а) Показатели. Термин «искусственное прерывание беременности» обозначает медикаментозное или хирургическое прерывание беременности до наступления срока жизнеспособности плода. Определения для описания частоты абортов включают процент абортов — число абортов на 1000 живорождений, и коэффициент абортов — число абортов на 1000 женщин репродуктивного возраста в год.
Институт Гуттмахера сообщил, что в 2014 г. в США было проведено 926 200 абортов (Guttmacher, 2019). CDC сообщили, что в 2015 г. процент абортов составил 188 (Jatlaoui, 2018). Большинству женщин, выбирающих искусственные аборты, ок. 20 лет, и 91% абортов в 2015 г. были выполнены на сроке беременности <13 нед. Только 1,3% были выполнены на сроке беременности >21 нед.
Примечательно, что 25% всех абортов составили медикаментозные аборты на раннем сроке беременности. Т.о., число медикаментозных абортов увеличилось на 114% по сравнению с 2006 г. (Jatlaoui, 2018).
По оценкам, ежегодно в мире происходит 56 млн искусственных абортов. Женщины в развивающихся регионах с большей вероятностью выбирают аборт, чем женщины в развитых регионах. Тем не менее аборты, как правило, более безопасны в странах с более высоким валовым национальным доходом. По оценкам, ежегодно 25 млн абортов считаются небезопасными, а самые высокие показатели отмечаются в Африке и Латинской Америке (World Health Organization, 2018).
В 2012 г. небезопасные аборты были связаны с осложнениями у ~6,9 млн женщин во всем мире и с 8% случаев смерти матерей.
б) Показания. Искусственное прерывание беременности проводят по социальным, экономическим причинам или по показаниям здоровья матери. Мед. и хирургические показания включают ХСН, легочную АГ, запущенную ГБ сосудов, СД с терминальной стадией органной недостаточности и ЗНО.
в) Аборты в Соединенных Штатах Америки:
1. Законность. Законность абортов была установлена Верховным судом США в деле «Роу против Уэйда» в 1973 г. Суд определил, в какой степени штаты могут регулировать аборты, и постановил, что проведение этой манипуляции в I триместре беременности должно быть оставлено на усмотрение врача. По истечении I триместра законодательство штатов должно допускать или не допускать аборты, руководствуясь оценкой последствий для здоровья беременной.
После достижения жизнеспособности государство проявляет заинтересованность в сохранении человеческой жизни и контролирует и даже запрещает аборты, за исключением случаев сохранения жизни или здоровья матери. Само юридическое определение аборта — это прерывание беременности до наступления жизнеспособности.
Вскоре последовали и др. законы. Поправка Гайда 1976 г. запрещает использование федеральных средств для оказания услуг по абортам, за исключением случаев изнасилования, инцеста или обстоятельств, угрожающих жизни. В результате большинство штатов не выделяют государственных средств на расходы, связанные с абортами. Однако 16 штатов финансируют все или большинство абортов. По меньшей мере 13 штатов ограничивают покрытие абортов в частных страховых компаниях (Guttmacher, 2019).
Верховный суд в 1992 г. рассмотрел дело «Планируемое родительство против Кейси» и поддержал основополагающее право на аборт, но установил, что положения, касающиеся жизнеспособности, являются конституционными до тех пор, пока они не наложили «неоправданное бремя» на женщину. Впоследствии многие штаты приняли законодательство, устанавливающее требования к оказанию консультативной помощи, периодам ожидания, родительскому согласию или уведомлению для несовершеннолетних, требованиям к учреждениям и ограничениям финансирования.
Одним из основных решений, ограничивающих аборты, было решение Верховного суда 2007 г., которое пересмотрело дело «Гонсалес против Кархарта» и поддержало закон о запрете «частичных абортов» (Partial-Birth Abortion Ban Act) 2003 г. Это было проблематично, так как ни одно одобренное мед. определение не дает четкого описания этому понятию.
Верховный суд по делу «Whole Woman's Health против Хеллерстедта» решил, что два положения закона штата Техас создают неоправданное бремя и тем самым нарушают конституцию. Первый требовал, чтобы врач, делающий аборты, имел право на направление на госпитализацию. Второй требовал, чтобы клиники, проводящие аборты, были оборудованы как центры амбулаторной хирургии.
С 2011 г. в США было принято >400 законов, ограничивающих доступ к абортам (Inman, 2018). За первые 5 мес 2019 г. семь штатов приняли закон о запрете абортов в I триместре беременности. Эти запреты в настоящее время рассматриваются или, как ожидается, будут рассматриваться в суде.
2. Доступность. Шансы женщины на получение услуг по аборту, которые наилучшим образом отвечают ее потребностям, значительно варьируются в зависимости от региона (National Academies of Sciences, Engineering and Medicine, 2018). Напр., в ходе опроса техасских женщин, проведенного после резкого сокращения финансирования планирования семьи, 7% женщин сообщили о попытке самостоятельно вызвать аборт.
Это значительно выше 2% показателя, отмеченного в национальном опросе США в 2008 г. (Grossman, 2014). Т.о., доступ к безопасным, легальным абортам — наиболее эффективная профилактика осложнений у матерей.
Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2019) призывает к активизации пропагандистской деятельности с целью отмены ограничений, улучшения доступа и законодательного закрепления аборта как фундаментального элемента мед. обеспечения женщин. Коллегия (2014, 2016) поддерживает законное право женщин на аборт и считает это мед. вопросом, который женщина решает совместно со своим врачом.
3. Обучение. Один из предметов споров, связанных с абортами, — учебная подготовка ординаторов и аспирантов к их проведению. Совет по аккредитации высшего мед. образования утверждает, что программы ординатуры по акушерству и гинекологии должны обеспечивать обучение абортам или доступ к обучению, и это должно быть частью запланированной учебной программы (Accreditation Council for Graduate Medical Education, 2017).
Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2019b) описывает законодательные, институциональные и социальные барьеры для обучения искусственному прерыванию беременности и поддерживает использование программ, от которых можно отказываться. В них включено обучения искусственному прерыванию беременности, оно является стандартной частью ординатуры, но люди могут отказаться от прохождения этих программ по религиозным или моральным убеждениям.
Учебная программа ординатуры Кеннета Дж. Райана была создана в 1999 г. для улучшения подготовки ординаторов в области абортов и планирования семьи.
К 2019 г. в США и Канаде было запущено >70 программ Райана. Однако один опрос директоров по программам обучения ординаторов в США показал, что обучения искусственному прерыванию беременности не было доступно в 5% программ и было необязательным в 31% (Steinauer, 2018). В Канаде до 15% сообщают об ограниченном доступе к обучению искусственному прерыванию беременности в рамках своей ординатуры (Liauw, 2016).
Другие программы обучают ординаторов техническим аспектам лечения ранних неполных и несостоявшихся абортов, а также эвакуации полости матки при смерти плода, тяжелых аномалиях плода и угрожающих жизни матери мед. или хирургических расстройствах (Steinauer, 2005). Фридман и соавт. (2010) справедливо подчеркивают, что обучение по искусственному прерыванию беременности должно включать обсуждение социальных, моральных и этических аспектов процедуры.
Официальные стипендиальные программы в области планирования семьи — это 2-летние программы аспирантуры. К 2019 г. они есть в 26 отделениях акушерства и гинекологии и в двух отделениях семейной медицины. Обучение включает опыт проведения исследований на высоком уровне и эвакуации полости матки при искусственном и самопроизвольном прерывании беременности.
4. Медицинские учреждения, проводящие аборты. Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2016а) понимает необходимость и ответственность медработников за определение своей индивидуальной позиции в отношении искусственного аборта. Коллегия также подчеркивает необходимость предоставления консультативной помощи по стандарту и своевременного направления в др. учреждения, если у поставщиков мед. услуг есть личные убеждения, препятствующие прерыванию беременности.
До 97% акушеров-гинекологов могут столкнуться с женщинами, стремящимися сделать аборт, но только 24% сообщили, что проводили аборт за год с 2016 по 2017 г. (Grossman, 2019; Stulberg, 2011). Большинство практикующих врачей помогают женщинам найти учреждение, которое проводит аборты (Harris, 2011). В любом случае врачи, у которых наблюдаются женщины, должны быть знакомы с методами аборта, чтобы их назначения были целесообразными и учитывали возможные осложнения.
г) Консультирование перед абортом. У женщины, рассматривающей возможность аборта, есть три основных варианта. Женщины могут продолжать беременность с ее рисками и с несением родительской ответственности, могут продолжать беременность с организацией последующего усыновления или могут выбрать прерывание беременности с его рисками. Профильные специалисты должны проявить компетентность и участие, чтобы объективно описать и предоставить информацию об этих вариантах для принятия обоснованных решений (Templeton, 2011).
Видео показания и противопоказания для прерывания беременности (аборта)
