1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Солидная опухоль, интенсивно накапливающая контрастное вещество и содержащая кистозный компонент и очаги кровоизлияния
• Локализация:
о Обычно односторонняя:
- Менее чем в 5% случаев двусторонняя
• Размер:
о Средний диаметр 15 см
• Морфология:
о Преимущественно солидная опухоль, содержащая кистозно-измененные участки неправильной формы, очаги кровоизлияний и некроза
о Наружный контур опухоли обычно гладкий
о Симптом ярких точек:
- Часто выявляется при КТ с контрастным усилением и МРТ и заключается в наличии контрастирующихся очагов в стенке опухоли или в ее солидном компоненте
- Полагают, что симптом обусловлен расширенными сосудами, которыми богата ОЖМ
- Несмотря на высокую частоту выявления этого симптома, он не является патогномоничным
о Разрывы капсулы:
- Соответствуют разрывам или дефектам, обнаруживаемым в стенке опухоли при патологоанатомическом исследовании
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 18 лет с пальпируемой в животе опухолью визуализируется объемное образование яичника с очагами некроза, имеющее преимущественно солидное строение. Капсула объемного образования разорвана, и под ней имеется скопление жидкости. Опухоль также окружена жидкостью.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно объемное образование преимущественно солидного строения с участками некроза и кистозных изменений.
2. КТ при опухоли желточного мешка яичника:
• Солидное объемное образование, накапливающее контрастное вещество и содержащее участки низкой рентгеновской плотности, которые соответствуют очагам некроза и/или кровоизлияний
• Симптом ярких точек
• Разрывы капсулы
3. МРТ при опухоли желточного мешка яичника:
• Т1-ВИ:
о Опухоль преимущественно солидного строения, дающая сигнал низкой интенсивности
о Возможно наличие участков кровоизлияний, дающих сигнал высокой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Опухоль неоднородной структуры, состоящая преимущественно из солидного компонента и дающая сигнал высокой интенсивности
о Участки сигнала очень высокой интенсивности представляют собой очаги кровоизлияний
о Возможны множественные участки отсутствия сигнала, обусловленные гиперваскуляризацией опухоли
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Выраженное усиление сигнала по периферии опухоли, обусловленное ее гиперваскуляризацией и некрозом центральной части
о Симптом ярких точек
4. УЗИ при опухоли желточного мешка яичника:
• Опухоль преимущественно солидного строения с неоднородной эхоструктурой, содержащая кистозные полости, разделенные перегородками
• Кистозные участки анэхогенны или гипоэхогенны
• Солидный компонент опухоли содержит множество сосудов
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 25 лет с пальпируемой опухолью в животе выявляется солидная опухоль яичника с ограниченными участками некроза. В брюшной полости имеется значительное количество асцитической жидкости.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки в яичнике видна солидная опухоль с участками некроза и кистозных изменений. Имеется разрыв капсулы. Ткань опухоли выступает через дефект капсулы.
1. Другие злокачественные герминогенные опухоли яичника:
• Дисгерминома:
о Обычно очень крупная солидная опухоль дольчатого строения, содержащая многочисленные фиброваскулярные перегородки
о Может содержать очаги обызвествления
о Уровень α-фетопротеина нормальный
• Хориокарцинома:
о Маточная или эктопическая беременность в анамнезе (осложнившаяся гестационной трофобластической болезнью)
о Хориокарциноме предшествует маточная или эктопическая беременность, осложнившаяся гестационной трофобластической болезнью, и часто сопутствует текалютеиновая киста или КЖТ о Уровень α-фетопротеина нормальный
о Уровень β-ХГЧ в сыворотке крови значительно повышен
• Эмбриональный рак:
о Представляет собой опухоль, которая на момент обращения обычно имеет очень большие размеры
о Уровень β-ХГЧ в сыворотке крови обычно повышен
• Дисгерминома, негестационная хориокарцинома и эмбриональный рак могут сопутствовать ОЖМ, и отличить их с помощью лучевых методов исследования очень трудно
2. Зрелая кистозная тератома:
• Опухоль, содержащая жир, с признаками кровотока по периферии и аваскулярной солидной центральной частью (флотирующий узелок Рокитанского на границе раздела жидкость-жир)
3. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников:
• Обычно имеют двустороннюю локализацию
• Болеют женщины старшего возраста
• Уровень α-фетопротеина нормальный, уровень онкомаркера СА125 повышен
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки 17 лет в левом яичнике визуализируется опухоль преимущественно солидного строения с участками некроза. В брюшной полости умеренное скопление асцитической жидкости, на брюшине имеются опухолевые имплантаты.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки виден крупный метастаз в брюшине, заполняющий прямокишечно-маточное углубление.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Сопутствующие заболевания:
о Примерно в 10% случаев в противоположном яичнике выявляют дермоидную кисту
2. Стадирование, градация и классификация опухоли желточного мешка яичника:
• Стадирование проводят, как и при раке яичника, основываясь на системе TNM и классификации FIGO
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Крупная инкапсулированная опухоль с гладкой наружной поверхностью
• На разрезе ОЖМ имеет смешанное строение и состоит из солидного и кистозного компонентов
• Солидный компонент мягкой консистенции, содержит обширные участки кровоизлияний и некроза и имеет различные оттенки от белого до серого цвета
• Кисты диаметром от нескольких миллиметров до 2 см диффузно разбросаны по всей ткани опухоли, обусловливая мягкую консистенцию, влажность и «сотовый» рисунок поверхности разреза
• Разрывы капсулы отмечаются в 27% случаев
• ОЖМ могут расти очень быстро:
о Всего за несколько месяцев могут достигать очень больших размеров
4. Микроскопические изменения:
• ОЖМ представляют собой герминогенные опухоли, состоящие из клеточных структур, напоминающих структуры желточного мешка (желточные элементы)
• Картина, наблюдаемая при микроскопическом исследовании, весьма разнообразна, описаны различные типы изменений, которые часто можно встретить в одной и той же опухоли:
о Наиболее частым является ретикулярный тип гистологической картины, которая напоминает пчелиные соты и обусловлена наличием в ткани опухоли кистозных пространств различных размеров; эти пространства выстланы клетками со светлой цитоплазмой, ядра которых имеют крупные ядрышки
• Тельца Шиллера-Дюваля:
о Патогномоничный признак ОЖМ
о Состоят из изолированных сосочковых выростов с центрально расположенным питающим сосудом и периферической «муфтой» эмбриональных эпителиальных клеток
о Отсутствие этих телец не исключает ОЖМ при наличии других типичных признаков этой опухоли
о Выявляют в 20% случаев ОЖМ
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Боль в животе и пальпируемая опухоль в животе и малом тазу
о Относительно небольшая длительность этих симптомов (1-Л нед.) из-за быстрого роста опухоли
• Другие симптомы:
о Увеличение живота, вздутие живота, похудание
о Острая боль в животе в случае перекрута яичника или разрыва опухоли (наблюдается очень редко)
о Повышение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови у большинства пациенток
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Наиболее часто ОЖМ диагностируют у женщин во 2-м и 3-м десятилетии жизни
о Иногда болеют женщины старше 40 лет
• Эпидемиология:
о На долю ОЖМ приходится ~1% всех злокачественных опухолей яичника
о Третья по частоте ЗГОЯ:
- Составляет 14,5-16,4% всех ЗГОЯ
о Составляет 9-16% опухолей яичников у детей
3. Естественное течение и прогноз:
• Опухоль высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом:
о Наиболее неблагоприятный прогноз по сравнению с другими ЗГОЯ
• 5-летняя выживаемость зависит от стадии опухолевого процесса на момент установления диагноза:
о Стадия I - 95%
о Стадия II - 75%
о Стадия III - 30%
о Стадия IV - 25%
• Худший прогноз ассоциирован с размером резидуальной опухоли >2 см и объемом асцитической жидкости >100 мл
4. Лечение:
• Циторедуктивная операция в сочетании с химиотерапией
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• У девочек или юных пациенток, у которых при обращении в малом тазу выявлено крупное объемное образование сложного строения и повышенный уровень α-фетопротеина в сыворотке крови, следует иметь в виду ОЖМ
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Наличие зон отсутствия МР-сигнала в опухоли и накопление контрастного вещества по периферии опухоли
ж) Список использованной литературы:
1. Alotaibi МО et al: Imaging of ovarian teratomas in children: a 9-year review. Can Assoc Radiol J. 61(l):23-8, 2010
2. Lai A et al: Endodermal sinus tumor: a rare cause of calcified peritoneal implants. Cancer Imaging. 9:29-31, 2009
3. Choi HJ et al: Yolk sac tumor of the ovary: CT findings. Abdom Imaging. 33(6):736—9, 2008
4. De Backer A et al: Ovarian germ cell tumors in children: a clinical study of 66 patients. Pediatr Blood Cancer. 46(4):459-64, 2006
5. Aoki Y et al: Yolk sac tumor of the ovary during pregnancy: a case report. Gynecol Oncol. 99(2):497-9, 2005
6. Ayhan A et al: Endodermal sinus tumor of the ovary: the Hacettepe University experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 123(2):230-4, 2005
7. Ulbright TM: Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing problems in differential diagnosis, newly appreciated, and controversial issues. Mod Pathol. 18 Suppl 2:S61-79, 2005
8. Young RH: Sex cord-stromal tumors of the ovary and testis: their similarities and differences with consideration of selected problems. Mod Pathol. 18 Suppl 2:S81-98, 2005
9. Lopez JM et al: Ovarian yolk sac tumor associated with endometrioid carcinoma and mucinous cystadenoma of the ovary. Ann Diagn Pathol. 7(5):300-5, 2003
10. Nawa A et al: Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet Gynecol. 184(6): 1182-8, 2001
11. Oh C et al: Ovarian endodermal sinus tumor in a postmenopausal woman. Gynecol Oncol. 82(2):392 4, 2001
12. Yamaoka T et al: Yolk sac tumor of the ovary: radiologic-pathologic correlation in four cases. J Comput Assist Tomogr. 24(4):605-9, 2000
