а) История хирургии и изучение проблемы тазовой боли. Тесная связь тазовой боли с эндометриозом прослеживается на протяжении тысячелетий. Гиппократ выделил четыре элемента, которые, по его мнению, указывают на доброкачественное гинекологическое заболевание: нарушение менструального цикла, наличие тазовой боли, связь с бесплодием и облегчение симптомов во время беременности.
Хотя об этиологии тазовой боли много размышляли на протяжении веков, большинство заболеваний репродуктивного тракта были описаны только после легализации аутопсии. Для лечения тазовых болей в основном использовались поведенческие подходы и лекарственная терапия, включая обезболивающие препараты. На протяжении столетий кровопускание в различных формах было ведущим методом лечения тазовых болей и болей, связанных с менструацией. В конце XIX в. было популяризировано применение пиявок, которые ставились на наружные половые органы, во влагалище, на шейку матки и даже в матку с целью лечения боли при эндометриозе.
Австрийский патоморфолог Карл фон Рокитанский был первым, кто выявил и описал эндометриоз с помощью микроскопии в 1860 г. Томас Каллен, канадский хирург-гинеколог XX в., уточнил необходимые гистопатологические данные для микроскопической диагностики эндометриоза — обязательное выявление эндометриальных желез в образцах тканей.
Каллен предположил, что женщинам с минимальными проявлениями заболевания целесообразно проводить щадящее хирургическое иссечение эндометриоидных очагов, в то время как при более обширном эндометриозе эффективнее проводить гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию. Он также описал эндометриоз мочеполовой и желудочно-кишечной систем и был известен тем, что выполнял резекцию кишечника при глубоком инфильтративном эндометриозе.
Отец эндометриоза Джон Сэмпсон продолжил исследования Каллена. В 1927 г. в своей статье вместо термина «аденомиома» он предложил использовать термин «эндометриоз». Кроме того, в том же журнале была описана его теория ретроградной менструации и последующей имплантации эктопического эндометрия в брюшной полости.
Переход от лапаротомии к лапароскопии произошел в конце XX в., хотя первая лапароскопическая операция была проведена у человека в 1910 г. Внедрение лапароскопии особенно приветствовалось теми, кто занимался лечением тазовой боли, поскольку она позволяла проводить диагностику без травматичности, присущей лапаротомии. Поначалу это вызвало большой ажиотаж, поскольку такие состояния, как эндометриоз и спайки, можно было диагностировать и в конечном итоге лечить минимально инвазивным способом, но со временем врачи, занимающиеся лечением хронической тазовой боли, научились рассматривать эти состояния в более широком контексте централизованных болевых состояний в целом.
1. Спаечная болезнь органов малого таза. Спаечная болезнь органов малого таза является известным осложнением абдоминально-тазовой хирургии, но также может возникать при воспалительных заболеваниях таза, в частности, при инфекции и эндометриозе. Образование спаек может иметь следствием непроходимость тонкой кишки, бесплодие, сложности при повторной операции и хроническую боль.
Лечение спаек как основной причины хронической боли сопряжено с определенными трудностями. Решение о хирургическом вмешательстве требует тщательной оценки риска и пользы, поскольку само по себе хирургическое вмешательство может привести к дополнительному образованию спаек. В недавно проведенном систематическом обзоре оценивались результаты хирургического вмешательства при лапароскопическом и открытом способах адгезиолизиса у пациенток с непроходимостью тонкой кишки, обусловленной спайками.
Всего было проанализировано 38 057 случаев в 14 сравнительных исследованиях, и лапароскопическое вмешательство было связано с меньшей степенью осложнений и смертностью и меньшим количеством инфекционных осложнений.
Плотные и особенно васкуляризированные спайки с вовлечением кишечника являются основным источником боли. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе оценивалась роль хирургического лечения хронической боли, связанной со спайками после гинекологических и общих операций. Всего в обзор было включено 13 исследований. Было установлено, что лапароскопический адгезиолизис уменьшает боль примерно у 70% пациенток сразу после операции, однако данные, подтверждающие длительное облегчение боли, минимальны.
2. Эндометриоз. Эндометриоз поражает примерно 10% женщин репродуктивного возраста и часто выявляется у женщин с хронической тазовой болью. Традиционно описываемый только как ноцицептивное болевое состояние, эндометриоз связан с активацией периферических и центральных механизмов боли, которые способствуют возникновению хронической боли. Гипералгезия соседних органов, получившая название «перекрестная сенситизация», была обнаружена в моделях животных и человека. Стадия заболевания не коррелирует с выраженностью или интенсивностью боли, и хроническая боль может сохраняться, несмотря на удаление эндометриоза или гистерэктомию.
Хирургическое лечение эндометриоза смягчает болевые симптомы и улучшает показатели фертильности. «Золотым стандартом» выявления эндометриоза остается лапароскопическая оценка и гистологическая диагностика эндометриоза. Если выявлены очаги эндометриоза, их следует удалять у пациенток с симптомами. Способ хирургического лечения эндометриоидных поражений остается дискуссионным. Двумя наиболее распространенными вариантами лечения являются абляция или фульгурация с помощью электрохирургических инструментов или полное хирургическое иссечение очагов.
Иссечение очагов эндометриоза, как глубоких инфильтративных, так и поверхностных, приводит к более полному разрешению боли и симптомов диспареунии по сравнению с абляционными методиками.
Иссечение эндометриоза можно применять независимо от степени тяжести заболевания и глубины поражения. При лечении глубокого инфильтративного эндометриоза необходимо обширное иссечение, а глубину поражения определяют визуально по границе со здоровой тканью. При глубоком поражении иссечение всего очага приводит к облегчению симптомов.
В недавно проведенном систематическом обзоре и метаанализе оценивались опубликованные литературные данные по болевым исходам при сравнении абляции с иссечением. В исследованиях, включенных в литературный обзор, распространение заболевания определяли в соответствии с пересмотренной классификацией Американского общества репродуктивной медицины от 1-й до 3-й степени для поверхностного и глубокого инфильтративного эндометриоза и исключали эндометриоз 4-й степени распространения. Данный обзор имел ряд ограничений, включая малое количество исследований (три), отвечающих критериям обзора, и только два из них могли быть включены в метаанализ.
В целом авторы отметили незначительную тенденцию в отношении разрешения боли при обоих типах поражения и рекомендовали провести более крупное исследование, чтобы выявить различия в эффективности. Следует отметить, что хирурги, регулярно оказывающие помощь пациенткам с эндометриозом, как правило, лечат глубокий эндометриоз не только путем абляции. Не подлежит обсуждению, что при глубоком инфильтративном эндометриозе адекватное хирургическое лечение должно включать иссечение. В Кокрановском обзоре 2008 г. оценивались два рандомизированных контролируемых исследования и были представлены доказательства умеренной силы, указывающие на то, что уменьшение интенсивности боли и частоты рецидивов эндометриоидных кист яичника более вероятно при иссечении стенки кисты по сравнению с ее дренированием.
б) Хирургическое лечение тазовой боли. Хроническая тазовая боль — это уникальное болевое расстройство, часто обусловленное нарушениями в различных органах и структурах малого таза (например, кишечника, мочевого пузыря, репродуктивных органов, брюшины, тазового дна). Боль формируется из сигналов периферической (местная реакция тканей на патологический процесс) и центральной нервной системы (нарушение процесса анализа боли в центральной нервной системе, называемое центральной сенситизацией). Определяющей характеристикой хронической боли является усиленная обработка информации о боли центральной нервной системой, вызванная либо снижением регуляции тормозных путей боли, либо повышением активности путей усиления. Любое из этих нарушений может привести к усилению болевой симптоматики.
Решая задачу уменьшения соматической и висцеральной боли, следует стремиться к минимизации повреждения тканей. В соматическом плане это может быть уменьшение размера разреза путем использования минимально инвазивного хирургического доступа. Органы брюшной полости и брюшина, иннервируемые вегетативной нервной системой, также подвергаются манипуляциям с тканями. Надлежащая хирургическая техника, когда хирург придерживается границы между плоскостями тканей и аккуратной диссекции, сведет к минимуму повреждения при хирургическом вмешательстве.
Для хирурга важно оценить все возможные источники боли на основании данных анамнеза и физикального обследования, определить степень участия каждого потенциального источника боли. Например, у пациенток с болью, связанной с половым актом, может быть несколько очагов боли, каждый из которых в значительной степени усугубляет основную жалобу. Локализация боли у пациентки позволяет сузить этиологию и определить характер лечения. Боль при проникновении во время полового акта может исходить от кожи влагалища, преддверия влагалища, мышц тазового дна (например, levator ani) или нервов таза (например, половых), а также может быть обусловлена атрофией половых органов.
Провоцируемая вестибулодиния — это боль в области вульвы и входа во влагалище, характеризующаяся болезненными ощущениями (например, при половом акте, введении тампона, ношении тесной одежды), которую лечат комбинацией местных и системных препаратов, а также физио- и психотерапией. Если эти меры не помогают, облегчить состояние поможет хирургическая резекция преддверия влагалища (вестибулэктомия). Причиной глубокой диспареунии с иррадиацией в таз и брюшную полость также может являться непосредственно мускулатура тазового дна. Если мышцы тазового дна определены как источник болезненности, независимо от дополнительных диагнозов, может быть полезно включить физиотерапию тазового дна в качестве основного или дополнительного метода лечения.
Сильная боль, возникающая во время полового акта, может быть связана с положением матки, так как отклонение матки кзади (ретроверсия) может ограничивать мобильность матки во время возбуждения и глубокого проникновения при половом акте. Матка сама по себе может быть источником болезненности, как это бывает при аденомиозе. Симптомы глубокой диспареунии могут затрагивать и другие структуры за пределами матки и женского таза. Травмирующее воздействие на глубокие очаги эндометриоза крестцово-маточных связок и ректовагинальной перегородки может объяснить боль, ощущаемую при глубоком проникновении во время полового акта.
Сопутствующие висцеральные болевые симптомы (например, боль в мочевом пузыре, синдром раздраженного кишечника) или вследствие общей повышенной болевой чувствительности половых органов и малого таза при проникновении являются еще одной причиной глубокой диспареунии. Ощущение боли во время полового акта может быть совокупностью многих сочетанных заболеваний, и для оптимального лечения может потребоваться сочетание медикаментозного и хирургического лечения, а также физиотерапии.
Лечение тазовой боли лучше всего проводить с помощью моделей совместного принятия решений и выжидательной тактики. Комплексный и мультидисциплинарный подход к лечению боли включает медикаментозную терапию для уменьшения центральной боли, хирургическое вмешательство для коррекции периферической патологии, психо-и физиотерапию.
в) Хирургическое лечение эндометриоза. Хирургическое лечение эндометриоза основывается на тщательной оценке состояния пациентки, включая подробную регистрацию симптомов, результатов физикального обследования и предоперационной визуальной диагностики. Например, можно заподозрить ректовагинальный эндометриоз по анамнезу и обнаружить чувствительные узелковые уплотнения при осмотре у пациенток с жалобами на глубокую диспареунию. Пальпируемое образование необходимо оценить с помощью метода визуальной диагностики, обычно трансвагинального УЗИ. Эндометриомы (эндометриоидные кисты) имеют классический вид структур пониженной эхогенности, что обусловлено наличием геморрагического материала в полости кисты.
Тактику в отношении эндометрием следует уточнить до операции, особенно у пациенток с бесплодием. Хотя удаление кист приводит к уменьшению боли, оно связано с нарушением овариального резерва.
Для подтверждения наличия эндометриоза важно использовать визуальную диагностику. Введение контраста в прямую кишку или влагалище может помочь определить фиброз окружающих тканей и степень инвазии в слои толстой кишки (серозная, мышечная и слизистая оболочки). Подход к иссечению зависит от степени инвазии (например, шейвинг, дискоидная или сегментарная резекция). С помощью МРТ также можно обнаружить эндометриоз мочевого пузыря. В зависимости от опыта хирурга при тяжелой форме эндометриоза может потребоваться коллективный подход. Хирург-гинеколог должен уметь проводить иссечение забрюшинного пространства и адгезиолизис, но он также может прибегнуть к помощи колоректальных хирургов и урологов при выполнении таких процедур, как резекция кишечника и мочеточниковый анастомоз.
Пациентки с симптомами, предположительно связанными с эндометриозом, могут быть подвергнуты предварительному лечению без хирургического подтверждения диагноза. Основу медикаментозной терапии составляют применение НПВП и в большей степени гормональная супрессия. Механизм гормональной супрессии заключается в стимуляции децидуализации эктопической эндометриальной ткани, предотвращающей ретроградный заброс эутопического эндометрия и последующее воспаление тазовых структур и провоспалительные изменения перитонеальной среды. Наиболее распространенные варианты медикаментозной терапии включают комбинированные оральные контрацептивы и оральные, инъекционные, внутриматочные или имплантируемые прогестины.
Производные тестостерона, такие как даназол, используются реже из-за андрогенных побочных эффектов. Ингибиторы ароматазы и агонисты или антагонисты ГнРГ представляют собой другие варианты лечения боли, связанной с эндометриозом, но их применение ограничено нежелательными побочными эффектами, такими как гипоэстрогения, атрофия влагалища, потеря плотности костной ткани, вазомоторные симптомы и перепады настроения. Они лишь частично купируются при использовании гормональной терапии прикрытия (обычно это норэтиндрон или комбинированные оральные контрацептивы) (табл. 1).
Многие пациентки нуждаются в хирургическом вмешательстве из-за симптомов, которые возобновляются после временного эффекта медикаментозного лечения. Хирургический подход подбирают индивидуально для каждой отдельной пациентки в зависимости от симптомов, целей (например, боли и/или улучшение фертильности) и тяжести заболевания. Поверхностные имплантаты не вызывают симптомов четкой локализации и не определяются во время диагностической визуализации. Имеется мало доказательств, позволяющих предположить, что иссечение этих имплантатов предпочтительнее других методов удаления, таких как коагуляция, и может привести к облегчению симптомов диспареунии.
Важным преимуществом иссечения является получение патологического материала для диагностики (подтверждения наличия желез эндометрия и стромы эктопической ткани), теоретическое снижение риска рецидива и предотвращение поверхностного воздействия на очаги, как это происходит при использовании хирургических энергий. Нередко в крестцово-маточных связках видны едва заметные очаги, наводящие на мысль об эндометриозе, которые при иссечении и отправке на морфологическое исследование оказываются глубокими узловыми очагами. Распространенный, фиброзный, узловой эндометриоз, сопровождающийся воспалительными изменениями, требует иссечения.
1. Резекция эндометриоидных очагов. Для резекции эндометриоидных очагов необходимо уметь проводить забрюшинную диссекцию. С помощью монополярной или УЗ-электрохирургии или острой диссекции вскрывается забрюшинное пространство и рассекается брюшина вокруг очага, и очаг удаляют вместе с окружающей брюшиной. Если в непосредственной близости друг от друга находится несколько очагов, они могут быть удалены единым блоком. Если поражение распространяется на жизненно важные структуры, следует вскрыть соответствующие аваскулярные пространства таза: параректальное, паравезикальное, везиковагиналь-ное, ректовагинальное и пространство Ретциуса.
Если очаг затрагивает мочеточник, последний можно обнажить путем тупой диссекции по ходу таза, разделяя рядом с мочеточником, а не непосредственно на нем (рис. 1). Аналогичным образом иссекают очаги поражения мочевого пузыря, сначала делая небольшой разрез в брюшине над мочевым пузырем, а затем осторожно проталкивая мочевой пузырь вниз от места эндометриоидного образования (рис. 2).
Рисунок 1. Очаг эндометриоза, расположенный над мочеточником (А). С помощью техники push and spread атравматическим зажимом очаг отведен от мочеточника (В)
Рисунок 2. Эндометриоидные поражения мочевого пузыря иссекают, сначала выполняя небольшой разрез в серозном покрове мочевого пузыря (А), а затем (В) осторожно сдвигая мочевой пузырь вниз от очага поражения
2. Удаление очагов позадиматочного пространства. При глубоком инфильтративном эндометриозе, особенно в позадиматочном пространстве, целесообразно предварительно вскрыть упомянутые пространства, выделить и идентифицировать мочеточник. Даже при распространенном эндометриозе путь мочеточника все еще следует нормальным анатомическим ориентирам, пересекая таз у бифуркации общей подвздошной артерии и проходя по заднемедиальному листку широкой связки перед прохождением под маточной артерией и входом в мочевой пузырь у мочепузырного треугольника. Однако нарушение анатомии органов малого таза может привести к сращению мочеточника с окружающими структурами.
Например, очаги на крестцово-маточных связках могут вызвать вовлечение мочеточников в рубцово-спаечный процесс, а эндометриомы яичников и сопутствующие им спайки — смещение мочеточника к нижнему краю яичника.
Для иссечения глубоких позадиматочных очагов параректальное пространство вскрывается разрезом латеральнее яичниковых сосудов. Сосуды следует сдвинуть медиально и вскрыть пространство с помощью техник push and spread или смещения тканей. Легче всего обнаружить мочеточник в месте его пересечения с границей полости таза у бифуркации общей подвздошной артерии, так как она расположена наиболее поверхностно. Нижняя граница параректального пространства — это маточная артерия, проходящая через кардинальную связку. Место ее отхождения от внутренней подвздошной артерии можно идентифицировать, следуя либо вдоль мочеточника или внутренней подвздошной артерии каузально и кзади, либо прослеживая облитерированную пупочную артерию/срединную пупочную связку в каузальном направлении по передней брюшной стенке в таз (рис. 3).
Рисунок 3. Место отхождения маточной артерии можно идентифицировать: А — проследив ход мочеточника или внутренней подвздошной артерии книзу и кзади; В — проследив облитерированную пупочную артерию (срединную пупочную связку) вдоль передней брюшной стенки в направлении полости таза
Паравезикальное пространство открывают путем смещения верхней мочепузырной артерии медиально к мочевому пузырю и перешейку матки. Овладение этой техникой диссекции необходимо для радикальной операции, но может быть полезно также и при щадящем удалении глубокого эндометриоза. Важно обеспечить контроль гемостаза, сохранить интактными мочеточники и удалить весь эндометриоз, который часто обнаруживают вдоль кардинальной связки, а также в таких структурах, как ректовагинальная перегородка.
Одним из наиболее распространенных мест локализации глубокого эндометриоза является позадиматочное пространство в области ректовагинальной перегородки. Фиброз может распространяться вглубь таза в направлении пластинки мышцы levator ani, но обычно он не затрагивает нижний забрюшинный отдел прямой кишки. Большинство очагов между ректосигмоидным отделом и маткой обычно располагается на уровне или чуть ниже шейки матки и крестцово-маточных связок и распространяется кверху, оставляя здоровую, аваскулярную плоскость ниже. Как и в прочих локализациях эндометриоза, эти очаги следует удалять, предварительно определив границы здоровых тканей.
Для того чтобы получить доступ к позади-маточному пространству, можно рассечь крестцово-маточную связку и тупым путем отсепарировать ее в направлении ректовагинального пространства, ниже эндометриоидных очагов (рис. 4). При необходимости хирург продолжает диссекцию ректовагинального пространства вплоть до пластины мышцы levator ani, чтобы определить границы здоровой ткани и найти безопасное место для удаления эндометриоидного инфильтрата между прямой кишкой и шейкой матки. Не следует начинать диссекцию с наиболее плотных участков, вместо этого необходимо сначала расширить окружающее аваскулярное пространство, так как это позволит определить правильное место для диссекции и разделения двух спаянных структур.
Рисунок 4. Доступ к позадиматочному пространству, облитерированному эндометриозом, может быть осуществлен путем разделения крестцово-маточных связок и путем тупой диссекции в направлении ректовагинального пространства, ниже эндометриоидных очагов
Разделение сращений должно быть выполнено острым путем, если они расположены близко к прямой кишке, при этом допустима большая кровоточивость тканей, чем в других местах. После разделения влагалища и прямой кишки можно использовать швы или гемостатические средства для остановки кровотечения, продолжающегося после надавливания. Следует избегать использования электрохирургии для этой цели, так как это может привести к травме тканей прямой кишки и перфорации кишечника.
После того как прямая кишка отделена от влагалища, эндометриоз, поражающий шейку матки и влагалище, может быть иссечен с помощью УЗ- или монополярной электрохирургии. Иногда для полного иссечения эндометриоза необходимо вскрытие влагалища. Если была выполнена кольпотомия, ее можно закрыть рассасывающимся швом лапароскопическим или влагалищным доступом (рис. 5).
Рисунок 5. При иссечении глубокого ректовагинального эндометриоидного узла выполняют кольпотомию (А). Через влагалище вводят зажим для захвата и извлечения узла. Кольпотомную рану зашивают рассасывающимся швом (В)
3. Лечение эндометриоза яичников. Для лечения эндометриомы яичников описано множество методов, включая простое дренирование, лазерную абляцию и иссечение. Мы отдаем предпочтение иссечению из-за небольшой, но ощутимой разницы в облегчении боли и снижении частоты рецидивов, а также частоты наступления спонтанных беременностей. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что влияние на овариальный резерв после иссечения эндометриомы меньше, если для достижения гемостаза не используются электрохирургические методы. Альтернативные варианты достижения гемостаза включают введение в кисту разбавленного (например, 20 единиц в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида для инъекций) вазопрессина перед вскрытием и иссечением.
При отсутствии вазоконстрикции этот процесс характеризуется довольно сильным кровотечением и усложняет и без того непростое иссечение из-за ухудшения визуализации.
Поскольку эндометриомы не являются истинными кистозными образованиями, как, например, тератома, всегда необходимо соблюдать баланс между удалением как можно большего количества эндометриоидной ткани и как можно меньшего объема жировой ткани яичника. Капсулы эндометриом сильно васкуляризированы и плотно сращены с окружающей тканью яичника у своего основания. Еще большую сложность представляет их удаление, когда они многокамерны. Поскольку у них нет истинной кистозной стенки, их капсула обычно разрывается и происходит излитие геморрагического содержимого шоколадного цвета. Для механического отделения капсулы эндометриомы от ткани яичника может быть полезно использовать аквадиссектор, одновременно аспирируя содержание кисты и отделяя эндометриоидную капсулу от ткани яичника.
После адекватного иссечения эндометриомы ее ложе можно зашить для обеспечения гемостаза, чтобы избежать ненужного сопутствующего повреждения здоровой ткани электрокоагуляцией (рис. 6).
Рисунок 6. Для механического отделения капсулы эндометриомы от ткани яичника может быть полезно использовать аквадиссектор, одновременно аспирируя содержание кисты и отделяя эндометриоидную капсулу от тканей яичника (А). После адекватного иссечения эндометриомы ее ложе можно зашить для обеспечения гемостаза, чтобы избежать ненужного сопутствующего повреждения здоровой ткани электрокоагуляцией (В)
4. Лечение эндометриоза прямой кишки. Эндометриоз прямой кишки включает широкий спектр заболеваний: от спаечного процесса между прямой кишкой и шейкой матки до эндометриоидного инфильтрата, затрагивающего серозную оболочку прямой кишки. Эндометриоз прямой кишки может характеризоваться поражением мышечной оболочки или даже всех слоев стенки кишки, включая слизистую оболочку. Наиболее тяжелые из этих форм эндометриоза обычно требуют резекции либо с помощью трансанального циркулярного сшивающего устройства при небольших поражениях, либо путем сегментарной резекции при крупных очагах. Большинство хирургов-гинекологов в таких случаях оперируют совместно с колоректальным хирургом.
При эндометриозе, затрагивающем только поверхностные слои стенки прямой кишки, уместны шейвинг или дискоидная резекция. В этих случаях эндометриоз иссекают острым путем, а затем дефект закрывают перпендикулярно разрезу, чтобы не сузить просвет кишки. Глубокие слои стенки закрывают прерывистыми медленно рассасывающимися швами, а серозный покров — швами внахлест из того же материала или нитями из нерассасывающегося материала, например, из нейлона. После ректовагинальной диссекции или резекции кишки проводится «пузырьковый тест» для проверки целостности кишечника или места анастомоза. Пациентке придают горизонтальное положение или положение Фаулера и заполняют таз стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.
Сигмовидную кишку перекрывают у крестцового мыса путем сдавливания вручную или с помощью инструмента, и через анус вводят воздух для заполнения ректосигмоидного отдела ободочной кишки. Это можно сделать с помощью шприца или жесткого сигмоидоскопа. Если в полости таза, заполненной жидкостью, появляются пузырьки, значит, шов на кишке негерметичен. Необходимо найти и закрыть дефект и повторить тест, чтобы убедиться в герметичности шва.
5. Радикальная резекция эндометриоза. При радикальной операции по поводу эндометриоза проводят диссекцию тех же пространств, однако предварительно осуществляется контроль гемостаза путем перевязки или коагуляции сосудистых пучков. Иногда эндометриоидные кисты могут полностью заполнять собой и деформировать параректальное и паравезикальное пространства, но, если хирургу удается выделить их в достаточной степени, это позволяет идентифицировать и перевязать сосудистые пучки. Слева сигмовидную кишку смещают вдоль белой линии Тольда, высоко над границей полости таза. Затем можно идентифицировать и перевязать сосуды левого яичника на уровне бифуркации аорты.
Здесь же легче всего выделить мочеточник, поскольку он находится примерно на той же глубине, что и наружная подвздошная артерия (то есть более поверхностно, чем далее по ходу таза). Часть сосудистой ножки иногда бывает необходимо отделить от брыжейки сигмовидной кишки, где она может быть окружена спайками. Затем маточную артерию можно выделить и лигировать в месте ее отхождения от внутренней подвздошной артерии описанными выше методами. Эти этапы обычно легче выполнить справа, поскольку в этом случае сигмовидная кишка не создает препятствий. После лигирования крупных сосудов матки и яичников завершаются уретеролизис и диссекция параректального, паравезикального, везиковагинального и ректовагинального пространств, за исключением самых плотных спаек, которые разделяют в конце операции.
Лигирование сосудистых ножек в начале вмешательства способствует гемостазу и помогает идентифицировать ткани, предназначенные для резекции, поскольку они становятся темными, в то время как ткани, подлежащие сохранению (например, ткани кишечника, мочевого пузыря), сохраняют хорошее кровоснабжение и розовый цвет.
6. Резекция эндометриоза мочевого пузыря. Эндометриоз может формировать имплантаты на поверхности мочевого пузыря или создавать спайки между маткой и мочевым пузырем, иногда даже на уровне дна матки. В запущенных случаях эндометриоза мочевого пузыря может образоваться эндометриома, которая поражает также мышечную оболочку и в редких случаях эпителий мочевого пузыря. Наиболее распространенным местом расположения этих эндометриом является купол мочевого пузыря, где их и следует резецировать с помощью комбинации электрохирургии и тупым путем. Иногда бывает полезно провести диссекцию пространства Ретциуса (ретровезикально), чтобы лучше определить границы эндометриомы (рис. 7).
Рисунок 7. Для идентификации границ эндометриомы может оказаться полезной диссекция пространства Ретциуса (А). Цистотомный разрез закрывают рассасывающимися швами внахлест (В)
В зависимости от протяженности дефекта цистотомный дефект закрывают в один, два или три слоя, как при непреднамеренной цистотомии. Для закрытия цистотомии традиционно используется плетеная или монофиламентная рассасывающаяся шовная нить размером 2-0 или 3-0.
7. Лечение эндометриоза аппендикса. Частота встречаемости аппендикулярного эндометриоза различна. Одна из крупнейших серий исследований включала почти 400 женщин, из которых у 40 (10%) женщин с любым видом тазового эндометриоза был сопутствующий эндометриоз аппендикса, независимо от внешнего вида аппендикса. У женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом частота эндометриоза аппендикса достигает 40%. Клинические последствия эндометриоза, затрагивающего аппендикс, неизвестны, но вполне логично, что, если удаление эндометриоидных имплантатов в других местах уменьшает болевые симптомы, то же самое, вероятно, верно и для эндометриоза аппендикса. Кроме того, бывает, что воспаление тяжелой степени аппендикулярного эндометриоза может привести к кишечной непроходимости, требующей удаления части подвздошной кишки и слепого отростка.
Неясно, в каких случаях развивается непроходимость, но, учитывая очень низкий риск осложнений, связанных с аппендэктомией, удаление аппендикса во время операции по поводу эндометриоза может предупредить проблемы, связанные с последующим развитием аппендикулярного эндометриоза. У многих пациенток с эндометриозом наблюдаются обострения хронической боли, которые иногда путают с симптомами аппендицита. Аппендэктомия во время плановой операции по поводу эндометриоза также может исключить аппендицит из дифференциальной диагностики боли в будущем.
Аппендэктомия, выполняемая во время операции по поводу эндометриоза, технически проще, чем резекция аппендикса при аппендиците. При наличии эндометриоза аппендикс может быть трудно обнаружить и отделить от окружающих структур при наличии фиброзных спаек. Верхушка аппендикса может также прилегать к правому придатку или залегать глубоко в позадиматочном пространстве у правой крестцово-маточной связки (рис. 8) или близлежащей ободочной кишки. В подобных случаях, для того чтобы высвободить аппендикс, необходимо соблюдать осторожность. После отделения его можно вывести в таз и пересечь артерию в брыжейке червеобразного отростка с помощью монополярной, биполярной или УЗ-электрохирургической энергии (рис. 9). Затем брыжейку отделяют от аппендикса путем изоляции зажимом, пересечения и лигирования до основания аппендикса.
Рисунок 8. При эндометриозе верхушка аппендикса может прилегать к правым придаткам. Она также может быть прикреплена в глубине позадиматочного пространства к правой крестцово-маточной связке или близлежащей прямой кишке. На этом рисунке натяжение брыжейки червеобразного отростка с помощью зажима демонстрирует, что верхушка аппендикса прилежит к правым придаткам
Рисунок 9. После мобилизации аппендикс можно вывести в таз и отделить аппендикулярную артерию в брыжейке с помощью монополярной, биполярной или ультразвуковой электрохирургической энергии
Желудочно-кишечный степлер полезен в случаях острого аппендицита или разрыва аппендикса, когда ткани изменены из-за активной инфекции. При отсутствии инфекции, когда аппендикс скелетирован до основания, его можно легко перевязать с помощью эндоскопической петли с замедленным рассасыванием [например, SurgiTie (Medtronic, Minneapolis MN], EndoLoop [Ethicon Endo-surgery, Somerville NJ)], а затем отделить с помощью одного из инструментов, описанных выше (рис. 10). Аппендикс обычно можно извлечь непосредственно через 10-12-миллиметровую гильзу троакара напрямую, но для снижения риска попадания содержимого кишечника в брюшную полость целесообразно поместить его в контейнер.
Рисунок 10. Аппендикс выделен (А). Лигирование проводится с помощью эндоскопической лигатурной петли (В). Аппендикс отделяют с помощью ультразвуковой электрохирургии (С)
8. Пресакральная неврэктомия. Пресакральная неврэктомия — это процедура денервации тазовых органов, направленная на воздействие на афферентные нервные волокна, проводящие боль от матки к спинному мозгу. Она эффективна при срединных болях по средней линии матки, диспареунии, связанной с маточной патологией, и дисменорее. Наиболее надежные данные, подтверждающие полезность данной процедуры, получены в двух рандомизированных исследованиях пациенток с эндометриозом и сопутствующей срединной болью. У пациенток, которым было проведено иссечение эндометриоза в сочетании с пре-сакральной неврэктомией, эффект облегчения болевых ощущений сохранялся до 2 лет после операции.
У пациенток, которым не подходит гормональное лечение эндометриоза из-за противопоказаний, предыдущих неудач или желания зачать ребенка, пресакральная неврэктомия может эффективно уменьшить болевые симптомы.
Для выполнения пресакральной неврэктомии ассистент хирурга отводит сигмовидную кишку латерально. Это можно сделать путем наложения шва на сальник и выведения концов нитей через кожу на брюшную стенку (рис. 11). Выполняют разрез брюшины над крестцом чуть ниже бифуркации аорты, как при кольпопексии. Разрез брюшины выполняют сбоку от мочеточника справа, НБА слева и каудально от крестцового мыса. Затем верхний подчревный нерв идентифицируют над крестцом, выделяют и пересекают с помощью монополярной, биполярной или УЗ-энергии. Нерв резецируют в пределах изначального разреза брюшины (рис. 12). Образец следует отправить на морфологический анализ, чтобы убедиться, что нервная ткань была иссечена. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить левую наружную подвздошную вену и среднюю крестцовую артерию, хотя последняя не является особо крупным или опасным сосудом.
Рисунок 11. Сигмовидную кишку отводят в сторону либо мануально (А), либо путем наложения лигатуры на сальник и выведения концов нитей через кожу на брюшную стенку (В)
Рисунок 12. Нерв резецируют в пределах исходного разреза брюшины. LCIV — левая общая подвздошная вена; RCIA — правая общая подвздошная артерия
Повреждение более глубоких венозных крестцовых сплетений может вызвать сильное кровотечение, поэтому при работе в этой области следует соблюдать осторожность.
9. Эндометриоз брюшной стенки. Эндометриоз также может поражать подкожные ткани брюшной стенки. Обычным проявлением этого состояния является циклическая боль, связанная с наличием болезненного образования, чаще всего вблизи рубца от кесарева сечения или пупка, хотя такие образования могут возникать у пациенток без предшествующих операций на брюшной полости. На коже, над узлом в месте предшествующего разреза, если таковой имеется в непосредственной близости, делается разрез. Подкожные ткани разделяют до эндометриоидного узла. Узел захватывают зажимом и отделяют от окружающей жировой ткани с использованием комбинации монополярной электрохирургии и тупой диссекции.
При иссечении узла следует убедиться, что вся эндометриоидная ткань удалена, так как при неполном иссечении возможен рецидив.
Границы эндометриоидного узла фиброзные и легко пальпируются, но они не гладкие, как у фибромиомы. Некоторые эксперты рекомендуют планировать операцию на позднюю лютеиновую фазу менструального цикла, когда эндометриоидные образования наиболее заметны; в одном исследовании было описано использование КТ для поиска небольших узлов у пациенток с ожирением. Затем дефект брюшной стенки зашивают, как любую хирургическую рану. При обширных дефектах, особенно тех, которые распространяются на фасции брюшной стенки, может потребоваться установка сетчатого материала. Для таких более сложных случаев необходимо согласование процедуры с хирургом общей практики или пластическим хирургом.
10. Эндометриоз внетазовой локализации. В большинстве случаев эндометриоз развивается в тазу, однако эндометриоз может быть обнаружен в отдаленных органах, таких как легкие, мозг, брюшная стенка и грудная клетка. Когда эндометриоз распространяется по париетальной или висцеральной плевре, он может проявляться в виде изолированных имплантатов или кистозных узлов, как и в других местах тела. Катамениальный (менструальный) пневмоторакс, возникающий синхронно с менструацией, обычно устраняется аспирацией и/или установкой плевральных дренажей. С помощью видеоторакоскопии можно подтвердить эндометриоз как причину данного состояния и провести резекцию эндометриоидных поражений. Этот подход также используется для устранения диафрагмальных дефектов и лечения гемоторакса.
Роль плевродеза является спорной, но его следует рассматривать в случае рецидивирующего пневмоторакса, который встречается почти у трети пациенток с пневмотораксом, связанным с эндометриозом. Пациенткам с кровохарканьем может потребоваться бронхоскопия или резекция эндометриоидного узла легкого или даже лобэктомия в тяжелых случаях множественных поражений.
г) Резекция остатков яичника. Синдром остаточного яичника характеризуется наличием ткани яичника после предполагаемой оофорэктомии. Это состояние может быть бессимптомным, или при наличии симптомов пациентки могут жаловаться на одностороннюю боль и редко на болезненные ощущения в области таза. У женщин, перенесших предполагаемую двустороннюю оофорэктомию, отсутствие вазомоторных симптомов может свидетельствовать о наличии активной остаточной ткани яичников. Это можно подтвердить, оценив уровень фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола. Женщинам, принимающим заместительную гормональную терапию, следует прекратить прием препаратов за 3-4 нед до повторного определения уровня фолликулостимулирующего гормона и за 48 ч до определения уровня эстрадиола.
Обнаружение уровней гормонов, соответствующих менопаузе (высокий фолликулостимулирующий гормон/низкий эстрадиол) у женщин в постменопаузе не исключает наличия остатков яичниковой ткани, поскольку не всегда они гормонально активны. У женщин в пременопаузе с остатками яичниковой ткани вазомоторные симптомы, как правило, не наблюдаются. С целью диагностики гормонально активные остатки яичниковой ткани можно стимулировать с помощью кломифена цитрата, к сожалению, ценой потенциального временного усиления болевых симптомов. Иногда остатки яичниковой ткани можно пропальпировать, но чаще выявляются методами визуализации во время обследования по поводу болевых симптомов. Кистозное образование, обнаруженное при УЗИ, КТ или МРТ в области придатков у пациентки, которой предположительно была проведена оофорэктомия, должно вызвать подозрение на наличие остаточного яичника.
Остатки яичников обычно окружены спайками и часто располагаются забрюшинно. Ретроперитонеальное кистозное увеличение остаточной ткани яичника в ограниченном пространстве вызывает болевые ощущения. Ткань яичника может остаться в пределах воронко-тазовой связки после оофорэктомии, если сосудистая ножка отделена слишком близко к яичнику, оставляя часть ткани яичника в пределах воронко-тазовой связки. Факторы риска возникновения остатков яичника включают проведение оофорэктомии при наличии спаек на придатках, вызванных предшествующей операцией, инфекцией или чаще всего эндометриозом.
Спайки и фиброз, окружающие большие эндометриомы, могут затруднить дифференцировку между спайками и тканями яичника. Увеличенные яичники также часто плотно прилегают к окружающим жизненно важным структурам, таким как сигмовидная кишка, мочевой пузырь, мочеточники, маточные и подвздошные сосуды, и при резекции эндометриомы в таких случаях часть яичника, имеющая плотные сращения с прилегающими органами, может быть оставлена.
При тщательном иссечении и идентификации границ яичников можно избежать оставления части яичника. Брюшину и параректальное пространство вскрывают латеральнее воронко-тазовой связки. Это позволяет визуализировать мочеточники, а также перевязать сосуды яичников вдали от ворот яичника. В случаях плотных спаек, образовавшихся в результате инфекции или эндометриоза, потребуется тщательная диссекция как параректального, так и паравезикального пространства. При обширном освоении этих пространств будет легче дифференцировать яичник от окружающих нормальных структур.
В случаях глубоко расположенных крупных остатков яичников может потребоваться перевязка маточной артерии и кардинальной связки рядом с внутренней подвздошной артерией.
Аналогичную забрюшинную диссекцию рекомендуется проводить при удалении остатков яичников, чтобы обеспечить их полное удаление. Почти во всех случаях требуются уретеролизис и энтеролизис, а перевязка маточной артерии необходима примерно в двух третях случаев. Остатки небольшого размера бывает трудно идентифицировать. В этих случаях идентификация яичниковых сосудов на уровне бифуркации аорты и следование вдоль них в каудальном направлении может быть эффективным методом. Удаление остатка яичника должен проводить хирург со значительным опытом подобных операций.
д) Подвешивание матки. Ретроверсия матки — еще одна причина хронической тазовой боли, проявляющейся в виде глубокой диспареунии. Очевидно, что для многих женщин ретроверсия является безобидным анатомическим дефектом, но для тех, кто испытывает боль, изменение положения матки на аксиальное или смещенное кпереди может облегчить симптомы диспареунии, выводя тело матки из поза-диматочного пространства и обеспечивая лучшее расширение влагалища как естественную составляющую реакции на половой акт. Это может быть особенно актуально для женщин с глубоким эндометриозом позадиматочного пространства, где ретроверсия матки усугубляется сопутствующим воспалением и фиброзом. В литературе описано несколько методов подвешивания матки. Процедура UPLIFT является одним из самых простых подходов.
При этом методе два 5-миллиметровых порта размещаются в нижних наружных квадрантах брюшной полости. С одной стороны через фасцию с помощью проводника шовной нити (например, Carter-Thomason, CooperSurgical, Trumbull, СТ) накладывают нерассасывающийся ареактив-ный монофиламентный шов, например, из политетрафторэтилена (GORE-TEX, W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ). Затем проводник проводят вместе с лигатурой сквозь круглую связку от места ее вступления в паховый канал до маточного угла (рис. 13). Лигатуру освобождают из проводника, затем шовный проводник снова проводят сквозь круглую связку, на этот раз без лигатуры. По достижении маточного угла свободный конец нити захватывают и протягивают сквозь круглую связку и фасцию, формируя складку.
Рисунок 13. Шовный проводник проводят вместе с лигатурой сквозь круглую связку от места ее вступления в паховый канал до угла матки (А). После пликации обеих круглых связок концы лигатур завязывают на фасции так, чтобы матка была равномерно подвешена с обеих сторон (В)
Концы лигатуры завязывают снаружи на коже, и те же действия выполняются на противоположной стороне. После пликации обеих круглых связок концы нитей завязывают на фасции так, чтобы матка была подвешена одинаково с обеих сторон. Не следует затягивать лигатуры слишком туго, поскольку целью является аксиальное подвешивание, а не экстремальная антеверсия. Кроме того, избыточное натяжение может само по себе вызвать боль. Необходимо следить за тем, чтобы узел располагался ниже подкожной клетчатки. В редких случаях шов может вызвать компрессию нерва. С этой проблемой можно справиться с помощью инъекций местного анестетика или удаления шва. Для этой процедуры может потребоваться седация, но обычно процедура выполняется легко, поскольку материал ареактивный. Не установлено влияние подвешивания матки на последующую репродукцию.
е) Подвешивание матки и придатков в целях профилактики спаечного процесса. Маточные манипуляторы удобны при вмешательствах по поводу эндометриоза, вовлекающего позадиматочное пространство, поскольку они облегчают антеверсию матки и позволяют осмотреть и получить доступ к этой части таза. При отсутствии манипулятора матка и яичники могут быть фиксированы к передней брюшной стенке для обеспечения такого же доступа. Кроме того, во время операции можно провести мануальное ректовагинальное исследование, чтобы убедиться, что иссечение узлового эндометриоза выполнено в полном объеме. Самофиксирующуюся лигатуру, пропущенную сквозь круглые связки, яичники и матку, можно закрепить на брюшине чуть выше верхнего края мочевого пузыря (рис. 14).
Рисунок 14. Самофиксирующаяся нить, пропущенная сквозь круглые связки, яичники и матку, подвешивает эти структуры к брюшине чуть выше верхнего края мочевого пузыря
Для подвешивания органов лигатуру можно также провести сквозь ткани и вывести через кожу с помощью шовного проводника. Аналогичным образом прямую иглу можно провести сквозь кожу, брюшную стенку и подвешиваемую ткань, а затем обратно сквозь брюшную стенку и завязать нити. У пациенток с массивным слоем подкожной клетчатки и толстой брюшной стенкой применение этой техники более затруднительно.
Существуют рекомендации оставлять яичник в подвешенном состоянии и после завершения операции, чтобы предотвратить повторное образование спаек в позадиматочном пространстве после резекции ректовагинального эндометриоза или эндометриомы яичника. Если лигатуру проводят сквозь брюшную стенку, как описано выше, ее можно завязать на коже, а затем снять через 72 ч после перитонизации (рис. 15). Другая схема предполагает простое проведение медленно рассасывающейся лигатуры сквозь яичник и его свободную фиксацию к брюшине чуть латеральнее и выше круглой связки, расположенной на той же стороне. В рандомизированном контролируемом исследовании, оценивавшем эту стратегию, было показано, что подвешивание яичника в значительной степени способствовало уменьшению спаек в позадиматочном пространстве.
Рисунок 15. Для подвешивания яичника лигатуру проводят сквозь брюшную стенку и яичник и обратно через брюшную стенку и завязывают на коже. Через 72 ч после операции шов снимают
Подвижность и чувствительность яичников определялись с помощью УЗИ. Хотя различий в общем уменьшении тазовой боли между двумя группами не было, облегчение симптомов диспареунии было значительно выше в группе с подвешенными яичниками.
ж) Резюме:
- Хроническая тазовая боль, вероятно, возникает из-за сочетания патологических периферических факторов (таких, например, как эндометриоз, спайки) и отклоняющейся от нормы центральной системы обработки поступающих сигналов (стимуляция путей болевых импульсов и искажение проведения). Выбор операции для лечения тазовой боли должен рассматриваться с учетом этого более широкого понимания болевого процесса.
- Болевые состояния часто являются многофакторными, причем один симптом (например, диспареуния) имеет несколько потенциальных объяснений, таких как миалгия, возникающая в результате напряжения тазового дна; ректовагинальный эндометриоз, спровоцированная вестибулодиния и ретроверсия матки. Решение о хирургическом лечении боли должно приниматься на основании наиболее точной оценки предполагаемой этиологии.
- Преимущественное использование лапароскопии для лечения эндометриоза позволит минимизировать последствия хирургической травмы.
- Хирургическое вмешательство при эндометриозе целесообразно для постановки диагноза, когда медикаментозное лечение не помогло, и для диагностики глубокого инфильтративного поражения.
- По сравнению с абляционными методиками эксцизионная хирургия дает лучшие результаты. При наличии глубокого инфильтративного эндометриоза иссечение является лучшим и наиболее эффективным методом лечения.
- Для полного иссечения эндометриоза требуется забрюшинная диссекция. При проведении этой диссекции очень важно идентифицировать жизненно важные структуры, такие как сосуды малого таза и мочеточники.
- Пресакральная неврэктомия является эффективным дополнением к иссечению эндометриоза у пациенток со срединным компонентом боли.
- Синдром остатков яичниковой ткани возникает при проведении оофорэктомии в условиях прогрессирующего эндометриоза или других воспалительных заболеваний и неполном удалении яичника. Наиболее эффективным способом профилактики данного синдрома является перевязка сосудов на некотором расстоянии от яичника и проведение забрюшинной диссекции для полного удаления яичника.
