Лечение травм наружных половых органов у детей, подростков - с точки зрения оперативной гинекологии США
Детские травмы наружных половых органов составляют <1% общего числа травм в педиатрии. Травмы половых органов чаще встречаются и менее тяжелы у девочек по сравнению с мальчиками. Подобные повреждения могут быть случайными или неслучайными.
Случайные травмы половых органов у девочек и подростков включают повреждения, полученные в результате удара в область промежности (наиболее распространенный тип), падения, автомобильных аварий, укусов животных, ожогов от батареек или других едких веществ, переломов таза, катания на роликах и других несчастных случаев, связанных с разрывами, а также как следствие влагалищных инсуффляционных повреждений, связанных с попаданием воды под высоким давлением во влагалище, например, при катании на гидроциклах и происшествиях в аквапарках.
К неслучайным травмам относятся травмы, связанные с сексуальным насилием, половой связью по обоюдному согласию и калечащими операциями на женских половых органах. Наружные половые органы и неэстрогенизированная слизистая оболочка девочек допубертатного возраста хорошо васкуляризированы, и даже относительно незначительные травмы могут сопровождаться обильным кровотечением.
Оценка состояния пациентки с травмой наружных половых органов начинается с оценки жизненно важных показателей, состояния дыхательных путей, дыхания, кровообращения и осмотра участка и источника травмы. Проводится тщательный сбор анамнеза для выяснения вероятности насилия и степени травмы.
Кроме того, важно получить подтверждение от очевидца, если таковой имеется. Медицинский работник должен всегда оценивать, соответствует ли анамнез клиническим данным. История болезни, рассказанная ребенком или подростком, является наиболее важным фактором для определения этиологии травм половых органов вследствие насилия или несчастного случая (табл. 4).
Тяжесть травмы и объем кровотечения определяют план и место обследования пациентки. Большинство травм половых органов у девочек незначительны и могут быть исследованы в кабинете врача или в отделении неотложной помощи. Если пациентка плохо переносит осмотр, можно применить легкую седацию с сохранением сознания.
Однако большинство экспертов сходятся во мнении, что общая анестезия в операционной — лучший способ полностью оценить тяжесть травмы, и ее следует использовать, если имеются значительное вагинальное кровотечение, травма девственной плевы, любые опасения относительно проникающей травмы влагалища или невозможность оценить глубину травмы (например, большая вульварная гематома или обширный разрыв). Во время обследования под анестезией визуализировать влагалище позволяет вагиноскопия.
Травма наружных половых органов может сочетаться с повреждением соседних органов. Катетеризация мочевого пузыря или цистоскопия показаны при подозрении на урологическую травму на основании расположения, типа или степени повреждения. Перелом таза с сопутствующей гематурией должен вызывать подозрение на урологический характер повреждения.
Проникающее ранение может затрагивать тело промежности, анус, прямую кишку или комплекс мышц анального сфинктера и может потребовать ректального исследования или проктоскопии. При значительных повреждениях аноректальной области может понадобиться наложение колостомы. Любая проникающая травма влагалища может распространиться на брюшную полость, вызывая повреждение внутренних органов, и для полного определения степени повреждения требуется провести визуализацию органов малого таза или лапароскопию.
При травме половых органов ключевым вопросом является соответствие анамнеза и повреждений, обнаруженных при осмотре.
Подавляющее большинство травм половых органов являются незначительными и могут быть вылечены консервативно, без хирургического вмешательства. Предпосылками для консервативного лечения являются сохранение самостоятельных микций, минимальное кровотечение и успешное установление тяжести повреждения.
Повреждения половых органов, не связанные с девственной плевой, приводящие к образованию ссадин, кровоподтеков, отеков, гематом, петехий, геморрагических волдырей и поверхностных рваных ран, проходят самостоятельно в течение нескольких дней — 2 нед, как правило, без образования рубцов или каких-либо необратимых изменений или повреждений. Консервативные меры лечения включают сидячие ванны и снижение физической активности в течение 48-72 ч, чтобы способствовать заживлению.
Обширные повреждения половых органов требуют хирургического вмешательства для остановки кровотечения, восстановления функции или анатомии, предотвращения инфекции или некроза тканей. Лечение зависит от типа и степени повреждения. Необходимо провести орошение раны изотоническим раствором натрия хлорида и антисептическими растворами. Если инфекция отсутствует, раны можно зашить наглухо.
Показаниями к зашиванию являются глубокие колотые или колото-резаные, загрязненные и запоздало обнаруженные раны, небольшие раны после укусов животных, не требующие пластических операций, полости от абсцесса мягких тканей. Отсроченное зашивание первичными швами должно выполняться при неосложненных ранах, которые обнаружены через 18 ч после повреждения. При планировании отсроченного зашивания область раны очищают и удаляют инородный материал.
После 4-5-дневного периода ожидания при наличии чистой грануляционной ткани рану можно зашить. Раны должны быть зашиты, при необходимости послойно, рассасывающимися нитями.
Очень большие или расширяющиеся гематомы иногда требуют удаления их содержимого, чтобы уменьшить вероятность некроза тканей от давления или вторичной инфекции. При иссечении больших вульварных гематом следует делать разрез вдоль медиальной стенки слизистой оболочки вульвы вблизи вагинального отверстия.
После вскрытия гематомы производится очистка ложа от сгустков крови и деваскуляризированных тканей, достигается гемостаз, устанавливается фиксированный к коже закрытый дренаж с последующим зашиванием разреза наглухо, после чего кожа закрывается первичными швами.
Дренаж предотвращает повторное накопление крови, уменьшает боль, снижает риск роста бактерий и в большинстве случаев может быть удален через 24 ч.
Пациентки, получившие травму половых органов, нуждаются в наблюдении за заживлением. Заживление травм половых органов может быть связано с такими осложнениями, как раневая инфекция, несостоятельность швов и свищи. Многие исследователи для улучшения послеоперационного заживления травмированных тканей предлагают использовать топический крем с эстрогеном.
Сроки и объем обследования при последующем наблюдении должны быть индивидуальными в зависимости от тяжести повреждения и результатов лечения, начиная от осмотра в кабинете врача через 3-4 дня и заканчивая повторным обследованием под анестезией с вагиноскопией через несколько недель или месяцев (вставка 3).
