При отсутствии серьезных мед. нарушений у матери процедура аборта может проводиться в амбулаторных условиях (Levy, 2019). Аборт в I триместре беременности м.б. выполнен либо медикаментозно, либо хирургическим путем. При медикаментозном аборте хирургического вмешательства и седации обычно избегают.
Медикаментозный аборт имеет более низкую среднюю стоимость и может обеспечить большую конфиденциальность при аборте.
а) Хирургический аборт. Хирургические методы прерывания беременности преимущественно выполняются трансвагинально через расширенную шейку матки. В редких случаях беременность эвакуируется трансабдоминально либо с помощью гистеротомии, либо с помощью гистерэктомии. Электровакуумная аспирация матки — наиболее часто используемая форма, которая проиллюстрирована в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Вместе с тем мануальная вакуумная аспирация выполняется с помощью канюли, которая крепится к ручному шприцу для создания вакуума.
1. Подготовка шейки матки. За исключением случаев неполного или неизбежного аборта, перед эвакуацией матки проводятся предоперационное размягчение и расширение шейки матки. Подготовка шейки матки размягчает и медленно расширяет шейку матки. Существуют медикаментозные или механические способы, и оба они направлены на то, чтобы свести к минимуму степень механической дилатации и тем самым снизить риск травмы шейки матки или матки.
Подготовка шейки матки также связана с уменьшением боли, облегчением технического проведения процедуры и сокращением времени процедуры (Карр, 2010).
При беременности <8 нед подготовка шейки матки перед процедурой обычно не требуется. После этого срока некоторые рекомендуют устанавливать осмотические расширители за день до процедуры или применять мизопростол за 2-4 ч до нее (табл. 10). Особенно большой положительный эффект от предоперационной подготовки шейки матки получают подростки, первородящие женщины или женщины со сроком беременности >12 нед (Allen, 2016).
Для гестационного возраста >12 нед тип и продолжительность подготовки шейки матки варьируют в зависимости от врача, пациента и клинических условий. Общество планирования семьи предлагает отличные КР по адресу https://www.societyfp.org (Fox, 2014; Newmann, 2008).
Из медикаментозных вариантов подготовки шейки матки многие клиницисты назначают буккальный прием мизопростола в дозе 400 мкг не менее чем за 3 ч до вакуумной аспирации матки (Allen, 2016). Для гестационного возраста >20 нед мифепристон, антагонист прогестерона, м.б. назначен в виде пероральной дозы 200 мг (Fox, 2014; Goldberg, 2015).
Что касается механических вариантов, гигроскопические расширители вытягивают воду из тканей шейки матки и растягиваются, постепенно расширяя шейку матки. Один вид производят на основе разл. видов водорослей ламинарии, которые собирают со дна океана. Другой — «Дилапан-С», который изготовлен из геля на основе акрила. Каждый из них доступен в разл. диаметрах.
2. Электровакуумная аспирация. При этом методе, также известном как дилатация и кюретаж, канюлю прикрепляют к трубке, и электрический источник вакуума опустошает матку. Аспирация обладает высокой эффективностью и устраняет необходимость в выскабливании, которое несет сопутствующий риск травматического повреждения. Сначала хирург расширяет шейку матки. Затем путем отсасывания содержимого полости матки удаляют продукты беременности. Аспирация рекомендована для гестационного возраста <15 нед.
3. Мануальная вакуумная аспирация. Мануальная вакуумная аспирация осуществляется с помощью всасывающей канюли, прикрепленной к самоблокирующемуся шприцу как к источнику аспирации. Преимущества мануальной вакуумной аспирации заключаются в том, что он портативен, тише, чем электровакуумная аспирация, и не требует электричества. Однако мануальная вакуумная аспирация м.б. ограничена объемом, который может поместиться в аспиратор.
Именно поэтому при сроке гестации >9 нед процедуры мануальной вакуумной аспирации более длительны, чем процедуры электровакуумной аспирации, так как шприц необходимо опорожнять несколько раз. Время можно сократить, используя несколько аспираторов, которые можно менять.
Из оборудования используют ручной шприц объемом 60 мл и канюля. К шприцу, который создает вакуум, прикреплена канюля, которая трансцервикально вводится в матку. Вакуум создает давление всасывания до 60 мм рт.ст. Осложнения мануальной вакуумной аспирации сходны с осложнениями при электровакуумной аспирации (Goldberg, 2004).
4. Дилатация и эвакуация. Дилатация и эвакуация включает расширение шейки матки с последующей эвакуацией плодного яйца и плаценты с помощью комбинации щипцов для мягких тканей и аспирационной канюли. Если только шейка матки уже не была расширена, необходима предоперационная подготовка шейки матки для обеспечения достаточного диаметра для эвакуации большего объема ткани. Может потребоваться до 48 ч для достижения достаточного эффекта при использовании методов расширения, рассмотренных ранее (см. табл. 10).
Дилатация и эвакуация — наиболее часто используемый метод эвакуации матки во II триместре беременности в США. Для таких беременностей это, как правило, безопаснее и быстрее, чем стимуляция родов (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b). Кроме того, риски необходимости второй процедуры для удаления остаточных продуктов ниже при дилатации и эвакуации, чем при стимуляции родов (Bryant, 2011).
Многие клинические врачи штатно проводят дилатацию и эвакуацию под УЗИ-контролем. Он нужен для контроля извлечения тканей, направления ввода инструмента и для подтверждения полной эвакуации тканей. Щипцы Bierer или Sopher для извлечения тканей являются ценным дополнением, они разработаны так, чтобы окружающий эндометрий травмировался минимально. Завершение дилатации и эвакуации подтверждается идентификацией всех частей плода (четырех конечностей, позвоночника и свода черепа).
Если что-то отсутствует, матку можно осторожно исследовать с помощью этих щипцов под УЗИ-контролем.
б) Медикаментозный аборт. На протяжении всей истории многие природные в-ва применялись для достижения абортивного эффекта. В настоящее время наиболее широко применяемым ЛП для искусственного прерывания беременности является мифепристон (табл. 11). Два др. изученных препарата — это мизопростол и метотрексат. Амер, коллегия акушеров и гинекологов и общество планирования семьи регулярно обновляют КР по проведению медикаментозного аборта (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).
Как отмечалось ранее, мифепристон — антагонист прогестероновых рецепторов. Он инициирует простагландиновую активность миометрия и шейки матки. Кларк (Clark) и соавт. (2006) сообщили, что мифепристон вызывает деградацию коллагена шейки матки, возможно, из-за большей экспрессии матриксной металлопротеиназы. Мизопростол — это аналог простагландина Е1, который непосредственно стимулирует миометрий. Метотрексат — это антиметаболит, который останавливает деление клеток.
Он прекращает рост плода и имплантацию плаценты. Последние два в-ва являются тератогенами, и требуется обязательство завершить аборт, как только эти ЛП будут применены. Метотрексат может привести к легочной атрезии, краниосиностозу и пороку конечностей (Нуоип, 2012; Nurmohamed, 2011). При применении мизопростола могут поражаться ЦНС, конечности, половые органы, глаза и нёбо (Gonzalez, 1998; Vargas, 2000).
Медикаментозный аборт подходит для женщин, которые стремятся к конфиденциальности или хотят избежать операции, если это возможно. Эта процедура м.б. безопасно выполнена в домашних условиях, хорошо переносится и действенна до 70-го дня беременности. Частота неудач, указанных в большинстве исследований, составляет 3% (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b).
Противопоказаниями к медикаментозному аборту в целом являются нежелание пациентки проводить процедуру в случае сильного кровотечения или продолжающейся беременности; установленная ВМС; подтвержденная или подозреваемая внематочная беременность; а также тяжелая анемия, коагулопатия или применение антикоагулянтов. Кроме того, пациентки, перенесшие медикаментозный аборт, должны быть готовы вернуться на повторный прием.
Противопоказаниями к применению мифепристона являются проводимая длительная системная терапия ГКС, хроническая надпочечниковая недостаточность или аллергия на мифепристон. Аллергия на мизопростол — его основное ограничение в применении. Противопоказания к применению метотрексата приведены в табл. ниже.
Предоставление мифепристона требует заполнения формы соглашения производителя с пациентом (Danco Laboratories, 2016). Для учреждений, проводящих аборты, которые хотят отпускать мифепристон, ЛП доступен через программу стратегий оценки и снижения рисков REMS (risk evaluation and mitigation strategy). REMS — это установленные FDA стратегии безопасности, которые помогают справляться с известными мед. рисками, но все же позволяют получить доступ к преимуществам ЛП (Danco Laboratories, 2019).
На подробной консультации необходимо рассказать о спазмах и кровотечении во время выхода продуктов зачатия. Кровотечение, при котором нужно >2 прокладок в час в течение >2 ч подряд, требует дополнительного внимания и оценки со стороны учреждения, проводящего аборт. Женщины, у которых в течение суток после приема мизопростола не началось кровотечение, должны обратиться к своему врачу, так как они м.б. подвержены риску внематочной беременности или неудачного аборта.
Обновленная маркировка FDA (2016) теперь соответствует научно обоснованным схемам приема. До 70-го дня беременности, согласно рекомендациям, нужно внутрь принять однократную дозу мифепристона 200 мг в учреждении, проводящем аборты. Через 24-48 ч в домашних условиях буккально принимают мизопростол в дозе 800 мкг. У большинства женщин беременность прерывается через 2-24 ч.
Через 7-14 дней женщине повторно делают УЗИ и измеряют уровень β-ХГЧ в сыворотке крови, чтобы подтвердить отсутствие текущей беременности и завершение медикаментозного аборта. В одном исследовании сообщалось, что многослойная сонографическая картина указывает на успешный аборт (Tzeng, 2013).
Ненужного хирургического вмешательства у женщин, перенесших медикаментозный аборт, можно избежать путем правильной интерпретации результатов УЗИ, выполненного после аборта. В частности, если не виден гестационный мешок и нет сильного кровотечения, вмешательство не требуется. Это применимо даже в тех случаях, когда, как это часто бывает, УЗИ показывает, что в матке находятся отмершие ткани. Оценки клинического течения наряду с бимануальным обследованием ОМТ в целом достаточно.
