Каждый год в США более чем у 1 млн женщин диагностируют ВЗОМТ. У каждой седьмой женщины в течение жизни будет диагностирована острая форма ВЗОМТ, а ежегодная частота выявления ВЗОМТ среди молодых, сексуально активных женщин составляет 1-2%. В широком смысле под ВЗОМТ подразумевают любую комбинацию эндометрита, сальпингита, ТОА и тазового перитонита.
Хотя большинство случаев можно вылечить с помощью антибиотикотерапии, некоторые из них требуют хирургического вмешательства для диагностики, первоначального контроля источника или лечения долгосрочных последствий.
а) Этиология и бактериальная эпидемиология. ВЗОМТ — это полимикробная инфекция, которая возникает, когда микроорганизмы из влагалища и шейки матки перемещаются вверх по половому тракту и инфицируют матку, маточные трубы или брюшную полость. Хотя многие случаи заболевания связаны с инфекциями, передаваемыми половым путем и вызванными такими бактериями, как Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, менее чем у половины женщин с диагнозом ВЗОМТ анализ на наличие одного из этих микроорганизмов оказывается положительным.
Обычно микрофлора влагалища, представленная такими бактериями, как Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenza, Streptococcus agalactiae, а также анаэробными бактериями (Prevotella, Bacteroides, Peptococcus и Peptostreptococcus species) и энтеральными грамотрицательными палочками, приводит к развитию ВЗОМТ. Также с ВЗОМТ ассоциируются микоплазма и уреаплазма.
Как и при БВ, нарушение микрофлоры влагалища приводит к потере лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, и к чрезмерному росту других эндогенных микроорганизмов, которые могут получить доступ к верхним половым путям. Во многих случаях у пациенток могут быть и БВ, и ВЗОМТ; неизвестно, является ли БВ причиной развития ВЗОМТ или результатом общего патологического процесса. Учитывая возможное происхождение ВЗОМТ в результате заражения инфекцией, передаваемой половым путем, и потенциальные последствия для общественного здравоохранения, женщин с ВЗОМТ следует тестировать на ВИЧ, N. gonorrhoeae и С. trachomatis на этапе диагностики.
Около 15% случаев ВЗОМТ обусловлены проведением инструментов через слизистый барьер шейки матки во время таких процедур, как установка внутриматочного контрацептива, гистероскопия, ГСГ и хромопертубация. Для предотвращения ятрогенной восходящей инфекции необходимы тщательное соблюдение правил асептики и соответствующая антибиотикопрофилактика.
Реже причиной ВЗОМТ является нисходящая инфекция из брюшной полости, включая случаи дивертикулеза, воспалительных заболеваний кишечника или аппендикулярного абсцесса. Анализ абдоминальных причин ВЗОМТ способствует правильной и своевременной диагностике и лечению заболевания.
б) Факторы риска воспалительных заболеваний органов малого таза. Инфицирование бактериями N. gonorrhoeae и С. trachomatis составляет от одной трети до половины случаев ВЗОМТ. Факторы риска развития инфекций, передаваемых половым путем, включают молодой возраст, наличие новых или нескольких половых партнеров; партнеров, у которых одновременно есть другие половые партнеры; эпизодическое использование презервативов во время сексуальных контактов.
Наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, или ВЗОМТ, курение и использование спринцевания также ассоциируются с развитием ВЗОМТ.
Инструментальное вмешательство, нарушающее слизистый барьер шейки матки, также является фактором риска ВЗОМТ. Виутриматочные контрацептивы не создают риск развития ВЗОМТ, но, по-видимому, существует небольшой повышенный риск развития ВЗОМТ в течение первых дней (21 день) после установки контрацептива. Применение барьерных методов контрацепции и оральных контрацептивов связано со снижением риска и степени тяжести ВЗОМТ.
в) Клиническая картина. Общие клинические проявления ВЗОМТ включают боль в нижней части живота, болезненность при смещении шейки матки, чувствительность придатков, лихорадку, выделения из шейки матки и лейкоцитоз. Более 90% пациенток с ВЗОМТ отмечают также боль в нижней части живота, которую они характеризуют как недавно возникшую (начало — <7 дней до проявления других симптомов), тупую, непрекращающуюся, усиливающуюся при активности и половом акте. Примерно половина пациенток с ВЗОМТ изначально имеют нормальную температуру тела и анализ крови (количество лейкоцитов), а 40% пациенток отмечают аномальные кровотечения.
Признаки и симптомы системной инфекции, такие как лихорадка, лейкоцитоз, тошнота и рвота, наиболее характерны для ТОА и перитонита. ТОА встречается у 10% женщин с острой формой ВЗОМТ. Чувствительность при пальпации или боль в правом верхнем квадранте живота, боль при дыхании наблюдаются у 10% пациенток с ВЗОМТ в результате околопеченочного воспаления и спаек (синдром Фитца-Хью-Кертиса).
CDC установили низкий порог для диагностики ВЗОМТ (рис. 1), особенно у молодых, сексуально активных женщин; ни один физикальный осмотр или лабораторный тест не является одновременно чувствительным и специфичным для диагностики. Именно поэтому, согласно рекомендациям CDC, предварительное лечение ВЗОМТ следует начинать у женщин группы риска по инфекциям, передаваемым половым путем, у которых при влагалищном исследовании возникает боль внизу живота и болезненность при смещении шейки матки, чувствительность в области матки или придатков без других видимых причин.
Рисунок 1. Алгоритм ведения больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза
По мнению CDC, один или несколько из следующих дополнительных критериев могут быть использованы для повышения специфичности минимальных клинических критериев и подтверждения ВЗОМТ: температура тела >101 °F (>38,3 °C), аномальные слизисто-гнойные выделения из цервикального канала или рыхлость шейки матки, наличие большого количества лейкоцитов при микроскопии влагалищных мазков, повышенная скорость оседания эритроцитов, повышенный уровень С-реактивного белка, лабораторное подтверждение инфицирования цервикального канала бактериями N. gonorrhoeae или С. trachomatis.
Если выделения из шейки матки выглядят нормально и во влагалищном мазке лейкоциты отсутствуют, ВЗОМТ маловероятен и следует изучить другие причины боли (табл. 1).
Наиболее специфические тесты для диагностики ВЗОМТ включают биопсию эндометрия с гистопатологическим подтверждением эндометрита; трансвагинальное УЗИ или МРТ, показывающие утолщенные, заполненные жидкостью трубы, наличие свободной жидкости в полости таза или тубоовариальное образование; допплеровские исследования, позволяющие предположить наличие тазовой инфекции, например, признаки усиленного кровенаполнения стенок маточных труб (гиперемия); или данные лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ. Подтверждение с помощью биопсии эндометрия, визуализации или лапароскопии может быть показано, если ВЗОМТ ставится под сомнение или если нет эффекта от лечения.
Хотя проведение кульдоцентеза (пункции заднего свода влагалища) способно помочь в диагностике ВЗОМТ (при получении гнойной перитонеальной жидкости с количеством лейкоцитов >30 000 кле-ток/мл), данная инвазивная и болезненная процедура может давать ложноположительный результат при других внутрибрюшинных инфекциях, таких как аппендицит или дивертикулит. Учитывая наличие других высокоточных методов диагностики, проведение кульдоцентеза следует использовать в условиях ограниченных ресурсов. При подозрении или подтверждении ВЗОМТ следует провести дополнительные исследования, включая тест полимеразной цепной реакции на N. gonorrhoeae и С. trachomatis, серологический анализ на ВИЧ и анализ мочи на беременность.
г) Последствия инфекции. У каждой четвертой женщины, перенесшей острый сальпингит, наблюдается одно или несколько долгосрочных осложнений. Повреждения ресничек, выстилающих слизистую оболочку маточных труб, перитубальные и интратубальные спайки в результате ВЗОМТ могут привести к значительным неблагоприятным последствиям для репродуктивной функции, включая бесплодие, внематочную беременность, рецидив ВЗОМТ и хроническую тазовую боль. Примерно 20% женщин страдают бесплодием по причине ВЗОМТ. Вероятность внематочной беременности увеличивается в 6-10 раз у пациенток с предшествующим эпизодом острого сальпингита.
По меньшей мере половина внематочных беременностей возникает в маточных трубах, поврежденных предшествующим сальпингитом. У 20% женщин после острого сальпингита развивается хроническая тазовая боль из-за гидросальпинкса или тазовых спаек. Почти у одной трети женщин после острой формы ВЗОМТ требуется хирургическое вмешательство в связи с сохраняющимся заболеванием или болью. В 5-10% случаев при разрыве ТОА может наступить смерть, если лечение отложено или неадекватно из-за возникновения респираторного дистресс-синдрома взрослых.
д) Антибактериальная терапия. Незамедлительная и надлежащая антибиотикотерапия может предотвратить летальный исход и уменьшить частоту и тяжесть отдаленных последствий. Прием антибиотиков следует начинать сразу после постановки предположительного диагноза, чтобы предотвратить необратимые изменения репродуктивных органов. Кроме того, половому партнеру (или партнерам) пациентки, имевшему с ней половой контакт в течение 60 дней, предшествующих появлению симптомов у женщины, следует пройти лечение, даже если у него самого отсутствуют симптомы.
В соответствии с местным законодательством, в отношении мужчин — партнеров женщин с хламидийной или гонококковой инфекцией может применяться ускоренное лечение. Пациентки должны быть проинструктированы о необходимости воздерживаться от половых контактов до окончания терапии, а также до исчезновения симптомов, окончания лечения сексуальных партнеров и достижения ими бессимптомного состояния.
Протоколы приема антибиотиков имеют широкий спектр действия и охватывают грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии в связи с полимикробной природой ВЗОМТ. Пероральные и парентеральные схемы лечения имеют одинаковую эффективность как у пациенток с легкой, так и со средней тяжестью заболевания. Для пациенток, которые могут пройти амбулаторное лечение, CDC рекомендуют однократный прием цефалоспорина внутримышечно плюс доксициклин внутрь в течение 14 дней с добавлением или без добавления метронидазола внутрь (табл. 2).
Наиболее оптимальный вариант приема цефалоспорина не определен; хотя цефокситин обладает лучшим анаэробным спектром действия, у цефтриаксона более высокий уровень действия против N. gonorrhoeae. В связи с ограниченным спектром действия против анаэробов к амбулаторной схеме лечения может быть добавлен метронидазол. Метронидазол также эффективно лечит БВ, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данные об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не публиковались.
В результате появления устойчивых к фторхинолонам бактерий N. gonorrhoeae схемы, включающие исключительно хинолоновые препараты, больше не рекомендуются для лечения ВЗОМТ. Если терапия цефалоспоринами противопоказана из-за аллергии, можно рассмотреть возможность применения фторхинолонов с метронидазолом в течение 14 дней при условии, что распространенность гонореи в данной популяции и индивидуальный риск заражения низки.
Стационарное лечение рекомендуется на основании заключения врача при условии, что состояние пациентки соответствует следующим критериям: вероятность экстренного хирургического вмешательства, ТОА, беременность, тяжелое течение заболевания, включая тошноту и рвоту или высокую температуру тела, неспособность соблюдать или переносить амбулаторную пероральную схему лечения или отсутствие клинического ответа на пероральную терапию (табл. 3). Для парентеральной терапии CDC также рекомендуют схему с цефалоспорином плюс доксициклин (табл. 4).
При выявлении ТОА для дополнительного воздействия на анаэробы следует добавить клиндамицин или метронидазол. По возможности рекомендуется прием внутрь доксициклина из-за дискомфорта при внутривенном введении. Если у пациентки сильная аллергия на пенициллин, можно назначить альтернативную схему лечения с использованием клиндамицина и гентамицина. Через 24-48 ч после клинического улучшения парентеральная терапия может быть прекращена и пациентка может быть выписана домой для завершения 14-дневного курса терапии с применением перорального доксициклина. При наличии ТОА для завершения 14-дневного лечения рекомендуется использовать клиндамицин или метронидазол с доксициклином, так как они более эффективны в отношении анаэробов.
Поскольку риск перекрестной реакции на пенициллин при использовании цефокситина и всех цефалоспоринов III поколения незначителен, альтернативные схемы лечения должны применяться только у пациенток с тяжелой аллергией на пенициллин (например, анафилаксия, ангионевротический отек или крапивница). Доказательств, свидетельствующих о том, что женщинам с ВИЧ требуется более агрессивное лечение ВЗОМТ, недостаточно, можно использовать те же схемы приема антибиотиков и критерии стационарного лечения.
Пациентки с внутриматочными контрацептивами должны проходить лечение антибиотиками в стационаре. Внутриматочные контрацептивы не нужно удалять. Если в течение 48-72 ч после начала лечения не наступает клинического улучшения, врачи могут рассмотреть вопрос об удалении внутриматочных контрацептивов.
е) Чрескожное дренирование. Пациентки с признаками сепсиса или с обширными абсцессами обычно нуждаются в срочном хирургическом вмешательстве. Прочих пациенток, нуждающихся в стационарном лечении, следует лечить в течение 48-72 ч парентеральными антибиотиками, прежде чем переходить к дренированию или хирургическому вмешательству, а в идеале по возможности вообще избегать этих вмешательств. Чрескожное дренирование под контролем КТ приобрело определенную популярность, поскольку оно позволяет избежать необходимости хирургического вмешательства у некоторых пациенток. Имеются сообщения о 70-100% эффективности такого подхода.
Ретроспективные исследования демонстрируют потенциальную пользу чрескожного дренирования под контролем КТ по сравнению с применением только антибиотиков, однако убедительных клинических исследований, сравнивающих эффективность чрескожного дренирования под контролем визуализации и хирургического вмешательства, нет.
Дренирование позволяет избежать рисков, связанных с общей анестезией, и рисков хирургического вмешательства в целом, но может оказаться неэффективным в некоторых случаях, например, при многокамерных тубоовариальных образованиях. Для устранения инфекции у пациенток, подвергнутых чрескожному дренированию, может потребоваться больше времени, чем у пациенток, подвергшихся радикальной операции. Большинство пациенток с ТОА, у которых острая инфекция преодолена, в конечном итоге нуждаются в хирургическом лечении. После лечения антибиотиками рекомендуется отложить операцию на 2-3 мес, при этом сложность операции значительно снизится.
Пациенткам, которым не показано чрескожное дренирование или состояние которых не улучшается, потребуется срочное хирургическое вмешательство. Другим вариантом дренирования является лапароскопическое дренирование. Этот вариант следует рассматривать, если рентгенологи не считают возможным прицельно дренировать абсцесс из-за наличия препятствий в виде кишечника или других структур. Другая ситуация, в которой рассматривается вопрос о лапароскопическом дренировании, — случайное обнаружение абсцесса при лапароскопии, выполненной по другим показаниям.
ж) Хирургическое лечение. Если медикаментозное лечение ТОА оказалось неэффективным, а дренирование невозможно, рекомендовано хирургическое вмешательство. В некоторых случаях, когда диагноз под вопросом, для его подтверждения проводится диагностическая лапароскопия. Например, небеременной женщине репродуктивного возраста с болью в правых отделах живота и признаками абдоминальной инфекции может быть целесообразно провести лапароскопию для оценки состояния аппендикса, а также придатков. Ранняя аппендэктомия позволяет избежать инфекционных последствий, таких как разрыв и сепсис, а также вторичной инфекции придатков. Если аппендикс в норме, но есть признаки сальпингита, необходимо получить бактериальный посев гнойного материала и провести санацию полости таза.
1. Предоперационное планирование. Предоперационное планирование должно включать подбор достаточно квалифицированной хирургической бригады. Острая инфекция ассоциируется с отеком, рыхлостью и искажением плоскости тканей (рис. 2). При обширном абсцессе хирург должен быть готов к рассечению спаек между петлями тонкой и толстой кишки. Помощь хирурга общей практики может оказаться весьма полезной. Как правило, инфицированная маточная труба в случае ТОА повреждена так, что ее невозможно и нецелесообразно сохранить, поэтому защита репродуктивной функции будет заключаться в сохранении матки и яичников. Обсуждение возможной резекции яичников или матки должно проводиться с пациентками до операции в процессе получения согласия на хирургическое вмешательство.
Рисунок 2. Гистерэктомия и двусторонняя аднексэктомия по поводу тяжелой формы воспалительных заболеваний органов малого таза и двустороннего тубоовариального абсцесса. Границы органов нечеткие, ткани рыхлые, гиперемированные и отечные
Если планируется лапароскопия, ее следует проводить хирургу, имеющему большой опыт в минимально инвазивной хирургии. Однако лапароскопический доступ может оказаться неадекватным для достижения существенного клинического результата. Пациенткам с сепсисом может потребоваться резекция пораженных тканей, как минимум аднексэктомия, а возможно, и полная экстирпация матки с гистерэктомией и двусторонним удалением труб и яичников в зависимости от тяжести заболевания. Выполнить такую операцию с помощью лапароскопии довольно сложно из-за трудностей с диссекцией и экспозицией тазовых органов и их надлежащим обнажением.
Эти операции могут быть даже более сложными, чем хирургические вмешательства при раке или резекция при распространенном эндометриозе, поскольку забрюшинное пространство отечно и может быть окрашено кровью и гноем.
Хирургам без достаточного опыта в лапароскопии при первых же затруднениях следует переходить к лапаротомии или использовать этот подход с самого начала, учитывая сложность подобных операций. Часто рекомендуется продольная лапаротомия с целью оптимальной экспозиции структур брюшной полости. Поперечный разрез может оказаться недостаточным для обеспечения визуализации всего таза и нижней части брюшной полости.
2. Оперативное лечение. Независимо от доступа, процедура должна начинаться с диссекции забрюшинного пространства. Как и в любом случае со сложными спайками (например, предшествующая операция, эндометриоз), вскрытие интактных забрюшинных пространств и продвижение к более сложным участкам облегчит операцию. Также может потребоваться уретеролизис. Легче всего идентифицировать мочеточник там, где он спускается в таз на уровне бифуркации общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Затем можно проследить ход мочеточника в процессе тупой диссекции, используя технику push and spread, смещая придатки в медиальном направлении (рис. 3).
Рисунок 3. Диссекция мочеточника может быть проведена тупым путем с использованием техники push and spread при одновременном смещении придатков в медиальном направлении. UA — пупочная артерия; REIА — правая наружная подвздошная артерия; REIV — правая наружная подвздошная вена; RIIA — правая внутренняя подвздошная артерия
Если предполагается гистерэктомия, целесообразно будет перевязать маточную артерию в месте ее отхождения от внутренней подвздошной артерии (рис. 4), так как обширный ТОА может занимать значительную часть параректального и паравезикального пространств. Место отхождения маточной артерии можно определить путем диссекции мочеточника до места его пересечения с каналом Вертгейма под кардинальной связкой, обнажая внутреннюю подвздошную артерию непосредственно до ее конечных ветвей или следуя вдоль облитерированной пупочной артерии (медиальная пупочная связка) по передней брюшной стенке в малый таз. Остальные бессосудистые пространства таза, имеющие отношение к гистерэктомии, должны быть широко вскрыты, как и при любой сложной гистерэктомии.
Рисунок 4. Перевязка маточной артерии в месте ее отхождения от внутренней подвздошной артерии. Исток маточной артерии можно найти путем диссекции мочеточника до места пересечения канала Вертгейма под кардинальной связкой, обнажая внутреннюю подвздошную артерию непосредственно до ее конечных ветвей или следуя вдоль облитерированной пупочной артерии (медиальная пупочная связка) по передней брюшной стенке в малый таз
Как описано ранее, параректальное и паравези-кальное пространства должны быть вскрыты для диссекции мочеточника и перевязки маточной артерии у ее истока. Пузырно-влагалищное пространство должно быть обнажено достаточно широко, особенно если проводится тотальная гистерэктомия, так как это облегчит формирование культи влагалища. Недостаточно смещенный мочевой пузырь может не позволить хирургу удалить все инфицированные ткани или надлежащим образом захватить края культи влагалища, что может впоследствии привести к разрыву и расхождению швов на культе или образованию пузырно-влагалищного свища как более серьезного осложнения.
Широкое обнажение пузырно-влагалищного пространства также позволяет полностью обнажить маточную артерию на уровне шейки матки, где она будет лигирована. Этот этап особенно важен, поскольку мочеточник проходит под маточной артерией на расстоянии ≤1-2 см сбоку.
Если выполняется оофорэктомия, хирургическую ножку яичника следует выделить и пересечь на большом расстоянии от ворот яичника. Забрюшинное пространство должно быть вскрыто и воронко-тазовая связка отделена от яичника во избежание риска травмы мочеточника или оставления части яичниковой ткани. Разрез выполняют сбоку от воронко-тазовой связки внутрибрюшинно и продлевают кверху над границей полости таза. Воронко-тазовую связку оттягивают медиально и изолируют путем создания окна в задней широкой связке (рис. 5). Затем в параректальном пространстве идентифицируют мочеточник, а воронко-тазовую связку перевязывают и пересекают. При сохранении матки пересекают маточную трубу и маточно-яичниковую связку.
Рисунок 5. Воронко-тазовая связка оттянута и изолирована путем создания окна в заднем листке широкой связки
В типичных случаях это позволяет высвободить придатки, но при наличии ТОА может потребоваться более глубокий адгезиолизис для отделения тубоовариального комплекса от матки, боковой стенки таза, мочевого пузыря, тонкой и/или сигмовидной кишки.
Если стоит задача сохранить фертильность, обычно сохраняют матку и яичники. Маточная труба, пораженная восходящей инфекцией, вряд ли останется функционально полноценной, и в этом случае хирургическое лечение включает сальпингэктомию в дополнение к дренированию абсцесса. Если инфекция достаточно легкая, чтобы обойтись только сальпингэктомией, операция проходит относительно просто. При лапароскопии используют современное биполярное устройство для пересечения брыжейки маточной трубы. Если выполняется лапаротомия, на брыжейку накладывают зажимы Kelly и трубу отсекают электроножом или ножницами. Образовавшиеся культи перевязывают рассасывающимися лигатурами.
При обследовании пациенток с ВЗОМТ и ТОА следует обращать внимание на аппендикс. Несомненно, некоторые случаи инфекции придатков являются вторичными по отношению к аппендиксу из-за его близости к правой трубе и яичнику. Эндометриоз может вызвать сращение аппендикса с правыми придатками, и тогда аппендицит может привести к ТОА. Независимо от этого симптомы обоих состояний сходны, и при подозрении на воспаление аппендикса во время операции по поводу ВЗОМТ в большинстве случаев проводится аппендэктомия.
Для выполнения аппендэктомии следует выделить артерию аппендикса, ветви подвздошно-ободочной и верхней брыжеечной артерий и пересечь оставшуюся часть брыжейки червеобразного отростка с помощью электрохирургического инструмента (рис. 6). Затем на основание аппендикса накладывают хирургические скобы с помощью степлера или экстракорпорального сшивающего аппарата (например, Endoloop, Ethicon, Somerville, NJ).
Рисунок 6. Выделяют и перевязывают артерию аппендикса, а оставшуюся часть брыжейки червеобразного отростка разделяют электрохирургическим инструментом
Спайки кишечника должны быть тщательно разделены. Хирургу следует быть осторожным, чтобы избежать излишней тракции за воспаленные и отечные ткани. Тонкая кишка более нежная, чем толстая, и даже при самой щадящей диссекции ранения кишки или повреждения серозного покрова бывает трудно избежать. Если немедленное устранение дефекта нецелесообразно или невозможно, разумно наложить шов для обозначения проблемной области, чтобы ее можно было легко идентифицировать, осмотреть и полностью восстановить позже, когда абсцесс и/или инфицированные органы будут удалены. Незначительные участки, на которых был поврежден серозный слой, не требуют восстановления. Более крупные участки или повреждения, затрагивающие мышечную оболочку, следует восстанавливать отдельными швами из тонкого, медленно рассасывающегося материала, например, викрила 3-0 (Ethicon, Somerville, New Jersey).
При повреждении всех слоев стенки кишки требуется наложение двух рядов швов, а сегментарная резекция показана, если дефект составляет более трети окружности кишки. Резекция также должна рассматриваться при множественных рассечениях серозной оболочки или при общей деваскуляризации тонкой кишки. Толстая кишка поддается более щадящему лечению, но здесь действуют те же основные принципы. В сложных ситуациях врачу, не имеющему соответствующего опыта, следует обратиться к хирургу общей практики или хирургу-травматологу.
з) Отсроченное хирургическое лечение. У пациенток с легкой формой ВЗОМТ, например сальпингитом, после лечения антибиотиками может не быть никаких последствий и вообще можно избежать операции, однако гидросальпинкс является распространенным осложнением восходящей генитальной инфекции. Гидросальпинкс и хронический сальпингит могут протекать бессимптомно, но могут стать причиной тазовой боли и в будущем привести к сальпингэктомии. Удаление гидросальпинксов также может потребоваться для облегчения экстракорпорального оплодотворения. У пациенток с ТОА в стадии разрешения операция в идеале должна быть проведена через 2-3 мес после лечения антибиотиками.
Спайки все еще будут присутствовать, но они уже станут менее отечными и рыхлыми, что облегчит разделение органов и тканей. Вероятность сохранения яичников значительно повышается, если острая инфекция разрешилась до операции.
и) Лечение послеоперационной раны. После гистерэктомии по поводу ВЗОМТ кольпотомную рану закрывают с установкой дренажа или без него. Дренаж Джексона-Пратта (Jackson-Pratt) или Blake может быть установлен для предотвращения скопления крови или гноя вблизи культи влагалища, если выполняется резекция кишечника или реконструкция мочевыводящих путей или если необходимо наблюдение за характером жидкости в тазу. Необходимость установки интраперитонеального дренажа зависит от степени и продолжительности инфекции, а также от хирургических факторов. Дренаж может быть выведен через культю влагалища или чрескожно на передней стенке живота.
Хотя обычно при острой тазовой инфекции принято оставлять культю влагалища открытой для дренирования, нет убедительных доказательств того, что ее закрытие вторичным натяжением эффективнее, чем первичное закрытие. У пациенток, которым выполняется лапаротомия, кожу можно закрыть, используя полнослойное закрытие.
к) Послеоперационные рекомендации. Настоятельно рекомендуется перевод пациенток с ВЗОМТ в отделение интенсивной терапии или в послеоперационную палату после проведенной операции из-за риска септического шока, бактериемии и нарушения баланса жидкости. У пациенток с ВЗОМТ повышен риск развития илеуса, кишечной непроходимости, инфекционных осложнений и расхождения краев раны, легочной эмболии и ДВС-синдрома. В случаях острого сепсиса почечная или дыхательная недостаточность может еще больше осложнить выздоровление. После стабилизации состояния можно перевести пациентку в стационар.
Септический шок следует лечить с помощью кристаллоидной терапии, респираторной поддержки и при необходимости вазоактивных препаратов в дополнение к внутривенным антибиотикам широкого спектра действия, если пациентка не может принимать антибиотики внутрь. Схема лечения корректируется по результатам исследования чувствительности к антибиотикам образцов тканей и жидкостей, взятых во время операции. Со временем пациентку можно перевести на пероральную антибиотикотерапию. Антибиотики отменяют, когда симптомы инфекции исчезают (афебрильная температура тела, нормальное количество лейкоцитов).
Трансвагинальные или чрескожные внутрибрюшинные дренажи могут быть удалены при улучшении состояния и отсутствии патологического отделяемого по дренажу, а также если по результатам визуализации свободная жидкость в полости таза отсутствует.
После стабилизации состояния и разрешения признаков инфекции пациенток выписывают домой. Как правило, после установления полного контроля источника инфекции пациенткам не нужно проходить амбулаторный курс антибиотиков. После органосохраняющих операций показан 14-дневный курс пероральных антибиотиков, которые можно принимать амбулаторно.
л) Резюме:
- ВЗОМТ включают цервицит, эндометрит, сальпингит, ТОА и перитонит, которые развиваются вследствие восходящей инфекции половых путей.
- Бактериальные инфекции, вызывающие ВЗОМТ, являются полимикробными и включают как возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем, так и нормальную микрофлору влагалища и требуют лечения антибиотиками широкого спектра действия.
- При лечении ВЗОМТ не следует использовать фторхинолоны в качестве антибиотикотерапии, за исключением случаев аллергических реакций на более предпочтительные альтернативные препараты, или если распространенность гонореи в данной популяции и индивидуальный риск заражения гонореей низки.
- Стационарное лечение проводится на основании заключения врача и при наличии у пациентки одного из следующих критериев: необходимость в неотложной хирургической помощи, ТОА, беременность, тяжелая форма заболевания, включая тошноту и рвоту или высокую температуру тела, невозможность соблюдать или переносить амбулаторную пероральную терапию или отсутствие клинического ответа на пероральную терапию.
- Хирургическое лечение ВЗОМТ показано при невыясненном диагнозе, при наличии ТОА, когда чрескожное дренирование недоступно или невозможно, при ухудшении состояния пациентки, несмотря на изначально корректное лечение, при отсутствии клинического улучшения в течение 48-72 ч или когда состояние пациентки не улучшается, несмотря на парентеральное введение антибиотиков в течение 48-72 ч.
- Односторонняя сальпингэктомия обычно проводится, когда для лечения ВЗОМТ (сальпингита или ТОА) запланировано хирургическое вмешательство, и предпочтительна у стабильных пациенток, желающих сохранить фертильность.
- Для лечения тяжелых случаев ТОА может потребоваться радикальная операция, включая гистерэктомию и двустороннюю аднексэктомию.
- В идеале хирургическое вмешательство по поводу последствий ВЗОМТ, если оно необходимо, должно быть отложено на 2-3 мес после успешного амбулаторного лечения.
