Лапароскопия у детей и подростков - с точки зрения оперативной гинекологии США
Лапароскопия стала традиционным методом хирургического лечения многих гинекологических заболеваний у детей и подростков, таких как эндометриоз, доброкачественные образования в области придатков, подозрение на перекручивание придатков и некоторые аномалии мюллеровых протоков.
Преимущества лапароскопической хирургии по сравнению со стандартным открытым подходом одинаковы в детской и подростковой возрастной группе и включают улучшенный косметический результат, увеличенное изображение, улучшающее визуализацию, уменьшение послеоперационной боли и более короткий период пребывания в стационаре.
Хотя многие пациентки подросткового возраста по размерам соответствуют взрослым, при проведении лапароскопии у педиатрических пациенток есть несколько технических моментов, включая расположение, доступ к брюшине, допустимое внутрибрюшное давление, места разрезов, размеры портов и инструментов (рис. 1). Положение пациентки-подростка должно соответствовать положению взрослой пациентки с доступом к влагалищу для манипуляций с маткой.
Рисунок 1. Оборудование для лапароскопии у детей. Представлены инструменты диаметром 2, 3 и 5 мм
Манипуляции с маткой можно проводить с помощью пальца через заднюю влагалищную ямку за задней спайкой малых половых губ или с помощью расширителя Гегара малого диаметра, после наложения пулевых щипцов на переднюю губу шейки матки. [В практике российских врачей для этих целей используются пулевые щипцы и жесткий баллонный катетер для подачи жидкости при гистеросальпингографии (ГСГ)].
Достаточно крупных пациенток следует укладывать в положение дорсальной литотомии, располагая их ноги в опорах Allen; если пациентки небольшого роста, для обеспечения влагалищного доступа их можно уложить на спину в положение лягушки. Подгибание рук под себя (при этом большой палец должен быть направлен вперед во избежание повреждения срединного нерва) дает преимущество в виде большего пространства для оперирования.
Катетер Фолея детского размера должен быть установлен для дренирования мочевого пузыря на протяжении всей операции не только для улучшения визуализации во время гинекологических процедур, но и для помощи команде анестезиологов в обеспечении организма необходимым количеством жидкости. Обработка влагалища осуществляется с помощью губки, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида либо иным раствором по необходимости.
В качестве альтернативы через отверстие в девственной плеве можно ввести эндодонтический шприц по Toomey, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида, для орошения влагалища.
Как и у взрослых пациенток, доступ к брюшной полости может быть обеспечен широким спектром методов, включая иглу Вереша, троакар Visiport или Optiview, или с помощью открытой методики. Обычно рекомендуется введение троакара через середину пупка, поскольку это самая тонкая часть брюшной стенки. Учитывая отсутствие в литературе данных, непосредственно сравнивающих частоту осложнений при различных методах лапароскопического доступа у педиатрических пациентов, выбор метода определяется опытом и предпочтениями отдельного хирурга.
В Кокрановском обзоре (проведенном только на примере взрослых пациентов) не было выявлено различий в частоте осложнений, связанных с доступом, при использовании различных методов. Педиатрические пациенты обычно худые, со значительно меньшим расстоянием между пупком и тазовой костью. Осторожность и понимание этих анатомических различий являются ключевыми факторами в предотвращении травм крупных сосудов или кишечника, связанных с доступом.
Инсуффляция в педиатрической группе пациентов основывается на размере и возрасте пациентки, телосложении и податливости брюшной стенки. Детская брюшная стенка менее устойчива и более податлива по сравнению со взрослой, что затрудняет установку троакара и повышает риск травмирования других внутрибрюшных структур.
Инсуффляция должна начинаться с небольшого потока, чтобы избежать вагусной реакции, а затем увеличиваться ровно настолько, насколько это необходимо для компенсации потерь от утечки или аспирации. Средняя скорость потока для начала у младенцев должна составлять 1 л/мин, а у всех остальных — 1-2 л/мин. Рекомендуемое внутрибрюшное давление составляет 8-10 мм рт.ст. у младенцев (от 0 до 2 лет), 10-12 мм рт.ст. у детей (от 2 до 10 лет) и 15 мм рт.ст. у подростков (>10 лет) (табл. 5).
Боковые, вспомогательные порты следует размещать при непосредственной визуализации и выше на брюшной стенке, по сравнению с тем, что характерно для взрослых пациенток, чтобы обеспечить более эргономичный доступ к тазу и снизить вероятность травмирования мочевого пузыря (рис. 2). Для выполнения намеченной процедуры хирургам следует использовать самые маленькие порты, необходимые для операции. В настоящее время имеются порты размером 2, 3, 5 и 10 мм.
Рисунок 2. Установка лапароскопических портов у пациенток педиатрической группы
Хотя для захвата ткани часто требуются порты 5 мм, многие инструменты, такие как диссекторы, ножницы, захватывающие раиорасширители и биполярные приборы, доступны в размерах 2, 3 и 5 мм. Размеры оптики варьируют, и при использовании меныпих, 4- и 5-миллиметровых линз не происходит значительной потери оптического качества.
Лапароскопическая хирургия с применением одного порта используется для лечения патологии придатков; с помощью этой техники у девочек успешно выполняются цистэктомия, сальпингоофорэктомия, деторсия перекрученного образования, биопсия придатков и овариопексия. При выполнении подобной операции используется один пупочный разрез, через который в виде треугольника устанавливаются три троакара.
Теоретические преимущества однопортовой лапароскопии следующие: меньшее количество троакарных проколов, снижение риска травмы кишечника или сосудистых структур при введении троакара и улучшение внешнего вида места вмешательства. Потенциальным недостатком этого метода является пересечение инструментов при работе в тазу.
Для определения того, имеет ли лапароскопия с одним разрезом какие-либо преимущества перед традиционной лапароскопической хирургией при детских и подростковых гинекологических заболеваниях, необходимы дальнейшие исследования.
