а) Патогенез. Лейомиома матки, часто называемая просто миомой, — это доброкачественное новообразование из гладкомышечной ткани, как правило, миометрия. Распространенность среди женщин обычно оценивается в 10-20%, но, по данным УЗИ, достигает 70-80% (Baird, 2003; Marshall, 1997).
Макроскопически лейомиома — это опухоль беловатого цвета, обособленная от окружающего ее миометрия тонким наружным слоем соединительной ткани (рис. 1). Эта клинически важная особенность позволяет легко отделять лейомиомы от окружающих тканей во время операции. Кровоснабжение внутри этих опухолей слабое, и поэтому в миомах часто развиваются ишемия и некроз. После некроза их гладкая мускулатура замещается разл. дегенеративными тканями.
Рисунок 1. А — микроскопически лейомиома состоит из мягких, веретенообразных гладкомышечных клеток с удлиненными тупоконечными ядрами и эозинофильной цитоплазмой конической формы. Клетки объединены в переплетающиеся пучки, которые пересекаются под прямым углом; B — граница (звездочка) между лейомиомой (L) и прилегающим миометрием (М) видна невооруженным глазом и под микроскопом. Эти опухоли обычно имеют более «ячеистую» структуру, чем окружающий их миометрий
Могут наблюдаться гиалиновые, кальцифицированные, кистозные, миксоматозные, красные и жировые участки дегенерации. Эти изменения — варианты нормы.
Каждая лейомиома происходит от одного миоцита-предшественника. По своему генезу лейомиомы матки являются опухолями, которые содержат рецепторы к эстрогену и прогестерону. Кроме того, эти опухоли имеют более высокую плотность рецепторов к прогестерону и эстрогену по сравнению с окружающим их миометрием. Прогестерон считается важнейшим митогеном для роста и развития лейомиомы матки. Эстроген повышает и поддерживает количество рецепторов к прогестерону (Ishikawa, 2010).
Лейомиомы сами создают локальную гиперэстрогенную среду для поддержки и стимуляции роста (Bulun, 1994; Englund, 1998). Кроме того, некоторые факторы обеспечивают устойчивое воздействие эстрогена, которое стимулирует рост лейомиомы. К таким факторам относятся менархе в раннем возрасте, ожирение и СПКЯ (Wise, 2005; 2007). Несмотря на изменения гормонального фона, КОК не вызывают образование миомы (Qin, 2013).
Применение депо-медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата») молодыми афроамер. женщинами связано с пониженным риском развития у них миомы (Harmon, 2015).
Для развития миомы важными факторами являются раса и возраст. Миомы редко встречаются в подростковом возрасте, но их частота возрастает в репродуктивном возрасте. В одном исследовании совокупная заболеваемость к 50 годам составила почти 70% среди белых и >80% среди афроамер. женщин (Baird, 2003). Однако после наступления менопаузы заболеваемость с возрастом снижается (Sommer, 2015).
Лейомиомы чаще встречаются у афроамер. женщин по сравнению с белыми, азиатками или латиноамер. (Marshall, 1997). Т.о., как отмечалось ранее, наследственность и генные мутации играют важную роль в развитии миомы.
б) Классификация. Эти опухоли классифицируются по порядковым номерам в зависимости от их локализации (рис. 2) (Munro, 2018). Субсерозные лейомиомы возникают из миоцитов, прилегающих к серозной оболочке матки. Паразитарные лейомиомы могут прикрепляться к питающим сосудам близлежащих структур таза, иногда сохраняя связь с миометрием. Интрамуральные (межмышечные) лейомиомы развиваются в стенках матки. Субмукозные (подслизистые) лейомиомы находятся вблизи эндометрия и растут в направлении полости матки и выступают в полость.
Рисунок 2. Классификация лейомиом по системе Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO — the International Federation of Gynecology and Obstetrics). Тип 3, хотя и полностью интрамуральный, рассматривается как частично относящийся к подслизистой группе из-за контакта с эндометрием. Тип 8, который не представлен на рисунке, характеризует миомы, которые не связаны с миометрием, — миомы шейки матки, широкой связки матки или паразитарные миомы. Для трансмуральных миом, обозначенных на рисунке как «2-5», характерна связь как с эндометрием, так и с серозным слоем стенки матки. В таких случаях сначала указывается связь с эндометрием
Наконец, лейомиомы на ножке сохраняют связь с миометрием только посредством ножки. Этому варианту соответствуют миомы типа 0 и типа 7. Иногда лейомиома развивается в шейке матки или широкой связке, редко — в яичнике, маточной трубе, влагалище или вульве.
в) Симптомы:
1. Кровотечение. Большинство женщин с лейомиомой матки не имеют симптомов. Однако некоторые пациентки могут жаловаться на кровотечение, боль, ощущение тяжести в животе или бесплодие. Частыми симптомами являются кровотечения, особенно тяжелые менструальные кровотечения. Однако патофизиол. механизмы, лежащие в основе, неясны. Предполагаемыми механизмами являются расширение сосудов эндометрия и изменения гемостаза (Ikhena, 2018). Риск развития симптомов повышается с увеличением размера и количества узлов миомы (Baird, 2015).
2. Ощущение тяжести в животе и боль. Увеличение матки может вызвать ощущение тяжести в животе, частое мочеиспускание, недержание мочи или запор. Помимо повышения АД, пациентки могут также отмечать хроническую дисменорею, диспареунию или нециклическую тазовую боль.
Острая тазовая боль появляется реже, но чаще всего наблюдается при дегенерации, выпадении или перекруте ножки узла. При дегенерации некроз тканей обычно вызывает острую боль, высокую ТТ и лейкоцитоз. Эта совокупность симптомов имитирует др. причины острой тазовой боли, поэтому для определения причины обычно проводят УЗИ, при котором и обнаруживается лейомиома.
КТ проводят для исключения др. заболеваний или визуализации структур таза, скрытых множественными или крупными лейомиомами. Лечение при дегенерации миомы является нехирургическим и включает прием НПВС и дополнительных анальгетиков и жаропонижающих ЛС по мере необходимости. Если возникают трудности в ДД дегенерации миомы и острого эндомиометрита, то м.б. назначены АБ широкого спектра действия. В большинстве случаев симптомы ослабевают через 24-48 ч.
Кроме того, возможен перекрут ножек крупных миом, что вызывает ишемию и боль. В этом случае лечением является хирургическое удаление миомы.
Выпадение опухоли на ножке из полости матки может вызвать выраженную боль, т.к. опухоль расширяет цервикальный канал, проходя через него. Часто сопутствующими симптомами являются кровотечение или серознокровяные выделения. В редких случаях растяжение шейки матки может вызвать вагусную реакцию, а также выпадение может привести к вывороту матки. Выпадение миомы обычно можно диагностировать при гинекологическом осмотре, однако УЗИ может оказаться полезным для оценки размера и количества узлов и исключения др. источников боли.
Хирургическое лечение включает отсечение узла на уровне ножки, как описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
3. Фертильность. Лейомиомы могут снижать фертильность, но только 1-3% случаев бесплодия вызваны исключительно лейомиомами (Buttram, 1981; Donnez, 2002). Субфертильность чаще бывает вызвана подслизистыми лейомиомами, чем опухолями др. локализации (American Society for Reproductive Medicine, 2017). Увеличение частоты наступления беременности после гистероскопической резекции косвенно подтверждает этот факт (Casini, 2006; Surrey, 2005).
Это не касается субсерозных опухолей. Нет убедительных доказательств того, что наличие интрамуральных лейомиом, которые не деформируют полость матки, влияет на фертильность, и эффективность миомэктомии в этих случаях является спорной (Christopoulos, 2017; Yan, 2014). Данные, свидетельствующие в пользу такого подхода, необходимо сопоставить с осложнениями, вызываемыми миомэктомией. В частности, спаечный процесс в полости матки или в БП может влиять на фертильность, а дефекты миометрия сопряжены с риском разрыва матки во время последующих беременностей.
Если выбор сделан в пользу операции, то попытки зачатия должны быть предприняты сразу после восстановления после хирургического вмешательства, если это возможно, чтобы ограничить риск рецидива опухоли.
Связь между миомой матки и невынашиванием беременности не доказана. Более того, нет убедительных доказательств того, что хирургическое лечение снижает частоту выкидышей (ASRM, 2017; Pritts, 2009).
г) Диагностика. Лейомиома часто выявляется во время обследования ОМТ при обнаружении увеличения и/или неправильной формы матки. У женщин репродуктивного возраста необходимо определить уровень β-ХГЧ в моче или сыворотке крови для исключения беременности и выполнить УЗИ для определения анат. особенностей таза. Конечно, трансвагинальное УЗИ обеспечивает лучшее разрешение, но иногда матка настолько крупная, что для обследования всего тела матки необходимо трансабдоминальное УЗИ. На УЗИ лейомиомы представляют собой очаговые образования неоднородной структуры.
Они м.б. как гипо-, так и гиперэхогенными в зависимости от соотношения гладкой мускулатуры и соединительной ткани и наличия дегенеративных изменений (рис. 3). Кальцификаты визуализируются как гиперэхогенные области и обычно окружают опухоль или беспорядочно располагаются внутри нее. При кистозной или миксоматозной дегенерации лейомиома обычно окружена множественными, небольшими, гипоэхогенными или анэхогенными, гладкостенными образованиями неправильных размеров.
Рисунок 3. Трансвагинальное ультразвуковое исследование субсерозной лейомиомы. Обычно калиперы для сонографического измерения миомы располагают на противоположных внешних границах образования
Полость матки также проверяют на наличие подслизистых лейомиом, полипов эндометрия или синехий. При этих очаговых поражениях эндометрий на УЗИ может выглядеть утолщенным или неравномерным, и может потребоваться проведение исследования с помощью дополнительных средств визуализации. Из них наиболее информативными являются инфузионная сонография с изотоническим р-ром натрия хлорида или гистероскопия (рис. 4, 5). Кроме того, для исследования полости могут использоваться трехмерное (3D) трансвагинальное УЗИ и трехмерная (3D) инфузионная сонография.
Рисунок 4. А — подслизистая фибромиома четко визуализируется во время инфузионной сонографии с изотоническим р-ром натрия хлорида (стрелки). Баллон катетера, используемого при инфузионной сонографии, виден в нижней части полости матки (В); В — ЗD-трансвагинальное УЗИ подслизистой лейомиомы (звездочка)
Рисунок 5. Гистероскопическая фотография подслизистой лейомиомы перед резекцией
Лейомиома имеет характерный сосудистый рисунок, который можно выявить с помощью цветной и энергетической допплерографии. Типичным признаком является периферическое сосудистое кольцо, от которого несколько сосудов направляются к центру опухоли. При аденомиозе обычно наблюдается центральная (а не периферическая) васкуляризация (Sharma, 2015). Полипы обычно имеют один питающий сосуд. Т.о., допплеровская визуализация может помочь дифференцировать эти три нозологии.
У бесплодной женщины оценка полости эндометрия проводится с помощью гистеросальпингографии, контрастной гистеросальпингосонографии или гистероскопии. Первые два метода дополнительно помогают определить проходимость маточных труб.
Может потребоваться МРТ, если визуализация ограничена особенностями телосложения или нарушениями анатомии. На Т2-взвешенных изображениях миомы обычно представляют собой темные, однородные и четко очерченные образования. Примечательно, что при наличии дегенерации происходят изменения этой типичной картины. MPT-визуализация позволяет более точно оценить размер, количество и расположение лейомиом. Это может помочь определить подходящих кандидатов для лечения методами, альтернативными гистерэктомии, такими как эмболизация маточных артерий или миомэктомия.
Следует отметить, что с помощью МРТ-визуализации также можно дифференцировать лейомиому, которая является показанием к миомэктомии, от аденомиоза, имеющего ограниченные показания к консервативной хирургии. Др. похожим образованием является лейомиосаркома, которая часто представляет собой одно большое образование с кистозной дегенерацией. MPT-визуализация обеспечивает высокую, но не 100% точность диагностики этой патологии (Bonneau, 2014).
КТ редко используется для более детальной характеристики миомы матки. Однако, как было упомянуто ранее, она м.б. полезной при острой боли неясной этиологии.
д) Нехирургическое лечение:
1. Наблюдение. Лейомиома, как правило, растет медленно (DeWaay, 2002). Следовательно, независимо от размера, бессимптомную лейомиому можно наблюдать путем регулярных гинекологических осмотров (Parker, 1994). Иногда оценка состояния придатков м.б. затруднена из-за большой или неправильной формы матки или ожирения пациентки. В этих случаях некоторые рекомендуют проведение ежегодного УЗИ с целью контроля (Cantuaria, 1998).
Симптомную лейомиому можно лечить с помощью длительной медикаментозной терапии, которая представлена в следующих разделах (табл. 1). В др. случаях медикаментозная терапия используется только в качестве кратковременного средства перед операцией. Кроме того, поскольку эти опухоли обычно регрессируют в постменопаузе, некоторые женщины выбирают медикаментозное лечение для облегчения симптомов в ожидании скорой менопаузы.
2. Половые стероидные гормоны. Длительный прием КОК, пероральных прогестинов либо депо-медроксипрогестерона («Медроксипрогестерона ацетата») может индуцировать атрофию эндометрия и снижение выработки Pg. Несмотря на широкое применение ЛП этих групп, было проведено всего несколько исследований, в которых их оценивали при кровотечениях, связанных с лейомиомой (Kriplani, 2016; Sayed, 2011). Их применение и ожидаемые эффекты экстраполированы из исследований у женщин без миомы матки.
По данным небольших исследований, применение левоноргестрел-высвобождающей ВМС привело к значительному снижению частоты кровотечений, связанных с лейомиомой (Sayed, 2011; Socolov, 2011). Однако у женщин с миомой частота экспульсии левоноргестрел-высвобождающей ВМС выше и колеблется от 10 до 15% (Kriplani, 2012; Youm, 2014). Кандидаты должны соответствовать критериям, перечисленным в табл. ниже, а опухоли, деформирующие полость матки, исключают использование левоноргестрел-высвобождающей ВМС (Bayer, 2017).
Также не рекомендуется введение левоноргестрел-высвобождающей ВМС при большой полости матки, т.к. устройство и его нити могут сместиться в верхние отделы полости, что затрудняет извлечение. Хотя это и не является строгим клиническим порогом, во многих исследованиях включали только матку размером <12 нед.
Другие ЛП, обладающие сходными с половыми стероидными гормонами св-вами, включают андрогены дана-зол и гестринон, которые уменьшают объем лейомиомы и сокращают кровотечение (Coutinho, 1989; De Leo, 1999). К сожалению, выраженные побочные эффекты, которые включают акне и гирсутизм, исключают их использование в качестве ЛП первой линии.
3. Агенты рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона. Синтетические производные ГнРГ могут функционировать на рецепторе ГнРГ либо как агонисты, либо как антагонисты. Несмотря на их разл. действие на рецептор, обе группы в конечном счете провоцируют выраженное системное падение уровней эстрогена и прогестерона.
Агонисты ГнРГ неактивны при приеме внутрь, но доступны и др. формы. Из них ацетат лейпролида одобрен FDA для лечения лейомиомы и доступен для в/м-введения в дозе 3,75 мг 1 р/мес или 11,25 мг 1 р/3 мес. Менее часто использующиеся агонисты ГнРГ включают гозерелин. Его применяют в виде п/к депо-имплантата, вводимого в дозе 3,6 мг/мес или 10,8 мг на протяжении 3 мес. Трипторелин вводится в дозе 3,75 мг ежемесячно или в дозе 11,25 мг каждые 3 мес. Нафарелин в форме назального спрея используется по 200 мкг 2 р/сут.
Последние три ЛП не одобрены FDA для лечения лейомиомы, но при применении вне зарегистрированных показаний они доказали свою эффективность (Donnez, 2003; Vercellini, 1998).
Агонисты ГнРГ уменьшают размеры лейомиомы, подавляя стимулирующие эффекты эстрогена и прогестерона. Первоначально эти агонисты стимулируют рецепторы гонадотропных гормонов гипофиза, вызывая супрафизиол. высвобождение как ЛГ, так и ФСГ. Этот феномен также называется эффектом «всплеска» и обычно длится 1 нед.
Однако при их длительном действии агонисты подавляют рецепторы ГнРГ в гонадотрофах, тем самым десенсибилизируя их к дальнейшей стимуляции ГнРГ. Впоследствии пониженная секреция гонадотропина приводит к подавлению уровня эстрогена и прогестерона через 1-2 нед после первоначального введения агониста ГнРГ (Brockmans, 1996).
Результатом лечения агонистами ГнРГ является резкое уменьшение объема матки и лейомиомы. У большинства женщин объем матки снижается в среднем на 35-50%, и в основном это происходит в первые 3 мес терапии (Donnez, 2012b; Friedman, 1991). В результате при уменьшении размера матки можно провести менее сложное хирургическое вмешательство.
Клиническими преимуществами агонистов ГнРГ являются облегчение боли и уменьшение тяжелых менструальных кровотечений до аменореи. Напр., у 90-97% женщин кровотечения прекращаются через 3 мес. В среднем аменорея наступает через 21 день (Donnez, 2012b; Friedman, 1991). Кроме того, женщины могут принимать пероральные добавки железа для коррекции анемии.
После прекращения приема ЛП нормальные менструации восстанавливаются через 1-2 мес (Letterie, 1989). К сожалению, рост миомы также возобновляется, и за 3-6 мес объем матки восстанавливается до прежнего объема, который был до лечения (Friedman, 1991). Несмотря на возобновление роста, симптомы могут не беспокоить многих женщин 6-12 мес после лечения агонистами ГнРГ (Scialli, 2000; Schlaff, 1989).
Агонисты ГнРГ имеют высокую стоимость и множество побочных эффектов. Побочные эффекты аналогичны симптомам менопаузы и развиваются у 95% женщин (Letterie, 1989). Кроме того, 6 мес терапии агонистами могут привести к потере трабекулярного в-ва кости на 6%, а восстановление после прекращения лечения происходит не всегда в полном объеме (Scharla, 1990). Т.о., эти ЛП не рекомендуется принимать >6 мес без дополнительной терапии.
Так называемая «терапия обратной связи» помогает подавить гипоэстрогенные побочные эффекты, не останавливая процесс уменьшения размеров (Friedman, 1994). Это стало возможным благодаря тому, что уровень эстрогена, необходимый для улучшения вазомоторных симптомов и минимизации потери плотности костной ткани, находится ниже порога эстрогена, который активировал бы рост лейомиомы, обычно устанавливается через 1-3 мес после начала лечения агонистом ГнРГ (Mizutani, 1998).
Схема терапии включает эстроген в сочетании с прогестином, и, как правило, используются низкие дозы ЛП, эквивалентные заместительной гормонотерапии в менопаузе. Следует отметить, что эффективность таких прогестинов, как норэтиндрон или медроксипрогестерон, в качестве единственного ЛП «терапии обратной связи» является сомнительной (Carr, 1993; Friedman, 1994). Наконец, дополнительная терапия селективными модуляторами рецепторов эстрогена, такими как тиболон и ралоксифен, также предотвращает потерю костной массы, хотя используется реже (Palomba, 1998, 2004).
Антагонисты ГнРГ, элаголикс и релуголикс, являются непептидными ЛП, пригодными для приема внутрь, хотя пока еще не одобрены FDA по этому показанию. Одним из преимуществ является то, что можно избежать начального эффекта «всплеска» гонадотропинов. По данным РКИ, уменьшались как менструальные кровотечения, так и объем миомы (Archer, 2017; Carr, 2018; Osuga, 2019). Как и ожидалось, при подавлении ГнРГ выраженным побочным эффектом являются приливы.
Однако «терапия обратной связи» снижает как тяжесть приливов, так и потерю минеральной плотности костной ткани в течение 6 мес лечения. При этом менструальные кровопотери сохраняются.
4. Селективные модуляторы рецепторов прогестерона. Как уже отмечалось, прогестерон необходим для роста миомы, и поэтому антагонисты являются еще одним вариантом лечения. ЛП классифицируются как антипрогестины, если они оказывают антагонистический эффект во всех тканях при связывании с рецептором прогестерона. Селективными модуляторами рецепторов прогестерона их называют в том случае, если они в одних тканях оказывают антипрогестагенный эффект, а в других — прогестагенный.
Улипристала ацетат — это селективный модулятор рецепторов прогестерона, который в настоящее время продается в США как ЛС для экстренной контрацепции. Для лечения миомы улипристала ацетат доступен в Европе и Канаде и назначается внутрь 5 мг/сут до 12 нед. Улипристала ацетат действует как мощный антипрогестин при миомах и уменьшает их объем. Улипристала ацетат работает совместно с ацетатом лейпролида, уменьшая объем миомы и контролируя тяжелые менструальные кровотечения (Donnez, 2012b).
Однако, в отличие от агентов ГнРГ, он помогает избежать эффекта «всплеска» гонадотропина и гипоэстрогенных побочных эффектов. Уровень эстрадиола находится в диапазоне средней фолликулярной фазы (Donnez, 2016).
Воздействие улипристала ацетата на эндометрий не такое, как у чистого антагониста. Изменения эндометрия, ассоциированные с применением селективных модуляторов прогестероновых рецепторов, отражают неравномерный рост желез и стромы (Mutter, 2008). Эти изменения в краткосрочной перспективе не вызывают повышения частоты гиперплазии или рака эндометрия. Кроме того, по данным крупнейших РКИ, эти изменения разрешаются за 3-6 мес после прекращения приема ЛП (Donnez, 2012).
Однако долгосрочные эффекты изменений неясны, и это является основной причиной того, что каждый курс лечения ограничен 12 нед. Тем не менее проведена оценка эффективности повторных курсов улипристала ацетата (Donnez, 2016).
Недавно возникли опасения по поводу влияния ЛП на печень, и наличие заболеваний печени теперь является противопоказанием. Европейское агентство по ЛС (2018) по-прежнему разрешает проводить один курс (12 нед) перед операцией. Дополнительные курсы рекомендуется проводить только тем, кто не м.б. подвергнут оперативному лечению. Тест на печеночные пробы проводится до лечения, затем ежемесячно в первые два 12-недельных курса и, наконец, через 2-4 нед после лечения. Уровень ферментов, в 3/р и более превышающий верхнюю границу нормы, свидетельствует о том, что лечение нужно прекратить.
5. Негормональные варианты лечения. Транексамовая кислота является антифибринолитическим агентом. Ее св-ва подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Специальные исследования для оценки влияния ЛП при тяжелых менструальных кровотечениях, связанных с миомой, не проводились. По данным анализа в подгруппах, действительно есть некоторые доказательства эффективности приема транексамовой кислоты по этому показанию (Eder, 2013; Lukes, 2010).
Преимущества НПВС при кровотечениях, связанных с лейомиомой, менее ясны, и результаты исследований являются противоречивыми (Anteby, 1985; Makarainen, 1986). Т.о., хотя НПВС потенциально эффективны при дисменорее, связанной с миомой, имеющиеся данные не подтверждают эффективность их использования в качестве единственных ЛП для лечения тяжелых менструальных кровотечений, связанных с лейомиомой.
Фермент ароматаза преобразует андрогены в эстрогены и активен в яичниках, МЖ, эндометрии, жировой ткани, костях и эндотелии. В узлах миомы ароматаза влияет на эстрогеновую среду, которая стимулирует и поддерживает рост миомы. У женщин в пременопаузе ингибиторы ароматазы, по-видимому, преимущественно подавляют выработку эстрогенов в миоме, но только частично подавляют эту активность в яичниках.
Ингибиторы ароматазы не одобрены FDA для лечения лейомиомы, хотя в нескольких исследованиях терапия ингибиторами ароматазы уменьшала объем миомы на 50% и приводила к сокращению менструальных кровотечений в процессе 3-месячной терапии (Parsanezhad, 2010; Sayyah-Melli, 2017).
Побочные эффекты ингибиторов ароматазы включают приливы, тошноту и мышечно-скелетную боль. Кроме того, использование ингибиторов ароматазы может увеличить высвобождение ФСГ, что повышает риск наступления незапланированной беременности или образования множественных фолликулярных кист. Долгосрочные последствия для костей и ССС также неясны. Ингибиторы ароматазы применяются редко, необходимы более крупные исследования.
6. Эмболизация маточных артерий. Эмболизация маточных артерий — это ангиографическая процедура, при которой синтетические эмболы вводятся в маточные артерии. Т.о., кровоток в матке сокращается, что приводит к ишемии и некрозу узлов. Поскольку сосуды, питающие лейомиому, имеют больший диаметр, эти микросферические частицы преимущественно блокируют кровоснабжение узлов, не затрагивая окружающий миометрий.
Во время эмболизации маточных артерий ангиографический катетер помещают в одну бедренную артерию и продвигают под рентгеноскопическим контролем для последовательной катетеризации обеих маточных артерий (рис. 6). Если эмболизация обеих маточных артерий не удается, коллатеральное кровообращение поддерживает кровоснабжение миомы и приводит к значительно более низкому показателю эффективности (Bratby, 2008).
Рисунок 6. Схема эмболизации маточных артерий
При невозможности провести эмболизацию маточных артерий рассматриваются такие варианты лечения, как гистерэктомия или миомэктомия. Основываясь на последних данных, нерожавшим женщинам рекомендуют выбрать миомэктомию (Gupta, 2014). Др. ограничения для пациентов перечислены в табл. 2, и многие из них связаны с измененным строением сосудов. Напр., считается, что агонисты ГнРГ суживают сосуды. При подслизистых опухолях на ножке эмболизация маточных артерий не рекомендуется, так как субмукозные миомы могут некротизироваться и отделяться от стенки матки.
Субсерозальные опухоли на ножке ранее были исключены из показаний к эмболизации маточных артерий, но общество интервенционной радиологии изменило это ограничение (Dariushnia, 2014).
Перед эмболизацией маточных артерий проводится рентгенологическое исследование и МРТ с целью оценки миомы для успешного проведения процедуры. Гинеколог проводит скрининг на инфекции, а также на рак эндометрия и шейки матки. Перед эмболизацией маточных артерий, как правило, удаляют ВМС.
После эмболизации маточных артерий для купирования боли обычно требуется наблюдение в стационаре 24-48 ч. После выписки большинство пациентов испытывают непродолжительную боль, которую можно купировать с помощью НПВС, и в целом быстро возвращаются к повседневной деятельности. Однако в результате некроза лейомиомы у пациентов может развиться постэмболизационный синдром, при котором может потребоваться повторная госпитализация. Эти симптомы наблюдаются в 10-25% случаев, обычно длятся 2-7 дней и часто характеризуются тазовой болью, тошнотой, субфебрильной лихорадкой и умеренным лейкоцитозом (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2005, 2006).
Лечение включает поддерживающую терапию и обезболивание. АБ обычно не требуются, но м.б. назначены, если альтернативным диагнозом является инфекционный эндомиометрит.
Сокращение менструальных кровотечений происходит не сразу, но через 6 мес проявляется значительная клиническая эффективность (Moss, 2016). Несколько исследований отмечали высокие показатели удовлетворенности пациентов и уменьшения симптомов (Edwards, 2007; Hehenkamp, 2008). По сравнению с гистерэктомией при эмболизации маточных артерий период госпитализации менее длительный, боль уменьшается быстрее, пациенты быстрее возвращаются к повседневной деятельности. Что касается уменьшения симптомов, эмболизация маточных артерий также выгодно отличается от миомэктомии (Goodwin, 2006; Manyonda, 2012).
Однако длительное наблюдение показывает, что 28-35% пациентов, проходивших эмболизацию маточных артерий, нуждаются в последующем вмешательстве часто в объеме гистерэктомии (Moss, 2011; de Bruijn, 2016).
Если сравнивать с хирургическим вмешательством, то при эмболизации маточных артерий наблюдается сопоставимый уровень серьезных осложнений, но более высокий уровень незначительных осложнений (Gupta, 2014). Экспульсия узлов — обычное явление, наблюдается в ~4% случаев (Toor, 2012). Некротизированные узлы, которые переходят во влагалище, обычно м.б. удалены в амбулаторных условиях. Если они остаются в полости матки или имеют прочную связь с маточной стенкой, могут потребоваться расширение цервикального канала и инструментальное удаление узла (Spies, 2002).
Др. частыми осложнениями являются паховая гематома и продолжительные выделения из влагалища. Кратковременная аменорея и связанное с ней кратковременное повышение уровня ФСГ могут продолжаться несколько менструальных циклов после эмболизации маточных артерий. Однако постоянная аменорея развивается редко, чаще у пациенток старшего репродуктивного возраста (Hehenkamp, 2007; Spies, 2005). Это, вероятно, является результатом одновременной эмболизации яичниковых сосудов. Эмболизация маточных артерий может приводить к осложнениям при последующей беременности.
Хотя в исследованиях принимали участие небольшое количество беременных, по имеющимся данным, осложнения включают более высокую частоту выкидышей, послеродовых кровотечений и кесарева сечения (Homer, 2010).
Т.о., серьезные осложнения при эмболизации маточных артерий наступают редко, а облегчение симптомов происходит часто. Однако, с др. стороны, минусом является необходимость повторного вмешательства у значительного числа женщин.
7. Абляция миомы фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии. При процедуре абляции фокусированным ультразвуком под контролем МРТ ультразвуковая энергия фокусируется, нагревая ткани и стимулируя коагуляционный некроз в таргетных узлах (рис. 7). Одновременная МРТ-визуализация позволяет точно направить эту энергию, а также предоставляет информацию по температуре тканей в режиме реального времени, ограничивая повреждение только выбранным узлом.
После лечения проводится МРТ с использованием гадолиния для измерения объема неперфузированной ткани внутри узлов, подвергнутых воздействию. Это способствует уменьшению размеров опухоли и симптомов заболевания (Park, 2014).
Эта процедура также известна как абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под МРТ-контролем. Для проведения процедуры требуется только седация с сохранением сознания. После такого лечения быстро наступает выздоровление. Сеансы длятся 2-3 ч, когда пациентка находится в магнитно-резонансном томографе в положении лежа на животе, а мочевой пузырь непрерывно дренируется.
Противопоказаниями к проведению процедуры являются беременность, ЗНО матки, менопауза, миома с кальцификатами, общие противопоказания к МРТ и препятствия на пути энергетического потока. К последним относятся рубцы брюшной стенки, кишечник или инородные тела. По данным исследований, др. критериями исключения были острая инфекция ОМТ, размер матки >24 нед, размер миомы >10 см, а также узлы, находящиеся глубже 12 см от поверхности кожи (Kim, 2011; Pron, 2015).
Кроме того, частота неудачных исходов или ятрогенных повреждений повышается при узлах на ножке, локализации вблизи жизненно важных структур, при наличии более четырех узлов, а также при сопутствующем аденомиозе (Mindjuk, 2015).
Из-за этих ограничений многие женщины не являются подходящими кандидатами для проведения процедуры.
Согласно данным ранних проспективных исследований, фокусированная ультразвуковая абляция миомы под контролем МРТ улучшает показатели качества жизни и хорошо переносится пациентками (Hindley, 2004). Потенциальными незначительными осложнениями являются выделения из влагалища, повышение ТТ, гематурия и отек брюшной стенки. Более серьезные осложнения — венозная тромбоэмболия, задержка некротических тканей миомы в полости матки, тяжелые маточные кровотечения, эндометрит и ожоги.
Фокусированная ультразвуковая абляция под МРТ-контролем на устройстве Exablate теперь допустимо проводить женщинам, которые хотят сохранить фертильность. В обзоре 102 беременностей после фокусированной ультразвуковой абляции под контролем МРТ большинство из 48 родившихся детей были доношенными, с нормальной МТР, 13% женщин имели кровянистые выделения до родов, 4% — предлежание плаценты и в 4% случаев потребовалось ручное выделение задержавшейся плаценты (Keltz, 2017). Приращения плаценты или разрывов матки не отмечено.
По данным РКИ FIRSTT (Fibroid Interventions: Reducing Symptoms Today and Tomorrow — «Вмешательства при миоме: уменьшение симптомов сегодня и завтра»: сравнение фокусированного УЗИ под контролем МРТ и эмболизации маточных артерий при миоме матки), в котором сопоставляли эмболизацию маточных артерий и фокусированную ультразвуковую абляцию под МРТ-контролем, в 30% случаев потребовалось повторное вмешательство в течение 3 лет после первой процедуры. Для эмболизации маточных артерий этот показатель составил всего 13% (Laughlin-Tommaso, 2019).
Др. данные об эффективности получены из нерандомизированных когорт, которые дают относительно краткосрочные результаты. Улучшение симптомов наступает в 30-70% случаев, но, как и при эмболизации маточных артерий, симптомы постепенно возобновляются. Через >12 мес после фокусированной ультразвуковой абляции от 13 до 24% пациенток обращались к альтернативным методам лечения, включая гистерэктомию (Kim, 2011; Machtinger, 2012; Mindjuk, 2015).
В одном небольшом исследовании фокусированная ультразвуковая абляция была менее эффективна в улучшении симптомов через 5 лет по сравнению с эмболизацией маточных артерий, и 67% женщин подверглись повторному вмешательству (Froeling, 2013).
В качестве альтернативы МРТ в настоящее время часто используется ультразвуковая визуализация для фокусировки ультразвуковой энергии, но этот метод еще не одобрен FDA. Кроме того, фокусированный ультразвук под контролем УЗИ не предоставляет данные по температуре узла. По некоторым данным, эффективность и безопасность этого метода аналогичны таковым при фокусированной ультразвуковой абляции под контролем МРТ (Chen, 2016; Parsons, 2017).
е) Хирургическое лечение:
1. Гистерэктомия. Для женщин, у которых, несмотря на консервативное лечение, сохраняются симптомы, вариантами лечения являются гистерэктомия, миомэктомия, абляция эндометрия и миолиз. Из них гистерэктомия является радикальной и наиболее распространенной операцией. Она м.б. выполнена влагалищным, абдоминальным или лапароскопическим доступом в зависимости от характеристик пациентки и матки. При симптомной лейомиоме шейки матки или широкой связки предпочтительна гистерэктомия.
Гистерэктомия приводит к высокой степени послеоперационной удовлетворенности, и эти показатели выше по сравнению с консервативными вариантами лечения (Carlson, 1994; De Bruijn, 2016). Тем не менее важно учитывать риски обширного оперативного вмешательства.
2. Миомэктомия. Это хирургическое удаление миомы с сохранением матки. Такая операция рекомендуется при желании сохранить фертильность или отказе от гистерэктомии. Противопоказаниями являются острая инфекция, беременность и подозрение на ЗНО. По сравнению с гистерэктомией для миомэктомии характерны риск рецидива миомы и неполное облегчение симптомов, но ранение соседних органов случается реже. Такие факторы, как кровопотеря, длительность операции, повышение ТТ и пребывание в стационаре, сопоставимы с таковыми при операциях, выполняемых на матке размером до 16 нед (Iverson, 1996; Sawin, 2000).
Миомэктомия м.б. выполнена гистероскопически, лапароскопически или путем лапаротомии, и эти методы проиллюстрированы в атласе, включенном в данную книгу. Как правило, резекция подслизистых миом проводится преимущественно гистероскопически, тогда как при субсерозных или интрамуральных миомах требуется лапаротомия или лапароскопия.
При гистероскопической резекции субмукозных миом выздоровление наступает быстрее, хирургических осложнений меньше, чем при гистерэктомии или лапароскопической миомэктомии. Эффективность гистероскопической миомэктомии зависит от объема резецированной ткани, и кандидатов могут отбирать по критериям размера, топографии, ширины основания, пенетрации и стенки матки (STEPW: Size — размер, Topography — топография, Extension — ширина основания, Penetration — пенетрация, Wall — стенка матки) (табл. 3) (Tsujioka, 2017).
Резекция наиболее эффективна при опухолях типов 0 и 1, а также при опухолях размером ≤3 см (Mazzon, 2015). Несмотря на то что миомы больших размеров или типа 2 могут удалить опытные хирурги, существует более высокий риск неполной резекции, затрудненной визуализации, перфорации матки или достижения критического объема введений жидкости с целью расширения полости матки (Arnold, 2016). После проведения гистероскопической миомэктомии в 15-20% случаев в итоге требуется дополнительная операция (Emanuel, 1999; Hart, 1999).
Субсерозные или интрамуральные узлы вылущивают, а затем восстанавливают целостность стенки матки. Сложность этих операций и сопутствующие риски выше, чем при гистероскопической резекции. Лапароскопическая миомэктомия обычно приводит к уменьшению болей и кровотечений. Напр., тяжелые менструальные кровотечения уменьшаются у 70-80% женщин (Buttram, 1981; Olujbwobi, 2004). Повторное вмешательство проводится в 10-15% случаев (Hanafi, 2005; Yoo, 2007).
При выборе хирургического лечения при субсерозных или интрамуральных миомах учитывается несколько факторов. Частота благоприятных исходов и рецидивов после лапароскопической миомэктомии и после удаления миомы путем лапаротомии сравнимы (Bhave Chittawar, 2014; Rossetti, 2001). Преимуществами лапароскопической резекции являются более короткие сроки пребывания в стационаре и меньшее количество осложнений, таких как повышение ТТ, кровопотеря, образование спаек и боли (Jin, 2009; Takeuchi, 2002).
Однако разрыв матки при последующей беременности, хотя и происходит редко, чаще наступает после лапароскопического удаления узлов (Pop, 2018). Предполагаемыми причинами являются однорядный шов и термическое повреждение миометрия вследствие чрезмерной коагуляции с целью гемостаза (Parker, 2010).
Критерии отбора пациенток могут отличаться, но, что касается лапароскопии, ограничения включают большой размер миомы (6-10 см), множественные опухоли (≥3), а также локализацию узлов, при которой требуется несколько разрезов. Как правило, при больших межмышечных и множественных миомах операцию должен проводить более опытный хирург (Juhasz-Boss, 2017).
Мини-лапаротомия помогает справиться с некоторыми из этих ограничений. При мини-лапаротомии разрезы сравнимы с проколами, процедура выполняется быстрее, чем операция путем чревосечения, но все же она уступает лапароскопии по таким параметрам, как выраженность послеоперационной боли, длительность пребывания в стационаре и кровопотеря (Alessandri, 2006; Palomba, 2007). Также существует роботизированная миомэктомия.
В целом для нее характерны преимущества, аналогичные малоинвазивной хирургии, но операция дольше длится и стоит дороже (Buckley, 2015). Кроме того, из-за плохой тактильной обратной связи от роботизированных инструментов некоторые узлы м.б. пропущены, что приводит к более высокой частоте рецидивов (Griffin, 2013).
Т.о., предпочтительным методом миомэктомии является гистероскопическая резекция, если это возможно. В остальных случаях выбор зависит от особенностей миомы и квалификации хирурга. Малоинвазивная хирургия, если это клинически осуществимо, помогает снизить послеоперационную боль и уменьшить частоту хирургических осложнений по сравнению с лапаротомией.
3. Абляция эндометрия. При аномальных маточных кровотечениях, вызванных дисфункцией эндометрия, часто рассматривается несколько вариантов удаления эндометрия. Их также можно использовать в качестве метода лечения при кровотечениях, связанных с миомой. Однако нет убедительных данных относительно частоты неудачных исходов у пациенток с миомой (Klebanoff, 2017; Longinotti, 2008). Следует отметить, что большинство этих вариантов имеют ограничения, связанные с размерами и степенью деформации полости матки.
Тем не менее некоторые данные показывают эффективность лечения подслизистых миом размером ≤3 см (Glasser, 2009). Однако такие опухоли м.б. благоприятной мишенью для гистероскопической резекции. В некоторых случаях абляция может использоваться в качестве дополнительной процедуры после гистероскопической резекции лейомиомы у женщин с тяжелым менструальным кровотечением (Loffer, 2005).
4. Миолиз и другие подходы. К миолизу относятся процедуры с использованием инструментов, которые контактируют непосредственно с миомой, вызывая ее некроз и уменьшение размеров. Миолиз можно проводить с помощью радиочастотной энергии, лазерной вапоризации или криотерапии.
Система Acessa включает использование монополярной электрод-иглы, которая вводится в опухоль во время лапароскопии. РЧА лучше всего подходит женщинам с миомами <7 см при размере матки <16 нед. По данным исследований, в критерии исключения входят миомы >10 см, миомы типа 0 или 1, беременность, инфекция, подозрение на ЗНО, недавний прием агонистов ГнРГ, подозрение на аденомиоз и предшествующее облучение ОМТ. Желание сохранить фертильность не является противопоказанием. Данных об исходах беременности немного, но в основном они благоприятны (Keltz, 2017).
Этот новый подход привел к облегчению симптомов на 50% на протяжении 1 года (Chudnoff, 2013). По данным исследований, частота повторного вмешательства составляла 11% через 3 года и 29% через 5 лет (Berman, 2014; Iversen, 2017). По сравнению с лапароскопической миомэктомией при РЧА время операции и восстановления сокращается, а также РЧА сопровождается меньшей кровопотерей (Brucker, 2014). Краткосрочные результаты сопоставимы с результатами лапароскопической миомэктомии (Berman, 2014).
В отличие от миолиза, лапароскопическая окклюзия маточных артерий вызывает некроз миомы при коагуляции яичниковых и маточных артерий вблизи места их отхождения от внутренней подвздошной артерии (Ambat, 2009). По данным исследований, частота повторного вмешательства через 16 мес составляет 15%, а через 4 года — 28%, аналогично частоте при эмболизации маточных артерий (Hald, 2009; Мага, 2012). На данный момент использование этого метода ограничено вследствие необходимости специальных хирургических навыков, а также отсутствия данных о долгосрочных результатах.
ж) Редкие проявления. Большинство миом лечатся так, как было описано ранее. Однако редкие осложнения могут также влиять на многие др. системы организма. Во-первых, риск тромбоэмболии глубоких вен повышается у пациенток с миомами массой >1000 г (Shiota, 2011). К редким урологическим осложнениям относится острая задержка мочи, которая м.б. вызвана сдавлением мочевого пузыря миома-тозным узлом или маткой с узлами.
Дренаж мочевого пузыря катетером Фолея или периодическая самокатетери-зация являются временной мерой, которая может помочь выиграть время. Тяжелый гидронефроз может возникнуть из-за сдавления мочеточника, обычно в области пограничной линии (Alyeshmerni, 2011). Как задержку мочи, так и обструкцию мочеточника можно устранить посредством удаления или уменьшения миомы.
В редких случаях синдром миоматозного эритроцитоза может приводить к повышению количества эритроцитов, но не к панцитозу, который характерен для полицитемии. Этот синдром возникает из-за чрезмерной выработки эритропоэтина, скорее всего, самой миомой (Ono, 2014). После гистерэктомии количество эритроцитов возвращается к норме.
Лейомиома может в редких случаях вызывать псевдосиндром Мейгса (Yonehara, 2014). Для синдрома Мейгса характерными симптомами являются асцит и плевральный выпот при доброкачественной фиброме яичников. Однако любые опухоли ОМТ могут привести к этому синдрому. Если асцит был вызван миомой, то после проведения гистерэктомии или миомэктомии асцит и гидроторакс разрешаются.
АуД-мутация в гене фумаратгидратазы лежит в основе редкого синдрома — наследственного лейомиоматоза и почечно-клеточного рака. Это заболевание также называется синдромом Рида, для него характерны лейомиомы кожи и матки, а также почечно-клеточный рак (Miettinen, 2016).
В редких случаях внематочные гладкомышечные опухоли, которые являются доброкачественными, но инфильтративными, могут развиваться у женщин с лейомиомой матки, и это состояние называется лейомиоматозом. В таких случаях нужно исключить злокачественные метастазы лейомиосаркомы.
Для интравенозного лейомиоматоза характерно распространение в маточные вены, полую вену и даже сердечные камеры (Ma, 2016). Предпочтительным методом лечения является хирургическая резекция, включая гистерэктомию и аднексэктомию, которую может выполнить бригада многопрофильных специалистов (Yang, 2018).
Доброкачественные метастазирующие лейомиомы происходят от морфологически доброкачественных лейомиом матки с гематогенной генерализацией процесса. Медленнорастущие очаги чаще всего обнаруживаются в легких (Barnas, 2017). После постановки диагноза при наличии симптомов целесообразно удаление доступных поражений. Можно вести наблюдение за пациентом, если множественные новообразования или легочные поражения не вызывают симптомов, либо можно провести хирургическое лечение или лечение ЛП (Pacheco-Rodriguez, 2016).
Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз проявляется в виде многочисленных мелких перитонеальных узлов в БП и часто напоминает широко распространенный перитонеальный метастатический рак. Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз обычно встречается у женщин репродуктивного возраста и часто связан с беременностью или применением КОК. Консервативное хирургическое вмешательство позволяет поставить диагноз. Затем для ускорения регрессии миомы рекомендуется прекращение приема гормональных ЛП или антиэстрогенных ЛП (Bisceglia, 2014).
Наконец, в случаях электромеханической морцелляции во время лапароскопической миомэктомии в последующем м.б. обнаружены множественные мелкие перитонеальные лейомиомы вследствие вторичной имплантации остатков узлов, аналогично паразитарным лейомиомам или диссеминированному перитонеальному лейомиоматозу (Tulandi, 2016).
