а) Определения:
• Пример монодермальной тератомы яичника:
о Монодермальными называют тератомы, состоящие преимущественно из одного или только из одного типа ткани:
- Примерами являются струма яичника (встречается чаще всего), карциноид, невральные опухоли
• О струме яичника говорят в тех случаях, когда зрелая кистозная тератома полностью или более чем на 50% состоит из тиреоидной ткани
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Многокамерное кистозное образование с мягкотканным компонентом, интенсивно накапливающим контрастное вещество, ± дермоидная киста
• Локализация:
о Обычно односторонняя
• Размер:
о Варьирует, но обычно <10 см
о Если струма ассоциирована с гипертиреозом, то размер ее обычно >6 см
• Морфология:
о Чаще всего опухоль представляет собой многокамерное кистозное образование с дольчатой поверхностью и солидным компонентом:
- Представлена тиреоидной тканью со значительно расширенными тиреоидными фолликулами
о Другие морфологические типы:
- Многокамерное кистозное образование без отчетливого солидного компонента:
Может симулировать доброкачественную кистозную эпителиальную опухоль
- Опухоль преимущественно солидного строения с мелкими кистозными полостями
- Однокамерное кистозное образование
о «Нечистая» струма яичника:
- Струма яичника является частью дермоидной кисты:
Признаки дермоидной кисты на получаемом изображении: жировая ткань, обызвествление и зубы
о Злокачественная струма яичника:
- Специфических признаков злокачественности струмы яичника нет
- КТ- и МР-признаки злокачественной трансформации:
Инвазивный рост, неправильная форма мягкотканного компонента и прорастание его через стенку кисты
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 45 лет с жалобами на боль в животе выявляется кистозное образование с солидным компонентом, накапливающим контрастное вещество.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно двухкамерное кистозное образование с накапливающим контрастное вещество солидным компонентом, который расположен в перегородке между камерами. При патологоанатомическом исследовании выявлена «чистая» струма яичника с двумя кистами, содержащими коллоид. При микроскопическом исследовании в тиреоидной ткани выявлен фолликулярный рак.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 24 лет визуализируется многокамерное кистозное образование с высокой рентгеновской плотностью его содержимого (65 HU). Образование представляет собой «нечистую» струму яичника, имеет накапливающий контрастное вещество солидный компонент, представленный тиреоидной тканью, и жировые компоненты зрелой кистозной тератомы.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видны кистозные полости, имеющие высокую рентгеновскую плотность, и расположенный в центральной части контрастирующийся солидный компонент.
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 39 лет в левом яичнике выявляется объемное образование преимущественно жировой плотности с солидным компонентом, накапливающим контрастное вещество и содержащим очаги обызвествления.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости у той же пациентки визуализируется объемное образование, заполненное жиром и содержащее солидный компонент, интенсивно накапливающий контрастное вещество. Наличие контрастирующегося мурального узелка в зрелой кистозной тератоме не обязательно свидетельствует о ее злокачественной трансформации; узелок, как в данном случае, может являться тиреоидной тканью, накапливающей контрастное вещество, или другим эпителиальным компонентом.
2. КТ при струме яичника:
• Нативная КТ:
о Многокамерное кистозное образование с солидным компонентом:
- Некоторые камеры имеют высокую рентгеновскую плотность:
Кисты с высокой рентгеновской плотностью, имеющие коэффициент ослабления от 58 до 98 HU
- Высокая рентгеновская плотность солидного компонента обусловлена высоким содержанием йода в тиреоидной ткани
- В солидном узелке, стенке кисты или ее перегородках могут визуализироваться очаги обызвествления
• КТ с контрастным усилением:
о Интенсивное накопление контрастного вещества солидным компонентом
3. МРТ при струме яичника:
• Т1-ВИ:
о Многокамерное кистозное образование с неодинаковой интенсивностью сигнала от разных камер
о Точечные очаги сигнала высокой интенсивности в утолщенных перегородках, стенках кисты или в солидной ткани:
- Сигнал высокой интенсивности в большинстве случаев не исчезает при исследовании в режиме FS
о Сигнал от солидных компонентов имеет преимущественно промежуточную интенсивность, или он слегка гиперинтенсивный
• Т2-ВИ:
о Многокамерное кистозное образование, большинство камер которого дают сигнал высокой интенсивности:
- На соответствующих Т1 -ВИ сигнал от этих камер варьирует по интенсивности от низкой до высокой
о Некоторые кистозные полости дают сигнал очень низкой интенсивности:
- Эти кистозные полости на соответствующих Т1-ВИ дают сигнал, варьирующий по интенсивности от низкого и промежуточного до слегка повышенного
- На Т1-ВИ FS с контрастированием эти кисты не дают усиления сигнала
о Интенсивность сигнала от солидных компонентов в большинстве случаев варьирует от низкой до промежуточной:
- Солидный компонент иногда может давать сигнал высокой интенсивности
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Выраженное усиление сигнала от солидного компонента после введения гадолиния
4. УЗИ при струме яичника:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Многокамерное кистозное образование, имеющее дольчатое строение и солидные компоненты
о Описаны также другие морфологические типы:
- Кистозные опухоли, содержащие один (или более) четко очерченный округлый солидный участок с гладкими контурами; «струмальные жемчужины»
- Многокамерное кистозное образование без четкого солидного компонента; может симулировать доброкачественную кистозную опухоль яичника
- Солидные опухоли, содержащие кистозные полости и имеющие неоднородную эхоструктуру
о Жидкость, содержащаяся в кистах, всегда анэхогенна или имеет слабую эхогенность
о «Нечистая» струма яичника:
- Может быть неотличима от доброкачественной дермоидной кисты:
Кистозное образование, содержащее эхогенную дермоидную бляшку или характеризующееся картиной типа «вершины айсберга»
- Может также соответствовать любому типу «чистой» струмы яичника ± иметь признаки доброкачественной дермоидной кисты
• ЦДК:
о В большинстве опухолей отмечаются умеренно выраженные признаки васкуляризации:
- Кровоток варьирует от полного отсутствия до интенсивного
о «Струмальные жемчужины» чаще оказываются васкуляризированными
5. Радионуклидное исследование:
• ПЭТ/КТ:
о В немногочисленных сообщениях, которые опубликованы к настоящему времени, отмечается отсутствие повышенной метаболической активности в струме яичника
• Сцинтиграфия:
о Используют изотопы йода 123I или 131I
о Метод позволяет диагностировать струму яичника с гиперфункцией и основывается на повышенном поглощении РФП опухолью яичника по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ
• Оптимизация протокола исследования:
о Необходимы изображения с контрастированием гадолинием
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у пациентки 37 лет с пальпируемой опухолью в животе выявляется многокамерное кистозное образование с толстыми перегородками и периферическими мягкотканными узелками, дающими неоднородный по интенсивности сигнал. Матка смещена кпереди.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки видно многокамерное кистозное образование, полости которого дают сигнал неодинаковой интенсивности.
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется объемное образование яичника. Кистозный компонент дает сигнал низкой интенсивности, солидный компонент - такой же по интенсивности сигнал, как скелетные мышцы таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS у той же пациентки периферические солидные узелки интенсивно накапливают контрастное вещество, в перегородках оно накапливается незначительно.
(Слева) При МРТ на Т1 -ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки визуализируется объемное образование яичника. Кистозный компонент дает сигнал низкой интенсивности, а солидный компонент - сигнал, соответствующий по интенсивности сигналу от скелетных мышц таза.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается накопление контрастного вещества периферическим солидным компонентом и перегородками.
в) Дифференциальная диагностика струмы яичника:
1. Зрелая кистозная тератома:
• Опухоль, содержащая жир, на периферии которой имеются признаки кровотока, а центральная часть аваскулярна (узелок Рокитанского на границе раздела жидкость-жир)
2. Муцинозная цистаденома:
• Поликистозное образование яичника с перегородками, образующими многочисленные камеры
• Камеры имеют неодинаковую рентгеновскую плотность на КТ или дают сигнал неодинаковой интенсивности на МРТ, что объясняется различной концентрацией в них муцина
3. Муцинозная цистаденокарцинома:
• Злокачественная опухоль яичника, которая отличается от доброкачественного варианта наличием солидного компонента с неоднородной структурой
• На момент обращения на париетальном и висцеральном листках брюшины обычно имеются опухолевые имплантаты
4. Метастазы рака щитовидной железы в яичнике:
• Встречаются исключительно редко
• Подозрение на метастазы рака щитовидной железы в яичнике возникает только при подтвержденном массивном метастатическом поражении других органов
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Сопутствующие заболевания:
о Может сочетаться со зрелой кистозной тератомой в том же или контралатеральном яичнике
о Струмальный карциноид:
- Уникальная опухоль, характеризующаяся присутствием в струме яичника как карциноидной, так и тиреоидной ткани
- Клинические проявления гиперандрогении или гиперэстрогении (8%) и гипертиреоза (8%)
- Клинические проявления сопутствующего карциноидного синдрома наблюдаются редко
о У незначительной части больных в пораженном яичнике выявляют муцинозную цистаденому или опухоль Бреннера
2. Стадирование, градация и классификация струмы яичника:
• Стадирование злокачественной струмы яичника, как и злокачественных эпителиальных опухолей яичника, основывается на системе TNM и классификации FIGO
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Опухоль имеет гладкую стенку
• Может иметь солидное, смешанное солидно-кистозное или полностью кистозное строение
• Солидно-кистозное образование, в кистозных полостях которого содержится студенистая жидкость
• Обычно имеет вид четко отграниченного узла в стенке зрелой тератомы
• На разрезе опухоль мягкая или плотной консистенции, красно-коричневого цвета и может иметь очаги кровоизлияний и некроза
• Возможно вытеснение тиреоидных узелков из опухоли и имплантация их в брюшину и сальник:
о В результате развивается картина, известная как доброкачественный струмоз яичников, которая может быть ошибочно интерпретирована как проявление злокачественной струмы яичника
4. Микроскопические изменения:
• Состоит из зрелой тиреоидной ткани, содержащей фолликулы разных размеров, заполненные коллоидом и выстланные одним слоем фолликулярных клеток
• Могут также выявляться патологические изменения щитовидной железы, такие как коллоидный зоб, гиперплазия, реже - папиллярный рак
• При иммуногистохимическом исследовании дает положительную реакцию на тиреоглобулин и хромогранин
• Злокачественная трансформация наблюдается редко; только в 5% случаев струма яичника оказывается злокачественной:
о Во многих случаях злокачественной струмы яичника имеется лишь небольшой очаг злокачественной трансформации
о Метастазы имеются у 5-6% больных злокачественной струмой яичника
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о В большинстве случаев какие-либо симптомы отсутствуют
о Вздутие живота, боль в животе, затрудненное мочеиспускание и признаки кишечной непроходимости, бесплодие, ощущение «приливов» (последний симптом связан с продукцией стероидных гормонов)
о Иногда причиной обращения пациенток к врачу бывает асцит или плевральный выпот (ложный синдром Мейгса):
- Доброкачественная струма яичника сопровождается асцитом в 17% случаев
о Иногда наблюдаются симптомы тиреотоксикоза
• Другие симптомы:
о У 5-15% пациентов имеются симптомы гипертиреоза
о Иногда отмечается повышение уровня онкомаркера СА125
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о В большинстве случаев струма яичника проявляется у женщин в репродуктивном периоде:
- Но возможна в любом возрасте, даже в детском
• Эпидемиология:
о ~3% всех тератом яичника
о ~2% всех герминогенных опухолей яичника
о ~0,5% всех опухолей яичника
3. Естественное течение и прогноз:
• В 95% случаев опухоль доброкачественная и характеризуется весьма благоприятным прогнозом
• Менее чем в 5% случаев струма яичника бывает злокачественной:
о Наиболее часто встречается фолликулярный и папиллярный либо смешанный рак (подобно раку щитовидной железы)
• Злокачественная струма яичника метастазирует редко:
о В таких случаях сначала появляются метастазы в брюшине и лишь затем - гематогенные метастазы в костях, печени, головном мозге и легких
о Метастазы могут проявиться спустя многие годы после удаления первичной опухоли
• Метастазирование рака щитовидной железы в яичник происходит крайне редко:
о Его возможность следует рассматривать только при наличии у пациентки в анамнезе первичного рака щитовидной железы
4. Лечение струмы яичника:
• Лечение струмы яичника состоит в выполнении овариэктомии
• В случае злокачественной трансформации струмы необходима расширенная операция с удалением матки и ее придатков, тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом:
о После завершения лечения необходимо многократное контрольное определение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При выявлении у пациентки опухоли, подозрительной на тератому, в которой солидный компонент при КТ и МРТ интенсивно накапливает контрастное вещество, а при УЗИ демонстрирует признаки низкорезистентного артериального кровотока, необходимо исследовать функцию щитовидной железы
• Неправильные очертания мягкотканного компонента тератомы при струме яичника и прорастание его через капсулу в соседние органы и ткани указывают на злокачественное перерождение струмы
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Интенсивное накопление контрастного вещества солидным компонентом тератомы имеет диагностическое значение, так как тиреоидная ткань, из которой он состоит, богата сосудами
• Отличить поликистозную разновидность струмы яичника от муцинозной цистаденомы с помощью лучевых методов исследования невозможно
ж) Список использованной литературы:
1. Dujardin MI et al: Struma ovarii: role of imaging? Insights Imaging. 5(1):41—51, 2014
2. Koo PJ et al: SPECT/CT of metastatic struma ovarii. Clin Nucl Med. 39(2): 186-7, 2014
3. Nurliza Binti Md Nor et al: Three cases of struma ovarii underwent laparoscopic surgery with definite preoperative diagnosis. Acta Med Okayama. 67(3):191-5, 2013
4. Poncelet E et al: Value of dynamic contrast-enhanced MRI for tissue characterization of ovarian teratomas: correlation with histopathology. Clin Radiol. 68(9):909-16, 2013
5. Ikeuchi T et al: CT and MR features of struma ovarii. Abdom Imaging. 37(5):904-10, 2012
6. Khashper A et al: T2-hypointense adnexal lesions: an imaging algorithm. Radiographics. 32(4): 1047-64, 2012
7. Shen J et al: Diagnosis of Struma ovarii with medical imaging. Abdom Imaging. 36(5):627-31, 2011
8. Shanbhogue AK et al: Clinical syndromes associated with ovarian neoplasms: a comprehensive review. Radiographics. 30(4):903-19, 2010
9. Saba L et al: Mature and immature ovarian teratomas: CT, US and MR imaging characteristics. Eur J Radiol. 72(3):454-63, 2009
10. Jung SI et al: Struma ovarii: CT findings. Abdom Imaging. 33(6):740-3, 2008
11. Park SB et al: Imaging findings of complications and unusual manifestations of ovarian teratomas. Radiographics. 28(4):969-83, 2008
12. Savelli L et al: Imaging of gynecological disease (4): clinical and ultrasound characteristics of struma ovarii. Ultrasound Obstet Gynecol. 32(2):210-9, 2008
13. Yoo SC et al: Clinical characteristics of struma ovarii. J Gynecol Oncol. 19(2): 135-8, 2008
14. McDougall IR: Metastatic struma ovarii: the burden of truth. Clin Nucl Med. 31 (6):321—4, 2006
15. Chemg SC et al: Malignant struma ovarii with peritoneal implants and pelvic structures and liver metastases demonstrated by 1-131 SPECT and low-dose CT. Clin Nucl Med. 30(12):797-8, 2005
16. Garcia A et al: Malignant struma ovarii mimic clear cell carcinoma. Arch Gynecol Obstet. 271(3):251-5, 2005
17. Ciccarelli A et al: Thyrotoxic adenoma followed by atypical hyperthyroidism due to struma ovarii: clinical and genetic studies. Eur J Endocrinol. 150(4):431-7, 2004
18. Utsunomiya D et al: Struma ovarii coexisting with mucinous cystad-enoma detected by radioactive iodine. Clin Nucl Med. 28(9):725-7, 2003
19. Van de Moortele К et al: Struma ovarii: US and CT findings. JBR-BTR. 86(4):209-10, 2003
20. Huh JJ et al: Struma ovarii associated with pseudo-Meigs’ syndrome and elevated serum CA 125. Gynecol Oncol. 86(2):231—4, 2002
21. Robboy SJ et al: Pathology of the Female Genital Tract. 1st ed. London: Harcourt. 672-4, 2002
22. Outwater EK et al: Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. Radiographics. 21(2):475-90, 2001
23. Emoto M et al: Transvaginal color Doppler ultrasonic characterization of benign and malignant ovarian cystic teratomas and comparison with serum squamous cell carcinoma antigen. Cancer. 88(10):2298-304, 2000
24. Kim JC et al: MR findings of struma ovarii. Clin Imaging. 24(1):28-33, 2000
25. Matsuki M et al: Struma ovarii: MRI findings. Br J Radiol. 73(865):87-90, 2000
26. Okada S et al: Cystic struma ovarii: imaging findings. J Comput Assist Tomogr. 24(3):413—5, 2000
27. Zalel Y et al: Sonographic and clinical characteristics of struma ovarii. J Ultrasound Med. 19(12):857—61, 2000
28. Joja 1 et al: 1-123 uptake in nonfunctional struma ovarii. Clin Nucl Med. 23(1): 10-2, 1998
29. Joja I et al: Struma ovarii: appearance on MR images. Abdom Imaging. 23(6):652-6, 1998
30. Dohke M et al: Struma ovarii: MR findings. J Comput Assist Tomogr. 21(2):265-7, 1997
31. Yamashita Y et al: Struma ovarii: MR appearances. Abdom Imaging. 22(1): 100-2, 1997
32. Zalel Y et al: Doppler flow characteristics of dermoid cysts: unique appearance of struma ovarii. J Ultrasound Med. 16(5):355—8, 1997
33. Brenner W et al: Radiotherapy with iodine-131 in recurrent malignant struma ovarii. Eur J Nucl Med. 23(1):91-4, 1996
34. Matsumoto F et al: Struma ovarii: CT and MR findings. J Comput Assist Tomogr. 14(2):310—2, 1990
