирургическому лечению. Поскольку количество опубликованных случаев беременности в рубце на матке после кесарева сечения увеличивается с каждым годом, хирургам следует изучить новейшую литературу, чтобы определить, не появился ли новый метод лечения как разумная альтернатива гистеротомии или гистероскопии.
Хотя гистерэктомия считается крайней мерой, она может быть необходима женщинам с неконтролируемым кровотечением, которые не хотят в будущем иметь детей или имеют заболевания матки, при которых показана гистерэктомия (например, крупные симптоматические фибромы или аденомиоз).
Поскольку беременность в рубце на матке после кесарева сечения может иметь общий патогенез с патологически прикрепленной плацентой, неудивительно, что существуют сообщения об успешных родах после выжидательной тактики ведения беременности в рубце на матке. Выжидательная тактика ведения беременности возможна только в том случае, если женщина принимает риск серьезных осложнений (от 54 до 70%), включая невынашивание беременности и снижение репродуктивной функции в будущем. Самопроизвольные аборты у женщин, в отношении которых выбрана выжидательная тактика ведения беременности, — обычное явление, и в таких случаях часто требуется экстренное вмешательство.
Не рекомендуется медикаментозное лечение только метотрексатом из-за высокой вероятности неудачи (75-91%), осложнений (13-62%) и гистерэктомии (4%). Аналогично эмболизация маточных артерий имеет высокую долю неудач (82%) и осложнений (80%), возможное негативное влияние на последующую беременность и требует участия интервенционного радиолога. Вакуумная аспирация сама по себе имеет неприемлемо высокую долю осложнений (21-63%) и гистерэктомий (7%).
д) Интерстициальная трубная беременность. Интерстициальная беременность — редкий, но сложный в диагностическом отношении вариант внематочной беременности, составляющий от 2 до 4% всех внематочных гестаций с показателем смертности до 2,5%. Интрамуральная часть маточной трубы способна значительно больше расширяться, чем ее дистальная часть. Таким образом, интерстициальная беременность может протекать бессимптомно до 7-16 нед. Риск возникновения осложнений и смертности повышается в связи с тем, что в этой области имеется анастомоз между маточной и яичниковой артериями, поэтому разрыв может привести к фатальному кровотечению.
Факторы риска для интерстициальной трубной беременности аналогичны факторам риска для любой внематочной беременности; единственным фактором риска, уникальным для этого типа беременности, является односторонняя сальпингэктомия.
В медицинской литературе и клинической практике термины «беременность в роге матки» и «интерстициальная беременность» часто используются как взаимозаменяемые. Это вводит в заблуждение, как и то, что операцию при интерстициальной беременности называют резекцией рога матки (в англоязычной литературе — cornual resection). Интерстициальная трубная беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в наиболее проксимальном отделе маточной трубы, окруженном миометрием. Беременность в одно- или двурогой матке, напротив, является маточной, так как расположена в полости матки.
Учитывая разницу в ведении и исходах этих двух видов беременности, рекомендуется использовать термин «беременность в маточном роге» (cornual pregnancy) только для обозначения маточной беременности, расположенной в рудиментарном маточном роге. Также встречается термин «беременность в трубном углу матки», обозначающий тип маточной беременности, при котором имплантация происходит в трубных углах полости матки медиальнее устья маточной трубы.
Различие между беременностью в трубном углу матки и интерстициальной трубной беременностью заключается в том, что первая располагается в полости матки медиальнее круглой связки. Хотя многие беременности в трубном углу прерываются до срока доношенности по типу самопроизвольного аборта, некоторые из них развиваются, поэтому этот вариант беременности не требует столь срочного оперативного вмешательства, как интерстициальная беременность.
Трансвагинальное УЗИ высокого разрешения позволяет диагностировать интерстициальную беременность на ранних сроках беременности, часто до появления симптомов (рис. 8). Различные авторы предложили УЗ-критерии для диагностики интерстициальной трубной беременности (Ackerman и др. 1993; Jafri и др. 1987; Timor-Tritsch и др. 1992), которые включают следующее:
- отсутствие беременности в полости матки;
- плодное яйцо располагается отдельно и на расстоянии >1 см от боковой стенки полости матки;
- тонкий слой миометрия вокруг плодного яйца размером <5 мм;
- признак интерстициальной линии — эхогенная линия, простирающаяся от полости матки до трубного угла и прилегающая к образованию или плодному яйцу (рис. 8).
Рисунок 8. Ультразвуковые изображения интерстициальной трубной беременности: А — интерстициальная трубная беременность. На снимке трансвагинального ультразвукового исследования поперечного сечения верхней части дна матки видны эхогенное кольцо (стрелка), плодное яйцо (двойная стрелка) и желточный мешок (кончик стрелки) внематочной беременности в интерстициальной части маточной трубы. Ультразвуковые признаки интерстициальной трубной имплантации в данном случае включают крайне эксцентрическое расположение плодного яйца в матке и отсутствие непрерывного слоя миометрия вокруг беременности на раннем сроке (воспроизведено с разрешения авторов из: Pope T.L., Harris J.H. Harris & Harris' the radiology of emergency medicine, 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2013. Figure 16.23C); В — фронтальное переформатирование 3D-сонограммы матки показывает, что плодное яйцо (стрелки) расположено в интерстициальном отделе трубы, вне связи с эндометрием, в теле матки (звездочки); C — высокоэхогенное кольцо, окружающее плодное яйцо, расположенное по периферии дна матки. Миометрий охватывает кольцо не полностью, а эхо от эндометрия направлено непосредственно на кольцо (признак интерстициальной линии)
Несмотря на эти критерии, интерстициальную трубную беременность часто пропускают: в нескольких сериях исследований правильный диагноз был поставлен до операции только в 56-71% зарегистрированных случаев.
В настоящее время существует мало долгосрочных данных об относительной безопасности или репродуктивных исходах при различных хирургических вариантах лечения этого типа внематочной беременности.
Для гемодинамически стабильных пациенток с интерстициальной трубной беременностью хирургическое лечение опытным хирургом-лапароскопистом в виде резекции трубного угла представляет собой наиболее предпочтительный хирургический подход. Этот объем также показан, если пациентка не заинтересована в медикаментозном лечении, если такое лечение оказалось неэффективным, или в случаях рецидивирующей интерстициальной трубной беременности. Лапароскопия имеет ряд преимуществ перед лапаротомией, включая меньшую кровопотерю, более короткое пребывание в стационаре и ускоренное восстановление.
Ключевым компонентом является достижение гемостаза, поскольку без применения техник, направленных на уменьшение кровотечения, кровопотеря будет выше. Другим ключевым компонентом является адекватное восстановление дефекта миометрия как с целью гемостаза, так и для предотвращения разрыва матки при последующей беременности. Гемостатические швы, прерывистые, в виде восьмерки или кисетные, позволяют восстановить дефект миометрия в 1-2 слоя.
Более щадящим хирургическим подходом является лапароскопическое рассечение трубного угла матки (гистеротомия) с последующим удалением плодного яйца. Существует мало исследований, сравнивающих два метода с точки зрения краткосрочной безопасности или долгосрочных результатов, включая относительный риск разрыва матки при последующей беременности. По данным ретроспективных обзоров, результаты лечения и сохранения фертильности при гистеротомии в трубном углу сопоставимы с результатами резекции трубного угла матки, а продолжительность операции при первом варианте была значительно короче.
Интересно, что частота персистирующей интерстициальной беременности в двух группах не различалась, что позволяет предположить, что резекция трубного угла матки не гарантирует полной ликвидации интерстициальной трубной беременности.
Для выполнения лапароскопической гистеротомии сначала по периферии беременности вводят разбавленный вазопрессин, пока серозный покров матки не побледнеет. Рекомендуется вводить вазопрессин в объеме 10-20 единиц, разведенных в 30-100 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для введения большего объема используется 150-250 мл сильно разбавленного вазопрессина — 20 единиц в 1000 мл. Затем монополярными ножницами производится продольный разрез в наиболее выпуклой области. Далее продукты зачатия с помощью гидродиссекции, зажима или аспирации удаляют и полость матки промывают под высоким гидростатическим давлением.
Любое кровотечение на границе с миометрием по мере необходимости можно контролировать с помощью биполярной каутеризации. Разрез закрывают прерывистыми рассасывающимися швами — вертикальным матрацным швом, шовной петлей или кисетным швом. Если интерстициальная трубная беременность имеет небольшой размер и расположена поверхностно, дефект миометрия может быть закрыт хирургическим сшивающим устройством.
Данных о репродуктивных исходах при удалении маточной трубы с интерстициальной беременностью или ее сохранении нет. При интерстициальных беременностях больших размеров часто требуется удаление маточной трубы, и теоретически сальпингэктомия может снизить вероятность рецидива внематочной беременности на той же стороне.
Сообщается о персистенции интерстициальной беременности после консервативной лапароскопической операции в 4-17% случаев. Обычно рекомендуется следить за уровнем ХГЧ в сыворотке крови; если уровень повышается или не снижается должным образом после процедуры, использование адъювантной терапии метотрексатом может быть альтернативой повторной операции для бессимптомных пациенток.
При интерстициальных беременностях значительного размера окружающие ткани могут быть нежизнеспособными. В этих случаях предпочтительна резекция трубного угла матки (рис. 9). Сначала следует наложить кисетный шов вокруг основания беременности, после чего ввести разбавленный вазопрессин по периферии, пока не будет отмечено побледнение серозного покрова матки. Монополярными ножницами нужно выполнить глубокий разрез вокруг беременности на 1-2 см выше основания, чтобы сохранить достаточный объем серозного слоя и миометрия для закрытия дефекта.
Рисунок 9. Лапароскопическая резекция трубного угла матки: A — интерстициальная беременность слева (большая стрелка), в правом трубном углу визуализируется миома матки (малая стрелка); B — побледнение матки после инъекции вазопрессина; C — эвакуация беременности; D — лапароскопическое наложение швов на матку
При необходимости можно пересечь маточную трубу, в которой располагается беременность, и брыжейку с помощью электрохирургических инструментов.
Следует удалить продукты зачатия и окружающий миометрий с помощью биполярного или УЗ-скальпеля и поместить в эндоскопический контейнер, после чего обеспечить гемостаз с помощью биполярной каутеризации. Дефект миометрия закрывают в 1-3 слоя с интра- или экстракорпоральным завязыванием узлов рассасывающимися швами (прерывистым, в виде восьмерки или непрерывным самофиксирующимся швом).
Если интерстициальная трубная беременность диагностирована на ранних сроках, а плодное яйцо имеет небольшие размеры, для прерывания такой беременности можно использовать метотрексат, который применяется в качестве самостоятельного метода лечения или перед хирургическим вмешательством.
Трансцервикальный хирургический доступ возможен при некоторых интерстициальных трубных беременностях, когда связь плодного яйца с эндометрием визуализируется с помощью УЗИ. Имеются многочисленные сообщения и небольшие серии случаев с описанием D&C или вакуум-экстракции с использованием различных инструментов, вводимых под УЗ- или гистероскопическим контролем (или и тем, и другим): мануального вакуум-аспира-тора, изогнутых щипцов для полипэктомии, урологической эндоскопической корзины для извлечения камней или гистероскопического захватывающего зажима.
Подходы с использованием лапароскопического контроля включают кюретаж и применение резектоскопа. Для решения вопроса о целесообразности использования трансцервикального доступа неоценимую помощь может оказать консультация специалистов по планированию семьи и репродуктивной эндокринологии. Данные о риске персистирующей интерстициальной трубной беременности при использовании трансцервикального хирургического доступа минимальны, как и о том, есть ли какие-либо преимущества от такой процедуры с точки зрения проходимости трубы и рецидива внематочной беременности.
Бывают случаи, когда, помимо вазопрессина, могут быть показаны альтернативные методы гемостаза. Если у пациентки есть противопоказания к применению вазопрессина, то вокруг основания интерстициальной трубной беременности можно наложить кисетный шов, чтобы вызвать сдавливание сосудов. Не рекомендуется использовать электрокоагуляцию или фибриновый клей в качестве методов достижения первичного гемостаза во время хирургического вмешательства при интерстициальной трубной беременности.
Чрезмерное использование биполярной каутеризации или УЗ-скальпеля может привести к термическому повреждению миометрия, хотя их применение для вторичного гемостаза допустимо. Учитывая избыточную васкуляризцию интерстициальной трубной беременности, фибриновый клей, с помощью которого герметизируют миометрий, часто не обеспечивает достаточный гемостаз.
При отсутствии лапароскопического опыта или при гемодинамической нестабильности пациентки в связи с предполагаемым разрывом матки и невозможностью проведения своевременной лапароскопии приемлемым подходом является лапаротомия.
Хотя гистерэктомия считается крайней мерой, она может быть необходима женщинам с неконтролируемым кровотечением или интерстициальной трубной беременностью значительного размера, когда после гистеротомии в области трубного угла или клиновидной резекции закрытие дефекта технически невозможно. Женщины, которые не стремятся в будущем иметь детей или имеют другие заболевания матки, при которых гистерэктомия может давать лечебный эффект (например, крупные симптоматические фибромиомы или аденомиоз), могут выбрать этот подход даже при отсутствии хирургической необходимости.
е) Яичниковая беременность. Частота яичниковой беременности колеблется от 1 на 3000 до 1 на 40 000 родов и составляет от 1 до 3% всех внематочных беременностей. Более широкое использование внутриматочных контрацептивов и ВРТ увеличило долю внематочных беременностей, в частности, яичниковых.
Наиболее распространенным симптомом яичниковой беременности является боль. В диагностике такого типа беременностей важную роль играет УЗИ. Яичниковую беременность следует подозревать, когда на УЗИ-изображении не визуализируется маточная беременность, но есть сложное образование в яичнике. УЗ-диагностические критерии, которые предложили Comstock, Ghi и соавт., включают следующее:
- широкое эхогенное кольцо с внутренней эхопрозрачной областью на периферии яичника;
- эхогенность кольца выше, чем эхогенность яичника;
- наличие коры яичника вокруг образования.
На УЗИ-изображении яичниковую беременность можно спутать с трубной беременностью, желтым телом или геморрагической кистой. Трехмерное УЗИ дополняет обычное УЗИ и помогает отличить яичниковую беременность от кисты.
Однако данный диагноз все еще часто ставится интраоперационно (рис. 10) и подтверждается после операции с помощью критериев Шпигельберга (1878), представленных ниже:
- маточная труба и фимбрии целы и располагаются отдельно от яичника;
- плодное яйцо расположено в здоровом яичнике;
- яичник и плодное яйцо соединены с маткой маточно-яичниковой связкой;
- в патоморфологическом препарате ткань яичника соединена с плодным яйцом.
Рисунок 10. Лапароскопическое изображение яичниковой беременности
Предпочтение отдается хирургическому лечению, основной целью которого является удаление внематочной беременности с сохранением яичника. По сравнению с трубной беременностью хирургическое лечение яичниковой беременности связано с увеличением объема кровопотери, большим количеством переливаний крови и более длительным пребыванием в стационаре. Если у пациентки наблюдаются признаки гемодинамической нестабильности, необходимо хирургическое вмешательство, которое осуществляет квалифицированный хирург с помощью лапароскопии. Оно может быть выполнено путем иссечения трофобласта или клиновидной резекции яичника.
Если плодное яйцо имеет значительные размеры, пациентка не просит удалить яичник или нет другой патологии яичника и нет выраженного кровотечения, оофорэктомия редко показана.
Техника лапароскопического иссечения трофобласта кратко описана во вставке 4. При обзорной лапароскопии следует убедиться, в соответствии с критериями Шпигельберга, что внематочная беременность имеет яичниковую локализацию. После этого яичник захватывают инструментом и иссекают пораженный участок с помощью ножниц или источника энергии (биполярного, УЗ-скальпеля или электротермического биполярного устройства для герметизации сосудов). Образец следует поместить в эндоскопический мешок и удалить его через лапароскопический порт. Кровотечение можно контролировать с помощью биполярной каутеризации или наложения швов. Извлекают инструменты и закрывают порты.
Если консервативное иссечение не дало результатов или плодное яйцо имеет большие размеры, может потребоваться клиновидная резекция яичника. В этом случае хирург должен использовать электрокаутеризацию для иссечения клиновидной области вокруг беременности.
Консервативная хирургическая резекция или иссечение может привести к сохранению остатков трофобластической ткани, что следует контролировать с помощью определения уровня количественного β-ХГЧ и лечить медикаментозно с помощью метотрексата. Первичное медикаментозное лечение с использованием метотрексата может применяться у пациенток, которым с высокой вероятностью предстоит хирургическое вмешательство, хотя результаты подобного лечения крайне неубедительны, эффективность может возрасти по мере улучшения ранней диагностики с помощью УЗИ. Риск рецидива после такого лечения представляется низким, однако данные о репродуктивном потенциале отсутствуют.
ж) Шеечная беременность. Шеечная беременность, то есть имплантация беременности ниже уровня внутреннего зева цервикального канала, является редким, но опасным для жизни состоянием. Встречаемость шеечной беременности колеблется от 1 на 1000 до 1 на 18 000 беременностей и составляет <1% всех эктопических беременностей. Ворсины хориона могут легко прорасти через строму шейки матки из-за отсутствия защитной децидуальной пластины, что приведет к фатальному кровотечению. Поскольку из-за отсутствия мышечных волокон шейка матки сокращается плохо, гемостаз трудно обеспечить после начала кровотечения.
Следовательно, ранняя и правильная диагностика шеечной беременности необходима для соответствующего лечения с целью снижения частоты материнской смертности.
В последние годы, вероятно, вследствие применения ВРТ частота подобного типа внематочной беременности возросла. Другие факторы риска, повлиявшие на рост частоты шеечной беременности, включают предшествующие манипуляции на матке или на шейке матки, искусственный аборт, анатомические аномалии (лейомиомы, синехии), воздействие диэтилстильбэстрола, наличие внутриматочной спирали и предыдущие роды путем кесарева сечения.
Наиболее распространенным проявлением беременности в шейке матки является безболезненное кровотечение из влагалища после периода аменореи, а также увеличение шейки матки, наблюдаемое во время осмотра. В настоящее время шеечная беременность диагностируется на более ранних сроках беременности благодаря усовершенствованным методам диагностики и более глубоким знаниям врачей. Обновленные УЗ-диагностические критерии, которые описали Raskin и соавт. (1978), а также Jurkovic и соавт. (1996) (рис. 11) включают:
- отсутствие беременности в полости матки пациентки;
- наличие плодного яйца или плацентарной ткани в шейке матки ниже внутреннего зева цервикального канала или маточных артерий;
- расширенная и бочкообразная шейка матки (в результате матка и шейка матки имеют форму песочных часов);
- отсутствие признака скольжения (когда изгоняемое при выкидыше плодное яйцо скользит по цервикальному каналу при легком надавливании на шейку матки влагалищным зондом, чего не происходит при шеечной беременности);
- наличие кровотока вокруг плодного яйца (диагностируется с помощью цветовой допплерографии).
Рисунок 11. Ультразвуковое изображение беременности в шейке матки. Трансвагинальное ультразвуковое изображение матки в продольной плоскости демонстрирует отсутствие признаков плодного яйца или ранней маточной беременности в верхней части матки, где виден только эхогенный эндометрий (стрелки). В цервикальном канале имеется сложное образование, представляющее собой эктопическую имплантацию (стрелки)
УЗ-заключение о беременности в шейке матки является достоверным в большинстве случаев, хотя при отсутствии убедительных результатов УЗИ целесообразно использовать МРТ.
Целями лечения являются прерывание шеечной беременности, минимизация кровотечения и в большинстве случаев сохранение фертильности. Единого мнения или опубликованных рекомендаций по вопросам оптимальной терапии не существует, поскольку все опубликованные сообщения являются ретроспективными. Для некоторых пациенток плановый хирургический подход может быть предпочтительным либо из-за гемодинамической нестабильности, либо из-за нежелания подвергаться рискам более консервативных методов лечения.
Для снижения вероятности кровотечения хирурги должны учитывать его риск для всех пациенток и, соответственно, принимать предоперационные меры для предотвращения кровотечения. Перед любой процедурой должны быть наготове препараты крови, а пациентки должны понимать потенциальную необходимость гистерэктомии, если менее инвазивные методы лечения окажутся безуспешными.
Рекомендуется использовать хирургический подход к прерыванию шеечной беременности, который минимизирует риск сильного кровотечения и повышает шансы маточной беременности в будущем. Предоперационный подход к контролю кровотечения включает медикаментозную терапию для снижения васкуляризации образования, наиболее консервативным методом является эмболизация маточных артерий. Данные о фертильности после эмболизации маточных артерий при шеечной беременности ограничены, тем не менее фертильность улучшается при использовании временных эмболизирующих материалов.
Эмболизация должна сопровождаться вакуумной аспирацией содержимого полости матки, расширение шейки матки часто не требуется и не рекомендуется. Эвакуацию содержимого следует проводить вскоре после эмболизации, до возникновения коллатерального кровотока, в идеале через 24-72 ч, хотя сообщалось об интервалах до 1 нед. Предоперационная эмболизация сводит риск массивного кровотечения во время операции к минимуму, хотя пациенткам может потребоваться переливание крови в ожидании лечения. В течение 3 мес после лечения следует ожидать восстановления менструаций.
При шеечной беременности малых сроков, если женщина хочет избежать хирургического вмешательства, можно использовать местные или системные инъекции метотрексата, однако данных о сравнении результатов после применения местных и системных инъекций нет. Почти половина жизнеспособных шеечных беременностей потребует дополнительного вмешательства для полного прерывания беременности. В связи с более высокой частотой неудач не рекомендуется использовать метотрексат для первичного лечения шеечной беременности у пациенток с уровнем ХГЧ в сыворотке крови 10 000 мМЕ/мл или выше, сроком беременности 9 нед или более, наличием сердцебиения плода или копчико-теменным размером плода >10 мм.
В качестве отдельного вмешательства может быть использована эмболизация маточных артерий. При использовании метотрексата или эмболизации без планового хирургического вмешательства рекомендуется наблюдение за уровнем ХГЧ в сыворотке крови и УЗИ с цветовым допплеровским картированием кровотока для отслеживания разрешения беременности.
У женщин с плановым хирургическим вмешательством, которые хотят сохранить свою репродуктивную функцию и для которых неприемлема неопределенность последствий эмболизации маточных артерий для фертильности, метотрексат и/или вазопрессин используют в качестве дополнения к операции для уменьшения кровопотери. Метотрексат наиболее подходит для пациенток без срочных показаний к хирургическому вмешательству. При малых размерах плодного яйца вазопрессин может быть использован в дополнение к метотрексату или вместо него, вазопрессин вводят в строму шейки матки с помощью иглы 21-22 G.
Другие методы снижения кровоснабжения шейки матки и, следовательно, риска массивного кровотечения включают серкляж (шов не завязывают без необходимости), лигирование шеечно-влагалищных ветвей маточной артерии или наложение фиксирующих швов на шейку матки.
Для женщин с шеечной беременностью, завершивших деторождение или имеющих другие заболевания матки, при которых гистерэктомия может давать лечебный эффект (например, крупные симптомные фибромы или аденомиоз), данный вид операции является наиболее верным подходом, позволяющим избежать риска экстренной операции и переливания крови. Alammari и соавт. описали успешную влагалищную гистерэктомию при 7-недельной шеечной беременности. Гистерэктомия может быть единственным возможным методом прерывания шеечной беременности во II или III триместре или в том случае, если наблюдается массивное кровотечение.
Не рекомендуется прибегать к кюретажу без предоперационных мер контроля гемостаза, так как необходимость в гистерэктомии может достигать 40% при использовании только кюретажа.
Несмотря на предоперационные меры по уменьшению кровоснабжения шейки матки, возможность обильного кровотечения сохраняется. Внутрицервикальная компрессия является первоочередным способом борьбы с кровотечением после кюретажа, например, путем использования катетера Фолея 26 Fr с баллоном 30 мл, который оставляют в цервикальном канале на 0,5-6,0 дней. С целью предотвращения экспульсии катетера вокруг наружного отверстия цервикального канала необходимо наложить кисетный шов.
Zambrano и соавт. описали использование двухбаллонного катетера, который регулируется по длине цервикального канала перед инсуффляцией, обеспечивая компрессию от внутреннего до наружного отверстия канала, с последующим введением транексамовой кислоты. Плотная тампонада шейки матки может быть единственным доступным вариантом в условиях низких ресурсов. Если эмболизация маточных артерий не была проведена до операции, она может быть выполнена в случае непрекращающегося кровотечения, в противном случае следует выполнить гистерэктомию.
з) Брюшная беременность. Абдоминальная (брюшная) беременность — редкая форма внематочной беременности (1%). Частота встречаемости составляет 1 на 10 000 беременностей. Смертность при абдоминальной беременности более чем в 7 раз выше, чем при других видах внематочной беременности, и более чем в 90 раз выше, чем при маточной беременности. Перинатальная смертность также высока и достигает 25%. Именно поэтому ранняя диагностика и лечение имеют решающее значение.
Литература по этой редкой локализации беременности состоит из сообщений о случаях и небольших серий наблюдений. Согласно данным систематического обзора брюшных беременностей до 20 нед беременности было выявлено 225 случаев за период с 1965 по 2009 г. с частотой материнских смертностей 3%. В аналогичном обзоре беременностей на сроке >20 нед с 1965 по 2012 г. представлены данные о 31 случае брюшных беременностей с частотой материнских смертей >22%.
Факторы риска включают ВРТ, трубную беременность в анамнезе и операцию на маточных трубах в анамнезе. В систематическом обзоре у 8% женщин с брюшной беременностью сроком <20 нед имела место внутриматочная спираль.
Брюшная внематочная беременность может быть диагностирована при УЗИ по отсутствию плодного яйца в полости матки и наличию его за пределами матки. Gerli и соавт. (2004) предложили следующие УЗ-критерии для диагностики брюшной беременности на ранних сроках:
- отсутствие маточной беременности;
- отсутствие как расширения маточной трубы, так и сложного образования в области придатков;
- плодное яйцо, окруженное петлями кишечника и отделенное брюшиной;
- подвижность плодного яйца при легком надавливании трансвагинальным зондом.
На поздних сроках беременности неправильное предлежание, аномалии развития плода и маловодие должны вызвать подозрение на брюшную беременность. МРТ помогает локализовать плаценту и сосудистые соединения с внутрибрюшными структурами, что может быть полезно при планировании хирургического вмешательства. Обычные места имплантации плаценты включают поверхности брюшины, матку и придатки, сальник, кишечник, печень и брюшную стенку. Предоперационные факторы, позволяющие минимизировать риск кровотечения и повреждения других органов, включают опыт хирурга, легкодоступные препараты крови, ангиографическую эмболизацию, катетеризацию мочеточников и подготовку кишечника.
Как правило, удаление внематочной беременности проводится хирургическим путем, так как у женщин часто наблюдается внутрибрюшное кровотечение, в 25% случаев может потребоваться переливание крови. На ранних сроках беременности лапароскопия предпочтительнее лапаротомии, так как сокращается продолжительность операции, уменьшается кровопотеря и продолжительность пребывания в стационаре; при больших сроках беременности единственным подходящим вариантом является лапаротомия. Даже при ранней диагностике и вмешательстве может возникнуть массивное кровотечение. Как и при хирургическом лечении других локализаций внематочной беременности, вазопрессин способствует минимизации кровопотери.
Однако его не стоит вводить в стенку кишечника, поскольку вазоконстрикция может привести к некрозу тканей. Hishikawa и соавт. описали процесс купирования кровотечения во время лапароскопии по поводу внематочной беременности, имплантировавшейся в заднюю стенку матки. Они ввели 3 мл разбавленного раствора вазопрессина (0,4 ЕД/мл) в плодное яйцо и окружающую стенку матки для уменьшения кровотечения в процессе резекции плодного яйца УЗ-скальпелем.
Если абдоминальная беременность диагностирована до начала кровотечения, возможно медикаментозное лечение с помощью калия хлорида или метотрексата, хотя частота неудач такого лечения приближается к 50%. Предикторы успеха медикаментозного лечения пока не изучены.
В систематическом обзоре случаев со сроком беременности >20 нед чаще всего диагноз был поставлен во время родов или роды последовали вскоре после постановки диагноза, в семи случаях была выбрана выжидательная тактика. Диагноз был поставлен в среднем в 30 нед, а роды произошли в 33 нед. Наиболее распространенными местами имплантации плаценты были матка и придатки, реже — кишечник, брюшина, печень, сальник и брюшная стенка. Сообщалось о врожденных пороках развития и контрактурах у плода, но большинство новорожденных, родившихся после 28-й недели, когда плод считается полностью жизнеспособным, выжили (89%).
Рекомендаций относительно того, оставлять ли плаценту in situ или ее следует удалить, не существует. Поскольку плацента не находится в матке, не стоит рассчитывать на то, что маточные сокращения позволят купировать кровотечение после ее удаления. В обзоре случаев брюшных беременностей на позднем сроке плаценту обычно оставляли на месте, часто при этом назначая пероральный метотрексат. Хотя такой метод позволяет избежать массивного кровотечения, он все же может привести к инфекции или образованию абсцесса почти в 67% случаев, чаще всего после приема метотрексата. Некроз плаценты происходит после введения метотрексата и может стать источником инфекции.
Введение метотрексата после 28 нед может оказаться неэффективным, учитывая снижение митотической активности плацентарных клеток. Плацента, оставленная in situ, может потребовать повторного хирургического вмешательства или привести к тромбоэмболии и смерти. Rahaman и соавт. опубликовали описание предоперационной селективной эмболизации артерий желатиновыми пробками для уменьшения плацентарного кровотока при брюшной беременности на 21-й неделе с прикреплением к передней брюшной стенки и сальнику. Плод был удален путем мини-лапаротомии, а плацента оставлена in situ. Метотрексат назначался каждые 3 нед в объеме четырех доз, пока уровень ХГЧ не стал отрицательным.
Во время кесарева сечения при последующей маточной беременности через 2 года была обнаружена инволюционировавшая плацента брюшной беременности.
и) Гетеротопическая беременность. Риск гетеротопической беременности — ситуация, когда внематочная беременность сопровождает нормальную маточную беременность, — составляет от 1 на 4000 до 1 на 30 000 беременностей и встречается в одном случае на 100 беременностей, наступивших в результате экстракорпорального оплодотворения. При отсутствии симптомов (и, следовательно, отсутствии подозрения) и ошибочной трактовке внематочной беременности в качестве кисты лютеинового тела постановка правильного диагноза может быть затруднена.
Обнаружение маточной беременности может привести к менее тщательному обследованию других структур малого таза. Именно поэтому гетеротопическая беременность обычно диагностируется после появления клинических признаков.
Совместное принятие решений является жизненно важным при планировании лечения гетеротопической беременности. Женщины с желанной маточной беременностью должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах прерывания обеих беременностей или попытки прервать только внематочную беременность, понимая, что при последнем подходе может быть больше рисков для здоровья и, в конце концов, могут быть потеряны обе беременности. Независимо от хирургического подхода, сохраняется риск для маточной беременности; в большой серии случаев сообщалось о 31% потерь.
Если маточная беременность нежелательна, ее прерывание может быть выполнено одновременно с процедурой по удалению внематочной гестации.
Большинство гетеротопических беременностей представляют собой трубную гестацию в сочетании с маточной (рис. 12). Наиболее рекомендуемый вариант лечения — лапароскопическое удаление трубной беременности путем сальпингэктомии. При этом сальпингостомия с эвакуацией продуктов зачатия не рекомендуется, так как надежный контроль уровня ХГЧ в послеоперационном периоде не представляется возможным. На время вмешательства трансцервикального маточного манипулятора используют зажим с марлевым тампоном. При лапароскопии следует избегать повреждения желтого тела, если нет подозрения на яичниковую беременность.
Рисунок 12. Ультразвуковое изображение гетеротопической беременности. Трансвагинальный снимок матки и левых придатков во фронтальной проекции демонстрирует два плодных яйца: одно расположено в области левых придатков (короткая стрелка), другое — в полости матки (длинная стрелка). На этом снимке видны желточные мешки (кончики стрелок) как во внутриматочном, так и во внематочном плодном яйце
При гетеротопической беременности, когда внематочная беременность не является трубной, лечение более сложное. Имеется несколько сообщений об открытом или лапароскопическом иссечении интерстициальных беременностей с успешным последующим развитием жизнеспособной маточной беременности. Tsakos и соавт. представили обзор 44 случаев гетеротопической шеечной беременности.
Методы лечения включали множество вариантов контроля кровотечения как до (установка серкляжа по Широдкару, ангиографическая эмболизация), так и после (баллонный катетер Фолея, двусторонняя перевязка нисходящих ветвей маточной артерии) удаления шеечной беременности, которое проводилось с помощью вакуумной аспирации, кюретажа и гистероскопической абляции, во многих случаях использовалась комбинация методов.
В 13 из 14 случаев гетеротопических шеечных беременностей, прерванных путем введения калия хлорида, маточная беременность была сохранена. Однако в большинстве случаев сообщалось о тяжелых антеи интранатальных кровотечениях, в том числе о трех гистерэктомиях. Учитывая ограниченные данные, гетеротопическую цервикальную беременность не следует оставлять in situ при попытке сохранения маточной беременности.
Случаи гетеротопической беременности в рубце от кесарева сечения встречаются реже. Осложнения после редукции плода с помощью калия хлорида включают приращение плаценты и массивное кровотечение, кроме того, существует неопределенный риск разрыва матки с сохранением нежизнеспособной ткани беременности в нижнем сегменте матки. Vetter и соавт. представили случай, в котором была проведена открытая резекция беременности в рубце после введения вазопрессина. Имеются также сообщения о лапароскопической резекции с сохранением маточной беременности, этот случай осложнился затрудненной визуализацией рубцовой беременности и значительным кровотечением из сосудистого русла.
При больших размерах беременности в рубце на матке после кесарева сечения, скорее всего, потребуется клиновидная резекция. Риски при любом иссечении варьируют от удаления слишком малого количества ткани и персистенции внематочной беременности до слишком глубокого иссечения, которое проникает в полость матки и угрожает жизнеспособной маточной беременности.
Женщинам с относительными противопоказаниями к операции рекомендуется введение калия хлорида в плодный мешок, однако при этом сохраняется риск токсичности для другого эмбриона. Учитывая известные или предполагаемые негативные последствия для маточной беременности, использование метотрексата и эмболизация маточных артерий не рекомендованы.
к) Беременность в рудиментарном роге матки. Беременность в замкнутом рудиментарном роге матки — редкий вариант внематочной беременности. Распространенность однорогой матки в общей популяции составляет 0,1%. Полость рудиментарного рога может сообщаться с основной полостью матки, чаще (70-90%) рог является замкнутым. Имплантация беременности может произойти в любой из полостей, при этом акушерские исходы могут быть самыми разными.
Частота встречаемости беременности в рудиментарном роге колеблется от 1 на 76 000 до 1 на 150 000 беременностей. Ранняя диагностика имеет решающее значение для предотвращения осложнений и риска разрыва матки из-за более тонкого миометрия рудиментарного рога в сравнении с телом матки. Разрыв беременности происходит во II или III триместре почти в 80-90% случаев. Если такая беременность продолжает развиваться, то возникает риск задержки роста плода, приращения или врастания плаценты, а также гибели плода.
Несмотря на достижения в УЗ-диагностике, половина случаев беременности в рудиментарном роге диагностируется уже после разрыва матки во II или III триместре. Tsafrir и соавт. (2005), а также Mavrelos и соавт. (2007) предложили следующие УЗ-критерии для диагностики беременности в рудиментарном роге в Ш триместре беременности:
- асимметричная, подобная двурогой матке;
- отсутствие беременности в основной полости матки;
- визуализация плодного яйца, подвижного и расположенного отдельно от матки;
- отсутствие соединения между цервикальным каналом и полостью беременного рога;
- миометрий окружает плодное яйцо;
- гиперваскуляризация, характерная для placenta accrete.
Подозрение на беременность в рудиментарном роге матки должно стать поводом для дальнейшего обследования с помощью 3D УЗИ или МРТ. Это дополнительное исследование может подтвердить диагноз и определить внутренние и внешние структуры матки, что полезно при планировании хирургического вмешательства. С помощью визуализации можно определить, связан ли рудиментарный рог с однорогой маткой широкой сосудистой или узкой фиброзной ножкой.
Традиционным методом лечения такой внематочной беременности является резекция беременного рога путем лапаротомии. Существует лапароскопический подход, включающий резекцию беременного рога электрохирургическим инструментом, закрытие дефекта миометрия швом или эндостеплером и удаление беременного рога путем морцелляции или кольпотомии.
Существует мало данных о репродуктивной функции женщин, перенесших резекцию рудиментарного рога, хотя, независимо от их количества, они не могут влиять на тактику лечения, поскольку не существует альтернативных процедур. Сообщения о случаях консервативного лечения беременности в рудиментарном роге, включая сохранение маточной трубы после удаления рудиментарного рога или лечение такой беременности с помощью метотрексата без иссечения рога, включают данные о рецидивах трубной беременности или беременности в рудиментарном роге в последующем.
л) Послеоперационное ведение. Рекомендации по возвращению к нормальной деятельности аналогичны таковым после лапароскопии или лапаротомии, проводимым по другим показаниям. Пациентки с внематочной беременностью нуждаются в дополнительных специальных послеоперационных рекомендациях. Они должны быть предупреждены о том, что кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться в среднем 2 нед, а менструация восстановится в течение 8 нед.
При хирургическом лечении внематочной беременности следует учитывать результаты гистологического исследования для дальнейшего ведения. Если гистологическое исследование подтверждает беременность и у хирурга нет оснований подозревать, что гестационная ткань могла быть оставлена in situ, дальнейшее наблюдение не требуется. Если при исследовании не обнаружено ворсин хориона, уровень ХГЧ следует проверить через 24-48 ч. После подтверждения первоначального снижения ХГЧ можно проверять его уровень еженедельно до тех пор, пока он не перестанет определяться.
Пациентки, проходящие только нехирургическое лечение — будь то метотрексат, эмболизация маточных артерий или другие мероприятия, — нуждаются в контроле уровня ХГЧ в сыворотке крови. Как только подтвердится, что уровень ХГЧ снижается в соответствии с нормой, его можно контролировать еженедельно, пока он не перестанет определяться. Пациентки должны быть проинформированы о том, что даже при низком уровне ХГЧ может произойти разрыв внематочной беременности, поэтому мониторинг должен стать неотъемлемой частью лечения.
После хирургического лечения трубной и яичниковой внематочной беременности нет четких рекомендаций относительно интервала до следующей беременности. В соответствии с рекомендациями для женщин, подвергающихся миомэктомии, пациенткам после хирургического лечения интерстициальной беременности и беременности в рубце после кесарева сечения следует подождать несколько месяцев, прежде чем пытаться зачать ребенка; рекомендации по интервалу до зачатия варьируют от 3 до 6 мес.
м) Резюме:
- Половина женщин с внематочной беременностью не имеют установленных факторов риска, этот диагноз должен предполагаться у всех женщин репродуктивного возраста, у которых имеются соответствующие симптомы и положительный тест на беременность.
- При беременности неизвестной локализации следует отслеживать уровни ХГЧ в сыворотке крови, чтобы определить характер повышения или понижения. Если беременность признана нежизнеспособной (из-за недостаточного повышения, плато или снижения уровня ХГЧ), необходимо провести аспирацию содержимого полости матки и лапароскопию, чтобы определить локализацию беременности.
- Вакуумная аспирация может ускорить диагностику внематочной беременности, подтверждая наличие или отсутствие ворсин хориона в полости матки. При отсутствии ворсин хориона после аспирации можно заподозрить внематочную беременность, если концентрация ХГЧ не снижается по крайней мере на 15% через 12-24 ч после процедуры.
- Для хирургического лечения трубной беременности часто используют лапароскопическую сальпингэктомию.
- Для того чтобы не нарушить кровоснабжение яичника во время сальпингэктомии, рассечение брыжейки яичника следует выполнять как можно ближе к маточной трубе.
- Консервативные хирургические методы лечения нетрубной эктопической беременности подходят для гемодинамически стабильных пациенток, желающих сохранить фертильность.
- Нетрубная внематочная беременность характеризуется высоким риском кровотечения во время удаления. Для снижения этого риска хирурги должны предпринять профилактические меры.
- Усовершенствованные УЗ-технологии и критерии позволяют проводить более раннюю диагностику и консервативное лечение при интерстициальной, цервикальной, абдоминальной беременности и беременности в рубце на матке после кесарева сечения, то есть в тех случаях, когда задержка в диагностике может привести к катастрофическим последствиям.
- Ведение гетеротопической беременности требует учитывать наличие маточной беременности.
