МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Гинекология:
Гинекология
Бесплодие в гинекологии
Детская гинекология
Диагностика в гинекологии
Онкогинекология
Операции в гинекологии
Советы гинеколога
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы

а) Обзор:

1. Общие комментарии:
• Четвертое по частоте злокачественное новообразование женских половых органов
• Составляет 5% всех злокачественных опухолей женских половых органов
• В 90% случаев представляет собой плоскоклеточный рак

2. Классификация рака вульвы:
• Гистологические типы:
о Плоскоклеточный рак
о Веррукозный рак
о Болезнь Педжета (вульвы)
о Аденокарцинома (без дополнительных уточнений)
о Базально-клеточный рак (без дополнительных уточнений)
о Рак бартолиновой железы
• Злокачественная меланома слизистых оболочек в данную классификацию и систему стадирования не включена

КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
При исследовании биопсийного материала, полученного в области вульвы, под малым увеличением микроскопа (окраска гематоксилином и эозином) под поверхностью многослойного плоского эпителия определяется интраэпителиальная опухоль с характерной клеточной дезорганизацией и утратой признаков зрелости, охватывающая всю толщу эпителия.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
При исследовании препарата под большим увеличением микроскопа определяется плотное скопление плеоморфных и диспластических клеток, утративших признаки зрелости. Отмечаются гиперхромазия ядер и частые фигуры митоза. Целостность базальной мембраны не нарушена, признаков опухолевой инвазии нет.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
При гистологическом исследовании биопсийного материала (окраска гематоксилином и эозином), полученного из изъязвленного участка кожи, обнаруживается поверхностный инвазивный плоскоклеточный рак с глубиной прорастания в строму <1 мм. В обозначенном месте глубина прорастания составляет 0,7 мм.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
При исследовании препарата под большим увеличением микроскопа отмечается инвазия в дерму опухолевых клеток, образующих тяжи и «гнезда». Справа показано гнездное скопление опухолевых клеток ороговевающего плоского эпителия.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
При гистологическом исследовании биопсийного материала под малым увеличением микроскопа (окраска гематоксилином и эозином) определяется многослойный плоский эпителий и инвазивный плоскоклеточный рак с глубиной опухолевой инфильтрации 3 мм.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
При исследовании препарата под большим увеличением микроскопа в десмопластической строме выявляются неороговевающие тяжи и «гнезда» опухолевых клеток.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
При гистологическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином) биопсийного материала слизистой оболочки мочевого пузыря, покрытой переходным эпителием, видно, что инвазивный рак вульвы распространяется на стенку мочевого пузыря и поражает слизистую оболочку (левый верхний угол).
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
При исследовании препарата под большим увеличением микроскопа определяются переходный эпителий и плоскоклеточный рак вульвы), проросший из первичного очага вплотную к нему.

б) Патологоанатомические особенности:

1. Пути распространения рака вульвы:

• По протяжению:
о Зависит от гистологического строения:
о Высокодифференцированный рак: распространение по поверхности кожи или слизистой оболочки с минимальной инвазией в подлежащие ткани
о Анапластический рак: вероятность инвазии в подлежащие ткани более высока
о Кзади в направлении заднего прохода и прямой кишки
о Кпереди в уретру, редко в мочевой пузырь и лобковую кость
о Во влагалище в краниальном направлении
о Обычно медленно инфильтрирует местные ткани и метастазирует в регионарные лимфатические узлы

• По лимфатическим путям:
о Типичные пути метастазирования:
- Поверхностные паховые лимфатические узлы:
Поверхностная медиальная группа: выше и медиальнее бедренной вены, медиальнее большой подкожной вены, включают наибольшее количество сигнальных («сторожевых») лимфатических узлов
Поверхностная промежуточная группа: в области сафено-феморального соустья
Поверхностная латеральная группа: наружная треть паховой области
- Глубокие бедренные лимфатические узлы:
Вдоль бедренной вены медиальнее нее под фасцией бедра
Могут быть поражены метастазами без признаков аденопатии поверхностных паховых лимфатических узлов
- Наружные подвздошные лимфатические узлы:
Узел Клоке: наиболее каудальный узел в этой цепочке, расположенный у входа в бедренный канал
Наличие метастазов в узле Клоке указывает на высокую вероятность поражения метастазами тазовых лимфатических узлов
о Направление дренирования лимфы зависит от локализации опухоли:
- При латеральной локализации метастазы распространяются в ипсилатеральные лимфатические узлы:
В 2,5% случаев метастазирование происходит в контралатеральные лимфатические узлы без поражения ипсилатеральных
- При опухолях центральной локализации метастазы выявляют в ипси- или контралатеральных лимфатических узлах либо лимфатических узлах с обеих сторон:
Расположение опухоли в пределах 1 см от срединной линии вульвы
Опухоли передней локализации (непосредственно кзади от клитора)
о Вероятность лимфогенных метастазов возрастает с каждым миллиметром прорастания опухоли вглубь:
- При глубине инвазии <1 мм вероятность метастазиро-вания приближается к нулю (0%)
- При глубине инвазии 1,1—2 мм вероятность выявления метастазов составляет 5,4%
- При глубине инвазии >5 мм вероятность составляет 32%
о Другие варианты метастазирования по лимфатическим путям:
- Двустороннее в паховые лимфатические узлы:
Дренирование лимфы из срединной области: от промежности и клитора
- В контралатеральные паховые лимфатические узлы:
Рак бартолиновой железы
- Прямое метастазирование в тазовые лимфатические узлы:
При центрально расположенных опухолях наблюдается редко
Прямое распространение опухолевых клеток через внутреннюю половую цепочку во внутренние подвздошные узлы
- В подкожные и кожные лимфатические узлы:
При обструкции путей типичного распространения метастазов
Лимфатические узлы, расположенные в области вульвы, верхней части бедер, нижней части живота
- Запирательные или внутренние подвздошные лимфатические узлы:
Метастазирование в эти лимфатические узлы происходит при поражении опухолью влагалища или мочевого пузыря
о Факторы риска метастазирования в лимфатические узлы:
- Изначальное состояние лимфатических узлов
- Возраст пациентки
- Степень дифференцировки опухоли
- Стадия опухолевого роста
- Размеры (толщина) опухоли
- Глубина прорастания в строму
- Признаки лимфоваскулярной инвазии

• По кровеносной системе:
о Отдаленные метастазы наблюдаются редко и обычно фатальны
о Наиболее часто поражаются легкие
о Происходит в поздней стадии опухолевого процесса и редко в отсутствие лимфогенных метастазов
о Риск гематогенного метастазирования существенно меньше, если на момент постановки диагноза поражено менее трех лимфатических узлов

КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы

2. Общие сведения рака вульвы:

• Комментарии:
о Составляет 5-8% злокачественных опухолей женских половых органов
о Четвертая по частоте злокачественная опухоль женских половых органов

• Генетика:
о S-фракция (индекс пролиферации):
- Повышена у больных с лимфогенными метастазами
о Онкопротеины Е6 и Е7, кодируемые ВПЧ:
- Могут связывать факторы, экспрессируемые генамионкосупрессорами, в частности белок р53 и белок ретинобластомы
- Инактивация генов-супрессоров опухолевого роста
о Рецептор эпидермального фактора роста:
- Повышенная экспрессия этого рецептора опухолью вульвы ассоциируется с лимфогенным метастазирова-нием и сниженной выживаемостью больных
о HER-2/neu:
- Экспрессия этого рецептора ассоциирована с повышенным риском лимфогенного метастазирования

• Этиология:
о Факторы риска:
- Курение
- Дистрофия вульвы
- Интраэпителиальная неоплазия вульвы
- Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
- Папилломавирусная инфекция
- Синдромы иммунодефицита
- Рак шейки матки в анамнезе
- Представители североевропейских народов в генеалогическом дереве
о Папилломавирусная инфекция:
- Чаще всего выявляют ВПЧ типов 16, 18 и 33
- Является причиной развития рака вульвы в 60% случаев
- Ассоциируется с повышенной частотой интраэпителиальной неоплазии вульвы и инвазивного рака вульвы
- Рак вульвы, связанный с папилломавирусной инфекцией, чаще развивается у женщин в возрасте до 60 лет:
Проявляется в более ранней стадии
Чаще бывает мультифокальным
Чаще сочетается с раком шейки матки и влагалища
о Дистрофия вульвы:
- Включает склерозирующий лишай и плоскоклеточную гиперплазию
- Не связана с папилломавирусной инфекцией
- Рак вульвы чаще развивается у женщин старше 60 лет
- Обычно бывает монофокальным и высокодифференцированным

• Эпидемиология и заболеваемость:
о В 2021 г. в США было зарегистрировано 4700 новых случаев рака вульвы
о В 2021 г. в США зарегистрировано 990 умерших от рака вульвы
о Частота инвазивных форм рака вульвы на протяжении последних двух десятилетий не изменилась
о Частота случаев интраэпителиальной неоплазии вульвы (рак in situ) удвоилась

• Ассоциированные заболевания:
о Частота случаев выявления синхронной (второй) опухоли достигает 22%

• Чаще всего второй опухолью бывает рак шейки матки

3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Локализация:
о В 50% случаев локализуется на больших половых губах
о В 15-20% случаев - на малых половых губах
о В 10-15% случаев - на клиторе
о Редко имеет другую локализацию (бартолиновы железы)
• В 10% случаев опухоль оказывается слишком обширной, и определить, откуда она исходит, бывает невозможно
• В 5% случаев опухоль бывает мультифокальной
• Веррукозный рак в типичных случаях экзофитный:
о Опухоль может достигать больших размеров, характеризоваться локальным инфильтрирующим ростом

4. Микроскопические изменения:
• Гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином:
о Чаще всего встречается плоскоклеточный рак
о Обычно бывает высокодифференцированным
о При высокой степени злокачественности может содержать участки, в которых дифференцируется железистая ткань
о Опухоли клитора проявляют более выраженные признаки анаплазии
о По краям опухоли могут быть участки интраэпителиальной неоплазии вульвы и кератоза:
- Прогноз более благоприятный
о Фибромиксоидная реакция стромы:
- Женщины старшего возраста
- Более низкая выживаемость
- Более обширное метастазирование в лимфатические узлы

в) Лучевая диагностика:

КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При совмещенной ПЭТ/КТ в корональной плоскости отмечается минимальное поглощение радиоактивной метки мягкими тканями и повышенное накопление ее в левой половине вульвы. Увеличение лимфатических узлов не определяется. При физикальном исследовании размеры опухоли оценены как равные 1х1 см, однако при патологоанатомическом исследовании опухоль достигала 2,1 см в наибольшем измерении, что позволяет отнести ее к категории Т1b.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости определяется опухоль, дающая сигнал промежуточной интенсивности. Опухоль исходит из большой половой губы и распространяется на нижний отдел уретры.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При MPT наТЬВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки визуализируется опухоль вульвы, интенсивно накапливающая контрастное вещество. Регионарная и тазовая лимфаденопатия при исследовании в этом режиме отсутствуют.
(Справа) При КТ в аксиальной и корональной плоскости с контрастированием визуализируется лимфатический узел с гиподенсивной центральной частью, расположенный в правой паховой области. Жировая ткань области ворот лимфатического узла облитерирована, и центральная часть его замещена мягкой тканью. Размер пораженного метастазами лимфатического узла превышает 5 мм, однако признаки прорастания его капсулы опухолевой тканью отсутствуют.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При MPT на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием определяется опухоль вульвы, накапливающая контрастное вещество.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки визуализируется краниальная граница распространения опухоли вульвы, приходящаяся на дистальный отдел уретры. Кроме того, определяются два увеличенных правых паховых лимфатических узла округлой формы, накапливающих контрастное вещество. Жировая ткань в воротах лимфатических узлов утрачена. Описанные изменения укладываются в категорию N2b.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением визуализируется опухоль вульвы В с большим экзофитным компонентом, накапливающая контрастное вещество. Правая большая половая губа утолщена, отмечается усиление сигнала от нее и признаки инвазии опухоли в дерму.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки выявляется увеличенный паховый лимфатический узел с центрально расположенным очагом некроза. Края лимфатического узла неровные и размытые, что говорит о распространении опухоли за пределы его капсулы.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости у той же пациентки определяется крупная экзофитная опухоль вульвы, дающая сигнал промежуточной интенсивности.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в аксиальной плоскости, подобранной кра-ниальнее представленной на предыдущем изображении, визуализируется опухоль, дающая сигнал промежуточной интенсивности, прорастающая в правую стенку нижней части влагалища и правую ножку клитора и облитерирующая нижний отдел уретры.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При MPT на Т2-ВИ FSE в сагиттальной плоскости у той же пациентки определяется большая экзофитная опухоль вульвы, которая распространяется на нижний отдел уретры и влагалище.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости выявляется опухоль вульвы, прорастающая в нижний отдел уретры. Неизмененная верхняя часть уретры дает сигнал низкой интенсивности.

1. Диагностика:
• УЗИ при раке вульвы:
о Не информативно в выявлении первичной опухоли
• КТ при раке вульвы:
о Поверхностные опухоли небольшого размера на КТ часто не определяются:
- Деформируют внешние контуры (поверхность) вульвы
о Большие, экзофитные опухоли
- Экзофитные солидные образования, накапливающие контрастное вещество
- Неровность поверхности может быть признаком изъязвления
• МРТ при раке вульвы:
о Возможности выявления мелких и бляшковидных опухолей ограниченны
о Особенности опухоли:
- На Т1 -ВИ дает гипоинтенсивный сигнал
- На Т2-ВИ интенсивность сигнала варьирует от промежуточной до высокой
- Введение контрастного вещества повышает возможность выявления опухоли вульвы, но размеры последней могут оказаться завышенными

2. Стадирование при раке вульвы:

КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы

• Стадия заболевания определяется только во время хирургического вмешательства

• Прогрессирование опухоли, ответ на терапию и появление рецидива не могут быть основанием для пересмотра стадии опухолевого процесса
P.S. В 1988 г. FIGO разработала новую систему стадирования, основанную на результатах хирургической ревизии и патологоанатомического исследования, вместо клинической системы. Это было связано с неточностью клинической оценки состояния лимфатических узлов и высокой прогностической ценностью данных о метастазах в паховые лимфатические узлы.

• Первичная опухоль:
о Вульва состоит из следующих анатомических образований:
- Большие и малые половые губы
- Преддверие влагалища
- Наружное отверстие уретры
- Головка, тело и ножки клитора
- Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы
- Луковица преддверия
о Значение лучевых методов диагностики на ранней стадии рака вульвы (поверхностная опухоль небольшого размера) невелико о КТ:
- Может выявить инвазию в соседние ткани
- Значение для определения глубины инвазии и размеров опухоли невелико
о МРТ:
- Точность метода составляет 70-85%
- Значение возрастает при глубокой инвазии опухоли
- Может помочь в оценке прорастания опухоли в соседние ткани
- Наиболее информативными для оценки степени распространения опухоли являются Т2-ВИ
- Применение вагинального геля может помочь в проведении исследования

КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
Опухоль наружных женских половых органов размером <2 см в наибольшем измерении, ограниченная вульвой или вульвой и промежностью. Чтобы отнести такую опухоль к категории Т1 а, необходим также другой критерий - глубина инвазии опухоли должна быть <1 мм.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
Опухоль наружных женских половых органов, ограниченная вульвой или вульвой и промежностью и превышающая 2 см в наибольшем измерении. Кроме данного случая к категории Т1b относят также опухоли, глубина инвазии которых независимо от размера составляет >1 мм.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
Опухоль наружных женских половых органов, которая распространяется на соседние ткани промежности. Критерием данной категории (Т2) является прорастание опухолью нижней части уретры или влагалища, а также заднего прохода независимо от ее размера.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
На сагиттальном разрезе малого таза показана опухоль вульвы, прорастающая в нижнюю часть уретры, нижнюю часть влагалища и заднего прохода. Инвазия в нижнюю треть анатомических образований промежности является критерием категории Т2.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
На сагиттальном разрезе малого таза показана опухоль вульвы, распространяющаяся на верхнюю часть уретры, мочевой пузырь и лобковую кость. Инвазия в проксимальную часть уретры и в слизистую оболочку мочевого пузыря, а также фиксация опухоли к костям таза являются критериями категории Т3.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
На сагиттальном разрезе малого таза показана опухоль вульвы, прорастающая в стенку прямой кишки. Распространение опухоли на слизистую оболочку прямой кишки является критерием категории Т3.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
Пахово-бедренный лимфатический бассейн. Слева определяется один пораженный метастазами лимфатический узел размером <5 мм. Категория расценивается как Nla только в том случае, если поражены метастазами один или два регионарных лимфатических узла, размер которых 55 мм. Справа определяется один пораженный лимфатический узел, размер которого >5 мм, что соответствует категории N1b.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
Пахово-бедренный лимфатический бассейн. Слева определяются три пораженных метастазами лимфатических узла размером <5 мм каждый. Критерием категории N2a является поражение метастазами трех регионарных лимфатических узлов или более размером <5 мм. Справа определяются два пораженных метастазами лимфатических узла размером >5 мм. Критерием категории N2b является поражение двух регионарных лимфатических узлов или более, размер которых >5 мм.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
Пахово-бедренный лимфатический бассейн и увеличенное изображение лимфатического узла. Поражение регионарных лимфатических узлов метастазами, которые выходят за пределы капсулы узлов, является критерием категории N2c.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
Пахово-бедренный лимфатический бассейн. Показаны пораженные метастазами регионарные лимфатические узлы, которые образуют конгломерат, спаянный с окружающими тканями. Фиксация пораженных лимфатических узлов к окружающим тканям или их изъязвление являются критериями категории N3.

• Лимфогенные метастазы:
о Отток лимфы происходит в поверхностные паховые и бедренные регионарные лимфатические узлы
о Если глубина прорастания опухоли в строму не превышает 1 мм (<1 мм), вероятность распространения по лимфатическим путям очень низкая
о При односторонней локализации опухоли и глубине ее прорастания >3 мм вероятность выявления двусторонних метастазов в паховые лимфатические узлы составляет >2,8%
о Состояние лимфатических узлов обычно оценивают во время хирургического вмешательства:
- Выполняют пахово-бедренную лимфаденэктомию
- Примерно у 70% больных метастазы в лимфатических узлах отсутствуют
- Издержки неоправданно широкой лимфодиссекции:
Развитие лимфедемы (наиболее частое последствие), частота которой достигает 69%
Расхождение краев раны или раневая инфекция
Кистозная лимфангиома
Психосексуальные расстройства
о Лимфаденэктомию выполняют на одной стороне, если риск метастазов на противоположной стороне <1%:
- Опухоль имеет монофокальный рост и размер <2 см
- Опухоль имеет латеральную локализацию (находится на расстоянии >1 см от срединной линии)
- Отсутствуют пальпируемые лимфатические узлы в обеих паховых областях
- В резецированных при односторонней лимфодиссекции лимфатических узлах метастазы отсутствуют
о Выполняют двустороннюю лимфаденэктомию, если:
- Размер опухоли превышает 2 см
- Опухоль имеет центральную локализацию (находится на расстоянии <1 см от срединной линии)
- В иссеченных при односторонней лимфодиссекции лимфатических узлах выявляются метастазы
о Результаты пальпаторной оценки ненадежны:
- Чувствительность ее равна 57%, специфичность - 62%
- Позволяет судить только о состоянии поверхностных лимфатических узлов
- Конституциональные особенности, небольшие размеры лимфатических узлов, наличие рубцов ограничивают возможность оценки
о УЗИ:
- Помогает оценить состояние паховых лимфатических узлов:
Чувствительность — 86%, специфичность - 96%
- Подозрение на метастазы вызывают следующие признаки:
Округлая форма, неровные контуры
Размер короткой оси лимфатического узла >8 мм
Отношение длинной оси к короткой <2
Отсутствие эхогенной жировой клетчатки в воротах лимфатического узла
Утолщение коркового вещества лимфатического узла и снижение его эхогенности
Васкуляризация периферических отделов узла, регистрация в нем высокорезистентного кровотока
- Преимущества:
С его помощью можно исследовать как поверхностные, так и глубокие лимфатические узлы
Под ультразвуковым контролем можно выполнить операцию и биопсию
- Недостатки:
Зависит от навыков и умения врача, выполняющего исследование
Воспроизводимость результатов недостаточно высокая
Из-за реактивной лимфаденопатии возможны ложноположительные результаты
В морфологически не измененных лимфатических узлах могут выявляться микрометастазы
о Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем:
- Наиболее надежный метод диагностики, так как сочетает в себе возможность как морфологического, так и цитологического исследования:
Чувствительность — 93%, специфичность - 100%
- Превышает по чувствительности цитологическое исследование:
Чувствительность его составляет 75% из-за возможности попадания иглы в свободные от опухоли участки узла
- Недостатки:
Зависимость от навыков врача
Трудности выявления микрометастазов
о КТ:
- Уступает УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии в выявлении опухолевой лимфаденопатии
- Позволяет выявить метастазы в глубоких тазовых и забрюшинных лимфатических узлах
о МРТ:
- Признаки поражения лимфатических узлов метастазами:
Размер короткой оси узла >10 мм (чувствительность - 89%, специфичность - 91%)
Округлая форма, неровность контуров со спикулами
Отношение короткой оси к длинной >0,75 (чувствительность - 87%, специфичность - 81%, диагностическая точность - 85%)
Некроз центральной зоны узла (чувствительность -38%, специфичность - 93%)
- Преимущества:
- Не зависит от навыков врача и обеспечивает высокую воспроизводимость результатов
- Возможность получения реконструированных изображений в различных плоскостях позволяет установить размеры, форму и интенсивность сигнала
- Можно выявить метастазы в глубоких подвздошных и забрюшинных лимфатических узлах
о ПЭТ:
- Чувствительность и специфичность в выявлении метастазов в лимфатических узлах составляет 80 и 90% соответственно
- Недостатки:
Возможны ложноположительные результаты при остром и хроническом воспалительном процессе, реакции после лучевой терапии
Возможны ложноотрицательные результаты в случае микрометастазов, муцинозной опухоли, некроза лимфатического узла

• Отдаленные метастазы:
о Любая локализация, кроме регионарных лимфатических узлов, включая наружные подвздошные и тазовые лимфатические узлы:
- Легкие, кожа экстрагенитальных участков тела, кости, брюшная полость, сердце, ЦНС
о В большинстве случаев рака вульвы наблюдаются редко
о Чаще встречаются при меланоме и редких формах саркомы

3. Вторичное стадирование рака вульвы:
• Рецидив:
о Прогноз неблагоприятный, обычно приводит к летальному исходу
о Наблюдается у 10-15% больных после хирургического лечения рака вульвы
о В 80% случаев опухоль рецидивирует в первые два года после первичного лечения
о Предикторы рецидива:
- Размер опухоли
- Недостаточный отступ от края опухоли при ее иссечении:
Разрез следует выполнять, отступив >1 см от края опухоли
- Метастазы в два паховых лимфатических узла и более
о Локализация:
- Промежность: в 43-54% случаев; возможна повторная операция
- Паховая область: в 6-30% случаев; появляется раньше, чем местный рецидив, и ассоциирован с весьма неблагоприятным прогнозом
- Кожный мостик (участок кожи между разрезом в области вульвы и в паховой области)
- Тазовые лимфатические узлы
- Отдаленные участки тела: в 8-23% случаев; рецидив ассоциирован с неблагоприятным прогнозом

КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При MPT на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки на уровне влагалища определяется опухоль вульвы с частично экзофитным ростом, которая, распространяясь в краниальном направлении, прорастает в нижнюю треть влагалища.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ в корональной плоскости у той же пациентки определяется опухоль вульвы, не прорастающая в задний проход и прямую кишку. Жировая прослойка между опухолью и задним проходом сохранена.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При MPT наТ1-ВИ FS в аксиальной плоскости, проходящей через опухоль вульвы, с контрастированием отмечается утолщение дермы и усиление сигнала от правой большой половой губы, что указывает на опухолевую инвазию дермы.
(Справа) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости с контрастированием у той же пациентки в правой паховой области определяются множественные лимфатические узлы, интенсивно накапливающие контрастное вещество. Наиболее крупный из узлов имеет неровные смазанные границы, что указывает на возможное распространение опухоли за пределы его капсулы.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) На изображении, полученном при ПЭТ всего тела, отмечается гиперметаболическая активность крупной опухоли в области вульвы и правосторонних паховых лимфатических узлов. Отдаленные метастазы, в том числе метастазы в тазовых лимфатических узлах, отсутствуют.
(Справа) На фотографии промежности той же пациентки видна крупная опухоль, ббльшая часть которой приходится на правую большую половую губу, с обширными участками изъязвления и некроза.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При нативной КТ в аксиальной плоскости в области правого бедра определяется пораженный опухолью лимфатический узел. Границы лимфатического узла смазаны из-за инфильтрации, узел охватывает в виде муфты бедренные сосуды, что соответствует категории N3.
(Справа) При совмещенной ПЭТ/КТ в аксиальной плоскости у той же пациентки отмечается интенсивное поглощение 18F-ФДГ В увеличенным правым бедренным лимфатическим узлом.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением определяется опухоль с нечеткими границами, накапливающая контрастное вещество и замещающая уретру.
(Справа) При КТ в корональной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки визуализируется опухоль с нечеткими границами, замещающая уретру и прорастающая в основание мочевого пузыря.
КТ, МРТ, УЗИ при раке вульвы
(Слева) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у пациентки с раком вульвы в анамнезе, перенесшей в связи с этим левостороннюю вульвэктомию, выявляется массивная аденопатия наружных подвздошных лимфатических узлов.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости с контрастным усилением у той же пациентки отмечается левосторонняя парааортальная лимфаденопатия с некрозом. При рецидиве рака вульвы часто, как и в данном случае, отмечается аденопатия тазовых и абдоминальных лимфатических узлов. Прогноз неблагоприятный, исход обычно летальный.

г) Клинические особенности рака вульвы:

1. Клиническая картина:
• Чаще болеют женщины пожилого возраста, средний возраст на момент установления диагноза составляет 65 лет:
о Наблюдается тенденция к снижению возраста пациенток:
- Это обстоятельство, возможно, связано с учащением случаев интраэпителиальной неоплазии вульвы у женщин молодого возраста
• Субъективные и объективные симптомы:
о Возможно бессимптомное течение
о Зуд, кровотечение или выделения, дизурия
о Образование бляшки в области вульвы, язвы или появление опухоли
о Увеличение паховых лимфатических узлов

2. Естественное течение и прогноз:

• Состояние лимфатических узлов - наиболее значимый прогностический показатель:
о При отсутствии метастазов в лимфатических узлах выживаемость достигает 90%
о При выявлении метастазов в лимфатических узлах выживаемость составляет 50-60%
о Выход опухоли за пределы капсулы лимфатического узла - наиболее ценный из прогностических признаков, связанных с состоянием лимфатических узлов:
- Общий показатель выживаемости в случаях, когда метастазы ограничены лимфатическими узлами, составляет 66%, но при экстранодальном распространении опухоли выживаемость не превышает 34%
о Количество пораженных лимфатических узлов и их размеры, хотя и влияют на прогноз, отражая «опухолевую нагрузку», не являются независимыми прогностическими факторами
о Двустороннее поражение лимфатических узлов метастазами:
- Раньше полагали, что оно является независимым прогностическим фактором
- При поправке на количество пораженных лимфатических узлов оказалось, что этот признак не влияет на прогноз
- Может повлиять на выбор тактики лечения

• Важное прогностическое значение имеют признаки, характеризующие опухоль:
о Размер опухоли:
- Может быть важным независимым прогностическим фактором при отсутствии метастазов в лимфатических узлах
о Глубина инвазии опухоли:
- Измеряют от границы между эпителием и стромой соседнего, наиболее поверхностно расположенного дермального сосочка до наиболее глубокой точки инвазии
о Прорастание в лимфоваскулярное пространство:
- Выявляется при гистологическом исследовании
- Коррелирует с частотой выявления метастазов в лимфатических узлах

3. Лечение рака вульвы:

• Основные методы лечения:
о Хирургическое лечение:
- Радикальная вульвэктомия:
Иссечение вульвы на глубину до глубокой фасции бедра
Иссечение надкостницы лобковой кости
Иссечение нижней фасции мочеполовой диафрагмы
- Радикальную вульвэктомию почти полностью вытеснила операция локального радикального иссечения опухоли с отступом на 1 см от ее видимых краев
- Пахово-бедренная лимфаденэктомия:
Выполнение отдельных разрезов в паховой области и в области вульвы в связи с меньшей частотой осложнений вытеснило иссечение пораженных тканей en bloc
Частота развития хронической лимфедемы после операции достигает 69%
о Лучевая терапия:
- Первичная лучевая терапия:
Применяется в тех случаях, когда состояние пациентки не позволяет выполнить операцию
- Адъювантная лучевая терапия:
Назначается в случаях, когда опухоль иссекается с отступом от ее края, не превышающим 8 мм, когда имеется лимфоваскулярная инвазия или толщина опухоли превышает 5 мм
При выявлении метастазов в паховых лимфатических узлах показана лучевая терапия на паховую область
- Неоадъювантная лучевая терапия:
К ней можно прибегнуть в случае далеко зашедшего опухолевого процесса, с тем чтобы сделать опухоль операбельной и уменьшить объем операции
о Биопсия сигнального лимфатического узла и лимфатическое картирование:
- Выполняют инъекцию красящего вещества или радиоактивной метки в опухолевую ткань и вокруг нее
- Сигнальным является первый лимфатический узел на пути лимфооттока:
При выявлении метастазов в сигнальном узле пораженными считаются все лимфатические узлы данного коллектора
- Эффективность выявления метастазов в сигнальном узле с помощью красящего вещества в сочетании с радиоактивной меткой составляет 96,2%
- Выполняют пациенткам, у которых на основании клинического обследования и данных лучевых методов исследования судить о поражении регионарных лимфатических узлов невозможно
- Ложноотрицательные результаты: лимфатический узел полностью замещен опухолью или имеется лимфостаз
- Достоверность результатов биопсии сигнального узла снижается у пациенток с мультифокальным ростом опухоли, большими ее размерами и химиолучевой терапией в анамнезе

• Выбор метода лечения в зависимости от стадии заболевания:
о Ранняя стадия:
- Микроинвазивный рак (инвазия <1 мм):
Широкое иссечение (отступ 5-10 мм)
- Латерально расположенная опухоль, размер которой <2 см, глубина инвазии <5 мм, и отсутствие клинических признаков метастазов:
Радикальное локальное иссечение
Биопсия сигнального лимфатического узла ± лимфодиссекция на стороне поражения
- Опухоль размером >2 см, локализующаяся на вульве и промежности:
Модифицированная радикальная вульвэктомия
Биопсия сигнального лимфатического узла ± лимфодиссекция на стороне поражения
Адъювантная локальная лучевая терапия в случаях, когда иссечение выполнено с отступом <8 мм, имеется лимфоваскулярная инвазия, толщина опухоли >5 мм и отсутствуют метастазы в лимфатических узлах
- Если состояние пациентки не позволяет выполнить операцию, проводят лучевую терапию
о Далеко зашедший опухолевый процесс:
- Радикальная вульвэктомия + пахово-бедренная лимфодиссекция:
В зависимости от объема поражения может понадобиться иссечение анатомических образований, вовлеченных в опухолевый процесс, вплоть до экзентерации таза
Лучевая терапия на область вульвы показана при больших размерах опухоли, при недостаточном объеме иссеченных тканей, наличии лимфоваскулярной инвазии или при толщине опухоли >5 мм
Лучевая терапия на паховую область показана при выявлении метастазов в лимфатических узлах (повышает выживаемость)
- Неоадъювантная лучевая терапия или химиолучевая терапия при запущенном опухолевом процессе могут сделать опухоль операбельной или уменьшить объем операции
- Если состояние пациентки не позволяет перенести операцию, показана лучевая терапия ± химиотерапия
о Выживаемость больных в основном зависит от наличия метастазов в лимфатических узлах:
- При односторонней лимфаденопатии 5-летняя выживаемость составляет 70%
- При поражении трех лимфатических узлов или более 5-летняя выживаемость составляет 30%
о Рецидив опухоли:
- Местный рецидив при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах:
Радикальное иссечение: 5-летняя выживаемость - 56%
- Местный рецидив спустя более 2 лет после лечения:
Иссечение опухоли и лучевая терапия: 5-летняя выживаемость >50%

д) Информация, отражаемая в заключении лучевой диагностики рака вульвы:

1. Стадирование по категории Т:
• Размер опухоли
• Глубина инвазии
• Инвазия в соседние анатомические образования:
о Уретра: нижняя или верхняя часть
о Мочевой пузырь
о Влагалище: нижняя или верхняя часть
о Задний проход
о Слизистая оболочка прямой кишки
о Лобковая кость

2. Стадирование по категории N:
• Локализация:
о Поверхностные паховые
о Глубокие бедренные
• Морфология:
о Размер и форма
о Жировая ткань в воротах лимфатического узла, утолщение его коркового вещества
о Васкуляризация лимфатического узла
• Прорастание через капсулу
• Неподвижность или изъязвление
• Одно- или двустороннее поражение

3. Стадирование по категории М:
• Метастазы в тазовых лимфатических узлах
• Отдаленные метастазы

е) Список использованной литературы:
1. National Cancer Institute: www.cancer.gov/ cancertopics/pdq/ treatment/vulvar/HealthProfessional. Modified February 2013. Accessed February 8, 2014
2. Kim KW et al: Update on imaging of vulvar squamous cell carcinoma. AJR Am J Roentgenol. 201(l):W147-57, 2013
3. Viswanathan C et al: Multimodality imaging of vulvar cancer: staging, therapeutic response, and complications. AJR Am J Roentgenol. 200(6): 1387-400, 2013
4. Tabbaa ZM et al: Impact of the new FIGO 2009 staging classification for vulvar cancer on prognosis and stage distribution. Gynecol Oncol. 127(1): 147-52, 2012
5. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York: Springer. 379-86, 2010
6. Kataoka MY et al: The accuracy of magnetic resonance imaging in staging of vulvar cancer: a retrospective multicentre study. Gynecol Oncol. 117(l):82-7, 2010
7. McMahon CJ et al: Lymphatic metastases from pelvic tumors: anatomic classification, characterization, and staging. Radiology. 254(1):31-46, 2010
8. van der Steen S et al: New FIGO staging system of vulvar cancer indeed provides a better reflection of prognosis. Gynecol Oncol. 119(3):520—5, 2010
9. Oonk MH et al: The role of sentinel node biopsy in gynecological cancer: a review. Curr Opin Oncol. 21(5):425-32, 2009
10. Land R et al: Routine computerized tomography scanning, groin ultrasound with or without fine needle aspiration cytology in the surgical management of primary squamous cell carcinoma of the vulva. Int J Gynecol Cancer. 16(1):312—7, 2006
11. Oonk MH et al: Prediction of lymph node metastases in vulvar cancer: a review. Int J Gynecol Cancer. 16(3):963—71, 2006

- Также рекомендуем "Лучевые признаки лейомиосаркомы вульвы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.