Оказание гинекологической помощи детям и подросткам, с одной стороны, сопряжено с исключительными трудностями, но с другой — с огромным удовлетворением при успешном результате. По сравнению с уходом за взрослыми пациентками, наиболее существенными различиями в уходе за пациентками младшей возрастной группы являются особенности психосоциального развития, необходимость получения информированного согласия, анатомия и физиология детского и подросткового организма.
Специалисты в области акушерства и гинекологии хорошо подготовлены для лечения многих распространенных гинекологических заболеваний, встречающихся как в детском, так и в подростковом возрасте. Независимо от того, заботятся ли они о репродуктивном здоровье этой группы населения из сочувствия к таким пациентам и их диагнозам или в силу необходимости, вызванной нехваткой ресурсов на местах, специалисты в области акушерства и гинекологии играют важную роль для этой особой группы пациентов и их семей.
а) Периоперационное ведение. Предоперационное консультирование юных пациенток и их семей должно включать обсуждение показаний, рисков, преимуществ и альтернативных медицинских или хирургических вмешательств. Хотя в США законы разных штатов отличаются, в большинстве штатов совершеннолетними считаются лица, достигшие возраста 18 лет, и согласие родителей и/или назначенного судом медицинского опекуна для получения медицинской помощи требуется в случае, если пациент является несовершеннолетним.
В идеале на предоперационном консультировании должны присутствовать родители и/или опекуны и сам пациент в зависимости от уровня его развития, а также должно быть получено согласие родителя/опекуна и согласие недееспособного несовершеннолетнего пациента (табл. 1).
Особое внимание в отношении согласия следует уделить беременным пациенткам <18 лет, пациенткам с нарушениями развития >18 лет или дееспособным несовершеннолетним. Поскольку в каждом штате существуют свои особенности, могут потребоваться вспомогательные службы, такие как социальная помощь и/или юридическая поддержка, для уточнения вопроса о согласии в сложных ситуациях.
Влияние любого хирургического вмешательства на будущую фертильность часто вызывает беспокойство, и этот вопрос необходимо решать заранее. Если планируемая операция сопряжена со значительным риском снижения фертильности или стерилизации, участие этического совета учреждения может оказаться полезным.
В зависимости от пациента и процедуры, местом проведения операции может быть кабинет врача, процедурный кабинет, отделение амбулаторной хирургии или операционная во взрослой или детской больнице. Преимущества педиатрического учреждения включают наличие инструментов соответствующего размера, анестезиологов и персонала, знакомого с периоперационным уходом за детьми и подростками.
Кроме того, наличие педиатрических бригад по обезболиванию, в том числе консультантов, прошедших педиатрическую подготовку, и другие возможности поддержки и обучения в соответствии с особенностями развития пациента играют большую роль в периоперационном ведении подобных категорий пациентов.
Многие аспекты планирования хирургического вмешательства у детей и подростков очень похожи на практику для взрослых пациентов. Хотя дети >3 лет должны соблюдать режим полного отказа от перорального приема пищи/жидкости и лекарственных средств в течение как минимум 8 ч до начала седации или анестезии, для маленьких пациентов этот режим может быть изменен на более короткие интервалы. Консультация с анестезиологом относительно продолжительности подобного режима очень важна и зависит от возраста пациента.
Риск развития ВТЭ в периоперационном периоде в педиатрической популяции значительно ниже. С целью уменьшения риска можно использовать устройства для секвенциальной компрессии, а предлагаемые алгоритмы лечения обычно позволяют избежать применения препаратов для профилактики сосудистых тромбозов у пациентов <14 лет.
Для пациентов с высоким риском, обусловленным личными или наследственными факторами, проводится лекарственная профилактика, а соответствующие препараты, интервалы дозирования и последующее наблюдение описаны в руководстве по научно обоснованной клинической практике Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines).
Профилактическое использование антибиотиков для снижения инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) у детей и подростков осуществляется в соответствии с рекомендациями и показаниями, аналогичными таковым для взрослых пациентов, за исключением дозы антибиотиков, которая рассчитывается в миллиграммах на килограмм массы тела (табл. 2), причем доза для детей никогда не должна превышать рекомендуемые дозы для взрослых. Как правило, схемы включают одну дозу цефалоспорина I или II поколения, вводимую в течение 60 мин после рассечения кожи.
Обычно достаточно одной дозы, но могут потребоваться дополнительные дозы в зависимости от периода полураспада антибиотика, продолжительности процедуры и от объема кровопотери. Для пациенток в возрасте от 5 до 12 лет, которым во время операции устанавливается катетер Фолея, последний подходит с наружным диаметром 3,3 мм (10 Fr), а для пациенток старше 12 лет — 4 мм (12 Fr).
Менее половины всех пациенток, перенесших операцию, сообщают об удовлетворительном обезболивании, что послужило основанием для разработки рекомендаций по устранению послеоперационной боли. До операции пациентки и члены их семей должны быть проинформированы об ожидаемом послеоперационном болевом синдроме, оценке тяжести боли с учетом особенностей развития, а также о соответствующих вариантах лечения.
Для купирования послеоперационной боли у детей и подростков следует применять мультимодальную аналгезию с использованием различных анальгетических препаратов и методов в сочетании с нефармакологическими вмешательствами. Пероральные наркотики предпочтительнее внутривенных, а внутримышечных препаратов следует избегать. Если используются внутривенные препараты, предпочтительнее применять контролируемую пациенткой аналгезию. НПВП при отсутствии противопоказаний являются важной частью мультимодального подхода, так же как инфильтрация хирургического участка местным анестетиком длительного действия.
б) Обследование под анестезией и вагиноскопия. Вульвовагинит является наиболее распространенной причиной обращения девочек допубертатного возраста к гинекологу. Осмотр промежности, девственной плевы и нижней части влагалища обычно можно провести в кабинете врача при наличии у пациентки достаточного терпения, поддержки родителей, правильного расположения ребенка в кресле и отвлекающих факторов.
Кроме того, во время этого осмотра можно взять мазки из влагалища и/или провести орошение влагалища. Однако некоторые симптомы или состояния требуют более полной оценки всего нижнего отдела половых путей, включая верхнюю часть влагалища и шейку матки.
Наиболее распространенными показаниями, требующими обследования всего нижнего отдела половых путей, являются кровотечение, травма дистальнее девственной плевы, подозрение на наличие инородного предмета и постоянные выделения из влагалища. Врожденные состояния, такие как аномалии мюллеровых протоков, персистирующий урогенитальный синус и клоакальные пороки развития, также могут потребовать оценки верхних отделов влагалища.
Однако полное обследование наиболее эффективно и наименее травматично проводится во время осмотра под наркозом с помощью вагиноскопии (Вагиноскопия, особенно жидкостная — безболезненная процедура, поэтому не требует наркоза даже у девочек в возрасте до 3 лет. При этом перед процедурой на вульву наносится гель или крем для наружного применения с лидокаином) (табл. 3).
Обследование под анестезией с помощью вагиноскопии — это безопасный и эффективный метод исследования всего нижнего отдела мочевыводящих путей или мочеполовой системы у девочек и подростков. Данная процедура проводится в процедурном кабинете и/или операционной с применением седации и/или общей анестезии при участии анестезиолога. Все гинекологи должны обладать навыками для проведения этой процедуры и иметь соответствующее оборудование.
Для проведения вагиноскопии требуется следующее оборудование: гистероскоп и/или детский цистоскоп с камерой (или окуляром), источник света и изотонический раствор натрия хлорида. Также под рукой должны быть щипцы для извлечения выявленного инородного предмета и влагалищные зонды для сбора образцов для бактериологического и цитологического исследования (рис. 1).
Рисунок 1. Оборудование для вагиноскопии
После достижения соответствующей степени анестезии следует провести тщательный осмотр наружных половых органов, захватив большие половые губы и осторожно приподняв их вверх и наружу, чтобы осмотреть клитор, уретру, девственную плеву и нижнюю часть влагалища. Затем вагиноскоп осторожно вводят во влагалищное отверстие, не допуская травмирования девственной плевы. Одной рукой держат вагиноскоп, другой осторожно сжимают ткани вульвы вокруг вагиноскопа, пока во влагалище вводится изотонический раствор натрия хлорида.
Затем под контролем визуализации вагиноскоп продвигается, в то время как влагалище заполняется изотоническим раствором натрия хлорида и расширяется. Появляется возможность осмотра всего влагалища и шейки матки (рис. 2). У пациенток допубертатного возраста важно ориентировать вагиноскоп в заднем направлении, чтобы увидеть шейку матки, которая часто незначительно выступает над поверхностью свода влагалища.
Рисунок 2. Влагалище и шейка матки, визуализируемые в процессе вагиноскопии
Для удаления инородных предметов можно использовать щипцы, далее влагалище орошается, а после завершения вагиноскопии берутся влагалищные мазки. Если производить забор мазков до завершения вагиноскопии, можно не увидеть ятрогенное кровотечение и/или ссадины во время процедуры (вставка 41.1).
