а) Патофизиология. Аденомиоз характеризуется увеличением матки, вызванным эктопическими очагами эндометрия, представленными как железами, так и стромой, — расположенными глубоко внутри миометрия (рис. 1).
Рисунок 1. А — при аденомиозе эндометриальные железы и окружающая их строма неравномерно прорастают в миометрий (стрелка): А — аденомиоз; Е — эндометрий; М — миометрий; В — увеличенное изображение: эндометриальные железы (G) и строма (S) видны рядом с миометрием (М)
Эти остатки м.б. рассеяны по всему миометрию при диффузном аденомиозе или образовывать локализованное скопление при очаговом аденомиозе. Распространенность при гистерэктомии варьирует в зависимости от гист. критериев и от изготовления срезов, но колеблется от 20 до 40% (Vercellini, 2006). В одной клинической группе, подвергнутой скрининговому УЗИ, аденомиоз был заподозрен в 21% случаев (Nafialin, 2012).
При макроскопическом исследовании матка часто увеличена, но редко превышает размер 12 нед. Поверхность матки обычно гладкая, однородная, красноватая и мягкая. На срезе миометрий обычно выглядит губчатым или трабекулированным и имеет очаговые участки кровоизлияния.
Наиболее распространенная теория развития аденомиоза описывает инвагинацию базального слоя эндометрия в миометрий. Механизм неизвестен, но операции на матке в анамнезе, эстроген и прогестерон, вероятно, играют определенную роль в его развитии и поддержании. Аденомиоз также связан с экспрессией ароматазы и более высоким уровнем эстрогена в тканях (Yamamoto, 1993), характерным также для лейомиомы, гиперплазии эндометрия и эндометриоза, которые часто сопровождают аденомиоз.
Однако эндометриоз отличается от аденомиоза по своему патогенезу и эпидемиологии. Аденомиоз происходит из базального слоя, а эндометриоз — из функционального.
Количество родов и возраст являются значимыми факторами риска развития аденомиоза (Templeman, 2008). В частности, 90% случаев заболевания приходится на рожавших женщин, и в 80% аденомиоз развивается у женщин в возрасте 40-50 лет (Bird, 1972; Lee, 1984). Он регрессирует после менопаузы.
б) Диагностика. Ок. 1/3 женщин с аденомиозом имеют симптомы, а тяжелые менструальные кровотечения и дисменорея встречаются довольно часто. Ок. 10% жалуются на диспареунию. Выраженность симптомов зависит от увеличения числа эктопических очагов и степени инвазии (Levgur, 2000). Существует недостаточное количество данных о влиянии заболевания на субфертильность (Maheshwari, 2012).
При диагностике трансабдоминальное УЗИ иногда выявляет незначительные изменения миометрия при аденомиозе, более предпочтительным методом является визуализация с помощью трансвагинального УЗИ (Bazot, 2001). МРТ также является информативным методом, который может немного превосходить трансвагинальное УЗИ (Reinhold, 1996).
Т.о., МРТ м.б. наиболее подходящим методом, когда диагноз неясен, и более глубокое обследование может дать ключ к лечению, или когда сопутствующая миома матки нарушает анатомию (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016).
УЗИ-признаки диффузного аденомиоза могут включать следующие: 1 — передняя или задняя стенка миометрия толще противоположной; 2 — неоднородность миометрия; 3 — небольшие гипоэхогенные кисты миометрия, которые являются кистозными железами внутри эктопических очагов эндометрия; 4 — исчерченность на границе эндометрия и миометрия; 5 — нечеткая граница эхосигнала эндометрия и 6 — равномерно увеличенная матка (рис. 2).
Рисунок 2. Трансвагинальное ультразвуковое исследование матки в сагиттальной плоскости: визуализируются шаровидное увеличение матки и неоднородность миометрия. Утолщение стенки матки может свидетельствовать о продольной асимметрии, а здесь задняя стенка толще. На этом изображении граница между миометрием и эндометрием также плохо визуализируется. Симптом «жалюзи» отражает внедрение эндометриальных желез в субэндометриальную ткань и проявляется в виде эхогенной линейной исчерченности
При цветной или энергетической допплерографии в пораженном миометрии может наблюдаться диффузная васкуляризация. Очаговый аденомиоз проявляется в виде дискретного гипоэхогенного узла, который иногда можно отличить от лейомиомы по плохо очерченным краям, эллипсоидной форме, минимальному воздействию образования на окружающие ткани, отсутствию кальцинатов, по наличию небольших анэхогенных кист миометрия (Levy, 2013).
в) Лечение. Целями лечения являются облегчение болей и кровотечения. Хотя подтверждающие данные в отношении аденомиоза ограничены, консервативная терапия симптомного аденомиоза аналогична терапии эндометриоза. Во-первых, циклические НПВС часто назначают при обильных и болезненных менструациях.
По данным небольших исследований, КОК и прогестины м.б. использованы для индуцирования атрофии эндометрия и снижения выработки Pg в эндометрии с целью облегчения симптомов дисменореи и тяжелых менструальных кровотечений (Muneyyirci-Delale, 2012; Osuga, 2017). Во-вторых, левоноргестрел-высвобождающая ВМС доказала свою эффективность при лечении кровотечений, связанных с аденомиозом (Shaaban, 2015).
Примечательно, что экспульсия левоноргестрел-высвобождающей ВМС у женщин с аденомиозом происходит чаще (Youm, 2014). Агонисты ГнРГ — еще один эффективный метод, хотя их высокая стоимость и гипоэстрогенные побочные эффекты обычно ограничивают долгосрочное применение. Эти агонисты м.б. наиболее эффективны у женщин с субфертильностью, связанной с аденомиозом. Также их можно принимать для облегчения симптомов перед хирургическим лечением. Вариантом лечения также является прием даназола, однако важно принимать во внимание андрогенные побочные эффекты.
Гистерэктомия является радикальным методом лечения. Как и при др. состояниях, выбор хирургического лечения зависит от размера матки и сопутствующей патологии матки, ОБП и тазовых органов. Тотальная абляция эндометрия или гистероскопическая резекция эндометрия эффективна при дисменорее и тяжелых менструальных кровотечениях, вызванных аденомиозом (Preutthipan, 2010). Однако частота неудачных исходов м.б. выше у женщин с аденомиозом (Wishall, 2014).
По данным одного небольшого исследования, через 3 года 19% женщин с аденомиозом, подвергшихся абляции, в итоге подверглись гистерэктомии (Philip, 2018). Полное устранение распространенного аденомиоза проблематично и считается причиной значительного числа неудачных исходов в лечении (Mengerink, 2015). Соответственно, некоторые специалисты рекомендуют проведение визуализации перед абляцией для выявления этих глубоких поражений и соответствующего отбора пациенток (McCausland, 1996).
Эмболизация маточных артерий также может облегчить симптомы у некоторых женщин с аденомиозом, хотя данные исследований немногочисленны (Chen, 2006; Liang, 2018). По данным одного систематического обзора, у 90% женщин с аденомиозом наблюдалось улучшение в краткосрочной перспективе (de Bruijn, 2017). Через 1 год у 74% женщин эффективность лечения все еще сохранялась. По данным др. исследования, в котором проводилось наблюдение женщин через 1-5 лет после эмболизации маточных артерий, было обнаружено, что у 65% все еще сохранялось улучшение (Popovic, 2011).
По данным исследований серии случаев, фокусированная ультразвуковой абляции под контролем МРТ была эффективна при очаговых аденомиозах (Yang, 2009; Zhang, 2014).
