Лечение патологий развития девственной плевы у детей, подростков - с точки зрения оперативной гинекологии США
Существует широкий спектр нормальных конфигураций девственной плевы, включая кольцевидную, полулунную и бахромчатую. Неспособность гименальной ткани полностью перфорироваться в антенатальном периоде может привести к ряду патологических вариантов плевы, таких как неперфорированная, микроперфорированная или перегородчатая, которые часто требуют корректирующего хирургического вмешательства.
Такие аномалии развития девственной плевы могут ограничивать менструальное выделение, а также использование тампонов или возможности влагалищного сексуального контакта (рис. 1).
Рисунок 1. Варианты внешнего вида девственной плевы (а-г)
Атрезия девственной плевы является наиболее распространенной аномалией обструкции влагалища с частотой встречаемости от 1 на 1000 до 1 на 10 000 живорожденных девочек. Неперфорированную девственную плеву можно выявить в период новорожденности в виде выпячивания стенки вульвы за пределы половой щели в результате мукокольпоса, на фоне полового криза новорожденной.
Как правило, мукокольпос у новорожденных редуцируется самопроизвольно в течение 1-2 нед и вмешательство не требуется. Хирургическое вмешательство может быть отложено до возраста телархе — начала развития молочных желез, так как в это время выработка эстрогенов увеличивается и способствует заживлению. Мукокольпос, возникший из-за неперфорированной девственной плевы и вызвавший задержку мочи, является редким показанием к более раннему вмешательству.
Вследствие риска возникновения восходящей инфекции следует избегать аспирации влагалищной слизи или крови через неперфорированную девственную плеву.
Окончательная хирургическая коррекция (гименэктомия) по поводу атрезии девственной плевы может быть выполнена после установления телархе, но в идеале — до наступления менархе. Менархе с невозможностью оттока менструальных выделений вызовет формирование гематокольпоса и появление циклической тазовой боли.
Если есть большой гематокольпос, именно он вызывает сдавливание соседних тазовых органов. При отсутствии коррекции последующие ретроградные менструации могут привести к эндометриозу и спаечной болезни. Предоперационное обследование должно включать УЗИ или МРТ малого таза для подтверждения правильного диагноза и исключения других видов обструкции влагалища, а также для подтверждения анатомических особенностей мюллеровых протоков и почек.
Гименэктомию следует проводить в процедурном кабинете или операционной под общей анестезией, хотя можно рассмотреть возможность применения местной анестезии или седации. Пациентку следует уложить в дорсальное литотомическое положение, а после подготовки промежности следует использовать катетер Фолея, главным образом для идентификации уретры и снижения вероятности травмы. Если выпуклая мембрана девственной плевы плохо различима (рис. 2), через трансабдоминальный доступ положите руку на дно матки и немного надавите, что облегчит идентификацию девственной плевы.
Рисунок 2. Полная атрезия девственной плевы с выпирающей мембраной
На гименальную ткань по обе стороны от предполагаемого места разреза можно наложить фиксирующие швы для тракции. Разрез ткани девственной плевы может быть выполнен с помощью электрокаутеризации или острого рассечения. У девочек, достигших возраста менархе, нередко выделяется большое количество менструальной крови, которая зачастую забивает отсасывающее устройство, поэтому полезно иметь в наличии несколько сменных наконечников отсоса.
После рассечения девственной плевы и проникновения во влагалище следует иссечь гименальную ткань, чтобы создать достаточно большое отверстие во влагалище (легко пропускающее по крайней мере один палец). Хотя для устранения обструкции описаны кресто- или звездообразные разрезы девственной плевы, большинство авторов предлагают удалить гименальную ткань, так как сообщалось о самопроизвольном рецидиве непроходимости. Затем гименальное кольцо обшивается отдельными швами по окружности рассасывающимися нитями 4-0 для достижения гемостаза и предотвращения образования рубцов.
Для облегчения послеоперационной боли можно использовать местный анестетик. Следует избегать предоперационной аспирации и/или дренирования, чтобы снизить вероятность восходящей инфекции, особенно при наличии гематометры. Варианты с микроперфорацией или решетчатые виды девственной плевы следует восстанавливать аналогичным образом (вставка 41.2).
У достигшей половой зрелости, готовой к совместной работе девушки иногда возможно иссечение перегородки гимена в кабинете у врача под местной анестезией (рис. 3). Для подтверждения наличия перегородки гимена и дифференциации ее от продольной влагалищной перегородки необходимо поместить тупфер за перегородку. Во время процедуры можно оставить тупфер на месте, что может значительно помочь при операции.
Рисунок 3. Перегородчатый вариант девственной плевы
После инфильтрации 1% лидокаином нижний и верхний края перегородки гимена плевы следует скрепить рассасывающимся швом, а излишки плевы иссечь ножницами или скальпелем. При необходимости для дополнительного гемостаза можно использовать серебра нитрат.
